医务 | 医务社工服务，怎样实践“全病程管理模式”？

7月25日，“助力医务，展翅翱翔”西南地区医务社工培训发展项目的医务社工线上公开课第四期上线，本项目由成都翱翔社工开展，本期邀请湖南中南大学湘雅医院医务社工中心的资深医务社工肖昞乾老师，带来“医务社工在全病程管理模式中的实践与探索”主题分享。乐仁乐助经翱翔社工授权分享，推荐关注翱翔社工（Axsg_2013）。

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我是一名医疗机构内聘的医务社工。本文会分三个方面进行分享，分别是从中南大学湘雅医院及其医务社工介绍、医务社工融合全病程管理模式实践、“肾肾不息帮扶站”案例分享。

01

中南大学湘雅医院简介

中南大学湘雅医院由美国耶鲁大学雅礼协会在 1906 年创建，初名雅礼医院，1911 年建立雅礼护病学院（现湘雅护理学院），1914 年与湖南省政府合作，更名为湘雅医院，建立湘雅医学专门学校（现湘雅医学院）。

湘雅医院是由国家卫生健康委员会直管，国家教育部直属全国重点大学中南大学附属的大型综合性三级甲等医院。集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一身。

早在 1922 年，颜福庆博士的夫人曹秀英女士就组建了社会服务部。1923 年 10 月医院版的湘雅杂志上介绍：“医院之设社会服务部，为世界的新发明，贫困者予以免费，残废者教以手工，无家可归者代为谋生，入院时慰之以温言，住院时代访其家属，出院时探问其痊状，此社会服务部之所由设。”

2010 年 10 月，成立“病友服务中心”，2014 年 10 月，成立“医务社会工作部”，2018 年 12 月，合并为“病友服务中心（医务社工中心）”，统筹管理医院志愿服务工作、社会捐赠、医务社工服务项目等。

我们理念：全人关怀，助人自助。我们目标：更专业的内涵，更贴心的服务，更广泛的合作。我们期冀：关注病友真实诉求，提供专业服务，传递全人全程照护。

02

医务社工融合全病程管理的实践

“全病程管理”（ Health CareCase Management，HCCM）是以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）的全程协作管理方式，从院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程健康管理等环节，为患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。

我们病友服务中心下设了一个院前准备中心，病友在门诊开具住院证，由院前准备中心通知病友准备入院，评估他的病情。

进入以后，个案管理师和社工就开始进行协同查房，做全面评估，为患者进行出院准备。患者在出院准备时，我们会把病人分为 5 个类型。

比如居家自护，从字面上理解就是这个患者出院回家后能自己照顾自己，不太需要我们的医疗介入。

再如远程健康管理，这时我们医院的院后管理就可以对他进行持续性的健康照顾。我们现在有已经开发好的APP和微信公众号，我们有专科的医护团队上线，对他提供专科订制化的一个服务。

还有居家随访，我们有 100 多家的医疗机构，有些机构能为慢性病病友提供上门随访，如果有这样的需求，我们的个案管理师和社工会联系这部分的机构，对患者进行上门的居家随访。我们的社工主要是参与社会功能的评估和再社会化。

同时有很多病友有转诊需求，我们可能就会让个案管理师进行双向转诊，把他有效得转到我们协议的下级机构去。

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我们讲的是身、心、社、灵的全人关怀，我们的全病程管理讲的是院前、院中、院后就是一个全病程。所以融合起来，中南大学湘雅医院是一个全人全程的管理。

院前准备：志愿者督导管理

在院前准备环节，我们开展了许多院前志愿服务的岗位，门/急诊引导、诊间协助、自助机协助等，诊间我们还开展了名医相伴的志愿服务，还有特殊人群的就医指导。

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院中服务：共模式、享资源

在院中服务环节，我们将社工服务和志愿服务融合，医务社工参与病区查房，医务社工会运用社工的专业手法开展服务。在志愿服务岗位我们是开发了相应的岗位，比如说针对内科病、肾病、老年病和心血管科，我们会开展一些临时陪伴的志愿服务项目。

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院后延伸：双师联动

在院后延伸环节，我们在全病程管理方面是社工师和个案管理师一起协同查房，同时把优势医疗资源与社会公益力量结合。

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在医务社工融合全病程管理的实践基础上，我们成为湖南省首家医务社会工作中心，湖南省医院首个“志愿者之家”，我国首批医务社会工作实践基地，开设了《医务社会工作导论》《医务社会工作实务》《医院志愿者培训课程系列》三门课程，研发了一套本土化医务社工服务模式。

03

“肾肾不息帮扶站”案例分享

项目缘起：

现在国家层面多次提到我们要做医联体的建设，包括各专科也非常重视各专科的医联体建设。在患者方面，医联体的建设、双向转诊拉通，都能够降低患者的治疗费用，便捷就医的途径。但是到目前为止，很多地方的医联体发展是有一些困难的。

再介绍一下我们慢性肾脏病的现状，我国现在大约有 1.2 亿的慢性肾病患者，截止到 2012 年底，全国的维持血液透析患者和腹膜透析患者分别达到了 24 万和 37 万，透析人数每年还以 30% 左右的数据在增长，主要是集中在山东、辽宁、江苏、四川、湖南、湖北、广东等地区，实际上湖南也是尿毒症高发的地区。 

另一方面，从 2011 年起，肾病透析的患者人均费用到了 6 万，但是根据我们 2017 年的统计，湖南省居民年平均可支配收入是 2.1 万。昂贵的治疗费用，对于任何一个肾友的家庭来说都是沉重的负担。

有很多的尿毒症家庭，为治疗疾病，可能需要变卖家产，或者是找亲戚朋友寻求经济帮助，最终导致家庭困境。由于尿毒症患者对疾病发展认识不全，导致患者及其家庭在较长的期间无法接受患病的事实，这样就出现了明显的焦虑和抑郁的情绪。

项目简介：

在 2018 年 5 月，由湖南省湘雅医学与健康基金会（以下简称“基金会”）牵头申报的“'肾肾不息帮扶站’贫困尿毒症患者医疗救助服务示范项目”（以下简称“项目”）获 2018 年中央财政支持社会组织参与社会服务项目立项通过，立项资金 50 万元，基金会配套资金 15 万元。

救助对象：

湖南省重点贫困地区及其医疗机构贫困重症终末期肾病（尿毒症）患者及其家庭；湖南省重点贫困地区及其医疗机构贫困慢性肾脏病患者及其家庭。

实施内容：

1. 经济救助：直接给予符合贫困条件的患者经济救助；直接给予符合条件的患者物资救助（药品、辅助用具）。

2. 医疗帮扶：在贫困重症尿毒症患者比较集中的地区开展有针对性的健康教育、义诊等社区医疗服务活动；利用互联网，组织医疗专家开展远程会诊等医疗服务活动；组织医疗专家团队下到贫困地区医疗机构，为基础医务工作人员提供医疗指导、教学查房、知识更新、研究指导等综合培训服务。

3. 社工服务：以精准方式评估贫困重症尿毒症患者及其家属的经济、社会等综合性需求；为符合条件的贫困患者提供个案服务，包括福利咨询、医患沟通、出院准备、志愿服务等；为符合条件的贫困患者及家属提供小组服务，用互动的方式增强他们对疾病的正确认识、增进战胜疾病的信息，维持良好的健康与生活质量。

4. 心理疏导：协助符合条件的贫困患者及家属正确面对因疾病产生的如焦虑、愤怒等不良情绪；协助符合条件的贫困患者及家属保持内心平衡，减轻心理痛苦。

在医疗帮扶方面，在医务社工的组织下，我们依托湖南省的一个肾病联盟，组织了湘雅医院牵头的医疗专家团队下到平江县、靖州县、通道县、益阳市、嘉禾县、蓝山县、湘阴县、绥宁县，开展义诊、专讲，还包括了 10 余次教学查房、知识更新、研究指导等综合培训服务活动。

医务社工积极联络与对接，利用互联网，以湘雅医院肾内科专家为主，共开展远程会诊 105 次，我们每周会组织我们肾内科的专家对接贫困地区县市级的医院，他们定期把他们需要会诊的病例呈报上来，我们通过网络，就是远程会诊的形式，进行线上交流，对他们进行一个定期的护理帮扶。

在社工服务方面，我们会以精准评估的方式评估我们的尿毒症患者，及其家属的经济、社会等一些综合性需求；在病房的话，我们的医护人员遇到以下的情况（下图），就会把他们的患者转介给我们的医务社工。

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医务社工以精准方式评估贫困重症尿毒症患者及其家属的经济、社会等综合性需求，为 60 例符合条件的重症尿毒症患者提供个案服务，内容包括福利咨询、医患沟通、出院准备、志愿服务、情绪支持等综合服务，受益对象可以说不仅仅是 60 个尿毒症患者，而是 60 个家庭。

医务社工为符合条件的具有相同问题与困扰的贫困患者及家属提供 18 次小组服务活动，内容包括社会支持网络构建、情绪管理、健康宣教、娱乐活动等内容，我们医务社工希望用互动的方式增强他们对疾病的正确认识、增进战胜疾病的信息，维持良好的健康与生活质量；受益人数达 130 人。

医务社工还为尿毒症患者提供直接经济救助，受益患者共计 190 人，其中普通经济救助（1000 元）188 人，大额经济救助（10000 元）2 人，受益人遍布湖南省各地及来我省就医的邻省患者。其 中1000 元经济救助包含物资救助即药品救助 93 人，其中血液透析患者 83 人，腹膜透析患者 10 人。

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