急性主动脉病变的胸部 CT 血管造影：要点和陷阱（9）为评估急性主动脉综合征而进行的 CTA 可以偶然发现未预料到的或预期的术前和术后变化。了解一些潜在的陷阱是有用的，因为胸腔中的手术材料可以模拟病变。在手术过程中放置的垫片，通常围绕吻合或插管部位放置，例如体外循环 (CPB)、瓣膜手术和主动脉移植术。 这些垫片可以模仿小的假性动脉瘤，例如 CPB 部位的升主动脉，因此造影前成像可用于区分高密度垫片和增强的假性动脉瘤。CPB 假性动脉瘤可能发生并且通常在升主动脉中，通常靠近用于闭合该部位的夹子或垫片（图 28）。毡圈也可以放置在吻合处。图28 垫片模仿假性动脉瘤和体外循环穿刺部位假性动脉瘤。(a) 对比剂增强的横断面CTA图像显示了一个明显的突出物（箭头），可能被解释为起源于升主动脉的小型假性动脉瘤。(b) 未增强的横断面CT图像显示了这个高密度影，与垫片（箭头）一致。注意胸骨切开术后改变。(c) 横断面CTA图像显示了一个体外循环部位假性动脉瘤（箭头），位于升主动脉上，紧邻用于关闭穿刺部位的夹子。主动脉术后改变有着不同的影像表现，而且可能很复杂。目前，常用的手术是切除病变的主动脉段，并用一段移植物来代替，这种移植物可以延伸到近端主动脉弓，形成一个斜切的半弓修复（图29）。包裹移植物技术现在不太常用，它是指在动脉瘤囊内放置一个移植物，并将囊壁缝合在移植物周围，然后使囊壁和移植物之间的空间发生血栓形成，这个空间被称为移植物周围空间（图30）。对比剂增强的CTA图像上，这种中间移植物通常看不到或者很难看清。图29 主动脉中间移植物。(a, b) 无对比剂的轴向图像 (a) 显示了升主动脉壁的高密度（箭头），这可能与内膜下出血相混淆，而在对比剂增强的轴向CT图像 (b) 上则不明显。(c) 冠状CTA图像显示了移植物与主动脉吻合处的狭窄，形成了“腰部”（箭头）。图30 包裹移植物。(a) 无对比剂的轴向CT图像显示了一个线状的高密度区域（箭头），类似于夹层。(b) 轴向CTA图像显示，这个线状的高密度区域是由前方放置的移植物腔和后方位于的移植物周围空间（箭头）之间的界面，这个空间有对比剂增强，表明有渗漏，又有轻度的软组织密度，表明有部分血栓形成。(c) 冠状图像显示了夹子和腰部（箭头），表明移植物的位置，紧邻移植物周围空间的血栓部分。未增强的影像可能有助于显示移植物。然而，有时即使在未增强的影像上，移植物也可能不容易看清。升主动脉增强后对于局部狭窄（“腰部”）和吻合处的垫片观察是有帮助的。在包裹移植物技术中，如果放射科医生不知道之前的移植物，内部移植物可能会模仿并被误解为CTA上的夹层。当造影剂从腔内渗漏到移植物周围空间时，移植物周围空间的流动也被称为术后假性动脉瘤。主动脉修复的技术取决于病变所涉及的部位。当主动脉根部受累时，通常使用一个包含主动脉瓣的复合移植物来替换主动脉瓣、主动脉根部和升主动脉，并将冠状动脉重新植入移植物中。这种手术通常被称为Bentall手术，可以采用中间或包裹的技术进行。随着时间的推移，这种手术也有了一些改进。当Valsalva窦没有受累时，通常会放置一个中间移植物，主动脉瓣也可能被替换。主动脉弓修复与升主动脉和/或降主动脉相结合，需要进行复杂的开放手术。一些远端主动脉弓动脉瘤可以通过血管内方式处理。当升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉都有病变并需要处理时，可以采用一种复杂的手术，称为象鼻手术。这需要分两个阶段进行。第一阶段包括升主动脉和主动脉弓的开放手术移植，其中在近端胸降主动脉留下一个悬垂的移植物。这些瓣片可能会模仿夹层瓣片，尽管它们是自由悬垂的，但主动脉弓移植的迹象是一个线索。第一阶段还包括主动脉分支的去支架化，即将主动脉弓分支血管移位并移植到弓部。弓部血管通常与一个三叉移植物吻合，该移植物有一个共同的干，随后重新植入到原生或移植的升主动脉部分。第二阶段包括利用近端胸降主动脉中移植物的悬垂端来辅助胸降主动脉的血管内或开放手术修复（图31）。图31 A型夹层合并动脉瘤形成的象鼻手术。（a）第一阶段修复后的轴向无对比剂CT图像显示两个移植物瓣片（箭头），可能会模仿夹层。（b）轴向CTA图像显示主动脉去支架化，重新植入的弓部分支血管共同移植物（箭头）起源于升主动脉移植物（箭头）。（c）斜矢状CTA重建图像显示升主动脉中的一个移植物（箭头），其自由端在近端胸降主动脉（箭头）。（d）第二阶段修复后的斜矢状图像显示远端弓部和胸降主动脉中有一个新的血管内支架。此外，复杂的移植物手术需要创造新的方法来灌注大脑。现在可以通过腋动脉进行体外循环，逆行灌注颅内血管。腋动脉通常通过使用一个小的侧支移植物来接入，然后在体外循环结束后缝合，留下一个小的囊状强化区，可能会被误解为假性动脉瘤。主动脉移植物在手术过程中也有侧支用于体外循环，也可以被缝合，呈现为小的突出（图32）。与手术报告的对照是有用的。在囊状部位的尖端发现缝线或夹子是侧支移植物存在的线索。另外，在解读有心脏手术证据的患者的胸部X光片时，要考虑与体外循环相关的腋部夹子，特别是当它们聚集在一起时。图32 缝合的侧支移植物用于体外循环。（a）主动脉弓修复后的患者，冠状位MPR CTA图像显示造影剂突出（箭头），表示缝合的侧支移植物用于体外循环，而不是假性动脉瘤。注意发现上方的夹子。（b）另一位患者在象鼻手术的第一阶段修复后，冠状位MPR CT图像显示远端主动脉移植物上有一小块造影剂突出（白色箭头），反映了缝合的侧支移植物。注意邻近的缝合线（红色箭头）用于关闭。
