《未必》里的第一则医案来自何绍奇先生，于是我买来了他那本著名的《读书析疑与临证得失》的纸质版。这本书我一直有Kindle版，但之前没有好好读过。
书中有两篇介绍明代的孙文垣，说文垣惯从“痰瘀互结”来治肝时，我想起在评按何先生那则医案时，我当时推理的角度即是“痰瘀”，且从消痰化瘀的角度去理解了叶天士的“辛润通络法”以及王旭高“治肝三十法”中的第二法“兼通血络法”。
同时，读着何先生对孙文垣的介绍，在某个时间点，我所认识的几位古人们，突然都被串联起来了。于是便成了我这篇文章的缘起，之一。
我从两条发展线，来探寻“痰瘀互结”和“通络”治肝。第一条是人们可能会忽略的，所以先行介绍。、
路线一
①朱丹溪（1281~1358年）
人们在把丹溪归为“养阴派”的同时，容易忘了他诸多其它的贡献。丹溪在气机和痰邪方面的理论及实践，是不容忽视的。
在《格致余论》“臌胀篇”中，他说“清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂生胀满。经曰鼓胀是也。”即，气滞血瘀，湿热相生，是鼓胀的病因病机。
在其后的“倒仓论”中，丹溪说“糟粕之余，停痰瘀血，互相纠缠，日积月深，郁结成聚，甚者如核桃之穣”，便正式将痰和瘀并论，说痰瘀互结成聚，会逐渐导致各种疾病，“发为瘫痪，为劳瘵，为蛊胀，为癞疾，为无名奇病”。其中又提到了鼓胀。
他说古人各种法门，“攻补兼施，寒热并用，期中病情，非不工巧”，但都比不上“倒仓法”行之便捷。一身之痰瘀会随着或吐或利而排出体外，“其浮陈朽，皆推逐荡漾，顺流而下，不可停留”，“凡属滞碍，一洗而定”，且牛肉秉性温和而不损正。后世明代的韩飞霞有“霞天膏”即继承了这一治法。
虽有“倒仓法”，但在丹溪的临床中，仍未着意于痰瘀同治，一般仍专用化痰法。但他的化痰方面，值得我们汲取学习。
有人说他和王孟英的区别在于，丹溪化脾胃痰湿，而孟英化肺膈痰湿。这就把丹溪另一项化痰工程给遗漏了，即，经络之痰。
丹溪惯用竹沥配姜汁，针对的就是经络之痰。当然，我们要在这一方面继续深挖，经络痰湿的药，不至于此，还包括所有的，风药、风湿药、风痰药、几乎所有虫类药、入经络的活血药（茜草益母草芍药等等）。
最后总结下朱丹溪在“痰瘀互结”治法上的借鉴参考，一是化痰，包括经络之痰和脾胃之痰；二注意气机之通畅，因为丹溪认为“气郁成痰”，即痰是气郁的产物，君不见著名的“越鞠丸”里就没有痰药，因为气郁治气为先。
如果能从深度和广度上掌握，一化痰二畅气，那么再看王旭高的三十法，其实完全可以合并浓缩，不必那么细分。
②孙文垣（1522~1619年）
这里先略，后文详说。
③王孟英（1808~1868年？）
孟英主要是以温病学家的身份被人们所熟知，但他在内伤杂病中，吸收取法于朱丹溪较多。
我在《渴喜热饮》中提到过，王孟英的中医价值观为“百病皆由愆滞”，认为气机愆滞是一切疾病的根源。这与朱丹溪的“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，不正是如出一辙么。
王孟英的治疗也不离“运枢机、通经络”，只是相对侧重于肺经之痰，尤其是顽痰胶痰。他的医案中，与痰热相关的占比是最大的。而他对气郁的治疗，也往往从肺痰入手。
如有则医案，病人症状颇多，孟英认为其因“情志郁结，怒木直升，痰亦随之，堵塞华盖，故治节不行，脉道不利也”，因而他以“宣肺行气”药治之，如紫菀、白前、兜铃、射干、菖蒲、枇杷叶、丝瓜络、白豆蔻等，“一剂知，四剂愈”。
肝气郁逆确为初起病因，但因气逆而痰阻于肺络，不着手解决肺痰问题，气机亦不得舒展。肝病而治肺而宣肺化痰，这又可以囊括王旭高三十法中的一部分。
自此，朱丹溪和王孟英的化痰法，便至少覆盖了经络、脾胃和肺。而气机之畅运，则涵盖了全身，无论丹溪还是孟英，都从未局限在“肝气”上。
第二条路线是更多人熟知的，我把王旭高也列在这里。
路线二
①叶天士（1666~1745年）
叶天士的辛润通络法，取法于张仲景的“旋覆花汤”。张文选先生在《叶天士用经方》中，将此汤对应的病证总结为：肝着或胸痹，胸部痞闷疼痛者或妇人漏下。
但叶天士临床用法会再加归须桃仁柏子仁等，共同化瘀通络。这类医案非常多，可搜寻《临证医案指南》等，也可阅读张先生著作中的相关文章。
我虽在《未必》一文中，认为此法同时消痰，因有旋覆花和润药。但从叶天士的医论和医案来看，他主要还是从“瘀”着眼，认为“久痛必入络”，“痛久必留瘀聚”等，一般不会主动兼用化痰药，用的话，也多为瓜蒌皮，总之化痰药出现得较少。
②王旭高（1798~1862年）
在他的第二法“疏肝通络法”中，王旭高举例旋覆花、新绛、归须、桃仁、泽兰等，很明显是沿用了叶天士的辛润通络法。另外，据说王旭高治肝几乎不用柴胡，也是受叶天士影响，这就不得而知了。
他的“治肝三十法”覆盖了治肝的诸多法门，但我们不能分割单独来用，临床上仍需对症选择若干法结合运用。具体可搜关键词，或找来他的《西溪书屋夜话录》一书来读。
我还未读过他的作品，只是搜索了下，并未找到有明确“痰瘀”同治的理念，这点也是延续了叶天士。
③柳宝诒（1842~1901年）
《柳选四家医案》中的第三位就是王旭高，因而柳宝诒的治肝法，必定有王旭高的影响。但我惊喜地发现，柳宝诒开始明确提“痰瘀”了。
如医案一
“木郁伤胃，胃气不得通降，痰瘀交阻，为噎为膈，气短便坚，咽喉鲠痛。膈症已成，调复不易。白芍、川连（吴萸炒）、干姜、半夏、淡芩、瓦楞子壳、桃杏仁、丹参、归尾、郁金、紫菀、旋覆花、代赭石、竹二青。”
如医案二
“此必痰瘀阻窒，郁久化热，有内痈之虑。燥则助热，凉则助湿，颇难着手。姑与疏浊和胃，先通其壅。旋覆花（新绛同包）、半夏、橘白、归须（去油，乳香研末拌炒）、茯苓、苡仁、桃仁、杏仁、紫丹参、丹皮、郁金、忍冬藤、竹茹。”
以上用药，源流自叶天士（张仲景）的旋覆花汤为底仍然很明显，但化痰药的占比明显多了许多，开始有意识地同治瘀与痰了。
好了，这一条线，基本是到了十九世纪末，才在“辛润通络法”的基础上，发展出了“痰瘀互结”而同治法。
那么第一条线路呢，这就要补上该路线上的第二位大人物孙文垣了。
他在杂病上的治疗，师法朱丹溪较多，尤其是后者的“气血痰郁”论，并且在其基础上更进一步，将“痰瘀”同治，明确而有意识地实践于临床。“痰瘀互结者，不可专治其痰，须兼活血行血”，“积血证，如有痰及气逆不降者，纯用化瘀不效，加滑石桃仁枳壳始效”。治痰化瘀，兼顾并行。
★★★何先生在书中列出了孙文垣常用的治肝方：青陈皮、枳壳，全瓜蒌、杏仁、半夏曲、贝母、桑白皮，丹皮、滑石、桃仁、归尾、丹参、红花、五灵脂，配以山栀开泄郁热，白芍、甘草柔肝缓中，有下证者加大黄、玄明粉或控涎丹。
我读到这里时，连连惊叹！
惊叹之一，化痰化瘀之兼顾；
惊叹之二，肺与胃之痰兼顾；
惊叹之三，经络与脏腑之活血兼顾；
惊叹之四，疏肝理气亦兼顾；
惊叹之五，开泻郁热亦兼顾；
惊叹之六，柔肝法亦兼顾；
惊叹之七，通下瘀热亦兼顾。
正如何先生对孙文垣治肝所总结的，“肝郁气滞，以疏肝理气为常法。但气郁日久，必致积瘀停痰，痰瘀互结，寻常疏理之剂不能解决问题”。因而疏肝理气的同时，着重化解有形病理产物之阻滞。
只是更多人可能只能想到“瘀血”，但孙文垣认为必定同时有“痰”，因为正如朱丹溪所说，痰是气的层面的郁滞产物，而瘀是血的层面的郁滞产物。当气血郁滞时，痰和瘀，必定同时产生，病越久越是如此。
说到这里，我不免地忆起《范文甫老先生》亦强调痰瘀同治。他是从“津血相互为用”的角度出发，认为“痰液停滞，可影响血液的运行；血液瘀阻，亦可导致痰结难化。”王清任的癫狂梦醒汤（桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草），在范老看来，即为痰瘀同治的一个代表方。
写到这里，千万别误会这是一篇学术文章，这不是我的兴趣所在。探寻本质，并能有用好用，才是本文的初心。
别说痰瘀同治，即便是通络法，也是寻常容易忽略的一个法门。局限于疏肝理气法，是比较普遍的，这也是《未必》中何先生那则医案的诞生背景。
我们想到五脏六腑时，往往是凭空的。什么意思呢？实际上，我们的脏腑是在“一片血泊”之中的。
脏腑内外，脏腑之间，无数血脉相连，很多时候，是这些血脉以及整个血液循环出现了问题，进而导致所连接的脏腑功能异常，进而器质性病变。即便一开始是无形的气机问题，久了也会影响到血脉，即古人说的“久病入络”。
连接脏腑的血脉，如果因痰瘀阻滞而运行不畅，那么脏腑必定无法得到正常的气血供养，而不能发挥它的功能，因其不能正常运作，又无法有效运化生成气血，如此恶性循环。
治疗中要能想到血络，是文中这些古人给予我们的第一个重要启示；
治瘀时，能想到是否痰瘀同治，何况化痰药亦能通络化血凝，是第二个重要启示；
第三个重要启示，是从孙文垣常用方的加减中悟到的，即通腑法。
肝胆没有出口，但肝胆分泌物的出口在消化道，另外，血液循环产生的诸多“废物”，其主要的排出通道之一为大便。因而利用好大便（女性还有月经）这一通道，并不是说定要用上泻下法，而是要留心关注病人的通便情况，因为这是一道重要的祛邪大门。
这个主题，眼下暂时应该不会继续拼图，这不是我目前的功课，但将来会继续。
此文的缘起之二，是本号的一位网友，在此感谢他关于王旭高以及他自己临床用通络法的分享。希望本篇对他会有一点点的用，毕竟，懂得感恩，投桃报李，是本人处世的一贯原则，哈哈。
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