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小谈伤寒第172条
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2023.07.05 辽宁

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《伤寒论》第172条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
   黄芩汤
  黄芩 三两 芍药 二两 甘草 (炙) 二两 大枣 (擘) 十二枚 
  上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
   黄芩加半夏生姜汤
 黄芩 三两 芍药 二两 甘草 (炙) 二两 大枣 (擘) 十二枚 半夏 (洗) 半升 生姜 (切) 一两半 
  上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
   要理解好这个条文,首先我们要明白什么是“合病”,“合病”就是两个或者多个“经”的症状一起出现,伤寒论里有很多关于“合病”的条文,比如有太阳与阳明合病的“葛根汤证”(第31条),三阳合病的“白虎汤证”(第219条),也有太阳和少阴合病的“温病”(第6条)等,不再赘述。


  这条讲的是太阳和少阳合病,太阳主表(荣卫),少阳则是介于太阳和阳明之间的“半表半里”系统,二者合病说明表邪已经穿透“太阳”这个层次,刚刚进入少阳的“半表半里”的地界,也可以说邪气这个时候不仅仅打破了“太阳主表”的正常生理规律,而且“激活”了少阳“半表半里”这个系统。
  我们知道一但邪气入了少阳,单纯使用表解的方式已经不能驱邪,用下法则更不符合规矩,因为无论是太阳还是少阳在表邪未罢的前提下都是忌用下法的(可参第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。第264条:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊)。


  再说此时的患者这为什么会出现了“下利”呢,这个“下利”是怎么出现的呢,想要明白这个原因我们得先了解伤寒里太阳、少阳的解剖结构。
  首先,太阳主表摄膀胱,它是人体的最外层,而少阳主半表半里,它所统领的则是三焦——腠理——膀胱等脏腑所构成的“膜系统”,所谓的“膜系统”就是人体内部具有通行津液、运行“水火”、沟通“内外”等作用的一种介质,我们要知道人体的“膜”无处不在,而“膜系统”在内则多以“三焦”的形式出现,“三焦”在内包裹着各个脏腑,“膜系统”从里向外延伸则形成具有保护功能的“腠理”,而太阳所摄的“膀胱”则是联系“三焦”与“腠理”之间的一个关键部位,起到一个调解平衡的作用,津液在“元气”的推动在这个回环里不断流通,这就是“膜系统”(少阳)的一个正常生理状态。
  而处于太阳病阶段,表证未罢,正邪在表的位置上争斗,这个时候采用表解的方法就可以达到驱除邪气的作用,而如果因为“血弱气尽,腠理开”(邪胜正虚),则邪气进一步攻击人体则到了少阳阶段,造成的后果就是“三焦”的“膜系统”上的津液的运行不畅,说的直白一点这就是“郁”(水),(水)郁久了就变成“痰饮”,而推动水运行的“气”郁久了就化热,二者相并就是“痰热”,痰热阻塞正常“膜系统”的通路就会出现“郁热”,这就是少阳证出现“口苦,咽干,目眩”(参第263条)的原因,而我们用柴胡剂的目的就是清解少阳这部分的“郁热”。


 那么太阳和少阳合病时表邪未罢,而邪气深入,膀胱中的津液就会反应性的把所藏的津液向外输送,而少阳(膜系统)中的津液又发生了堵塞形成了“郁热”,这个时候郁堵的津液会越来越多,久而久之只能从体内排出去就产生了类似热性的“下利”。
 我们再看“黄芩汤”的组成,仔细研究你会发现它与“桂枝汤”有些某种关联,首先它是桂枝汤的基础上去了具有温热性的生姜,因为这个时候里面已经有了某种“痰热”,用“生姜”无异于火上浇油,而这个时候把同样具有温热作用而且颇俱补力的“桂枝”去掉的意思则是此时病邪入里,你固表的意义已经不大,而是此时的主要矛盾在里的津液郁堵化热不能正常通过“膜系统”来送到体表以达驱邪的作用,所以我们要解决这个“郁热”,用“黄芩”除郁堵的引发的“热”,只有“热”除了“元气”才能不至于壅滞,进而正常的推动津液就运行,而《本经》说白芍则具有类似“利小便,破坚积”的作用,这里用白芍则是为了使津液恢复畅通的意味,甘草、大枣增加了津液来源,因为这个时候在表的津液是不足的,而且发生下利后再度损失津液,所以这个时候要格外补充,这个时候少阳系统的“郁热”得到解除则“膜系统”就能很好的为太阳疏送津液,进而达到驱除表邪的作用!而如果这个时候没有出现“下利”而出现“呕”的时候说明里面的“痰饮”比较重,加用半夏、生姜主要是化痰饮进而止呕(可参金匮痰饮、水气、呕吐等篇条文)。


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