出来混，迟早是要还的

这是在重新细读王孟英医案，以及回顾我之前接触或处理的诸多case时，脑海里蹦出来的一句总结。

当初，没能解的表，没能散的热，没能宣的肺，没能化的痰，没能祛的湿，没能泻的腑，没能化的瘀…并不会无故消失，之后仍须面对和处理，而且随着时间的推移，处理的难度复杂度时间跨度以及排邪反应等，都将呈以数倍乃至几何级的增长。

孟英的相关医案，今后我会慢慢总结，这里主要例举几个身边的case，分短期中期长期三例。

一、短期（小Mi）

我在《辨证论治是迷信》一文中有提到，她在那段咳嗽的日子里，狂搜相关的中外医学资料，可见这咳嗽有多磨人。

她在咳嗽中期之前的那几天，我刚好在外地办事儿，顾不上细细跟进。听说她外感遗留咳嗽，我便建议她严格忌口。过去二十年来，她每天跑步锻炼，体质一向非常好。因而我认为，只要做到暂时不碰不恰当的饮食即可，运动本身就是很好的宣肺药了。

但我只嘱咐了荤食和甜食，小Mi常年喝冰水，运动后喝得更多，这是我一开始疏忽的。此外，她听取家人朋友的建议，服用了几日一种清热解毒的中成药。期间咳嗽不但没好，反而更严重了。

接着服用了当地超市买的药食同源的传统咳嗽药，主要配方不错，但忽略了最关键的“剂型”为syrup，即糖浆。她说喝完觉得喉咙粘腻有痰。之后又转为服用美国的一种止咳化痰药，她后来搜索相关论文发现，其止咳和化痰成分，相矛盾，事实上也确实既没有止咳也没能化痰。

如此过去差不多两周，这时我终于腾出手来，把她这来回细想了下。整个过程，可以说“屡经误治”，冰水、寒凉中成药，可视为凉遏气机，致邪结邪滞。甜腻之剂，又加重了生痰和滞气。西药可能无功无过，但必定会因延误时间而致迁延胶结。

此时她主要症状为，每日间歇性地暴咳一阵，直到咳出黏痰来，才停歇，影响到生活。我给予的方案，仍是严格忌口，这次包括冰饮，以及一味枇杷叶煮水，一开始放少量生姜片，接着去姜，一整天喝这个水。在这个期间她仍咳嗽咯痰，再咳嗽再咯痰，大约有一周多时间之后，再慢慢平息。

她几次问过我，为什么会有这么多痰？像是咳也咳不完似的。但每次咳出痰就会消停舒服。

其实古人的医案里，不止王孟英的，都有诸如“吐痰数升”的治疗记录，往往是经过针对性治疗后的排邪，且是整个恢复过程中重要的转折点。如果你质疑“数升”是夸张说法，那么范文甫书中记录过他常用的吐痰法，说病人往往吐出“五六大碗痰涎”。

如此相较的话，小Mi的咳痰量就显得很渺小了。至于为什么，在感冒阶段，没能妥善处理，没能解表宣肺化痰，咳嗽出现后，又经过诸多失当的处理，致肺气受阻，痰液阻滞。后来的咳痰，是在完成曾经未完成的“活儿”，只是，若初起就完成，其用时用力用药皆可轻巧得多。

二、中期（《两个中成药完成的救逆》）

这是两年前的一个case了，具体可参阅当时情况。老人之前已经过两三个月的各种误治，主要都是“凉遏”这个方向的。我接手处理的刻下，已没有咳嗽症状，但嗓子难受有异物感。

在服药后，先重新出现咳嗽，接着陆续咳痰将近一个月。在这期间，人越来越舒服，初起的怕冷和腹泻等症状也都消失。直致最后无痰咳止，停药。

这也是在外感过程中没能得到正确治疗的后患。与短期的小Mi区别在于，表面症状已经转移到其它方面，出现了其它看似无关的症状，反而作为始作俑者的咳嗽却“隐身”了。

虽然咳嗽隐身了，但我仍然用了治咳嗽法，还是那句话，当初没解决的，还是要重新解决，只不过，处理起来，确实更为繁复更为长期，本来三五天可以解决的事，用了将近一个月。

三、长期（《不治低血压而治低血压》）

我的这位朋友L就更夸张了，整个“潜伏期”至少有三年。

在她为了低血压找我的三年前，她得过一次外感，遗留了咳嗽，当时经过好几个月，中西医各种治疗，就是无法止咳（能想象出来用的都是些什么药）。然后时间久了，慢慢不咳了。在找我之前，经过了长期的低血压胸闷喘气等，以致于辞职休养。

我仍然认为，这是当年的咳嗽没治好，所导致的。现在回头再看，当时给她治疗三个月期间的方子，接近于湿温证用方，其中最多侧重于宣肺化痰降气等，简单来说，就是治咳嗽的。

在三个月期间，出现了诸多“排邪”反应，如矢气一度增多、便多便畅、畅汗彻汗、咳嗽、咯痰等等。停药后的若干月后，又先后出现了两次外感症状，再分别用两三剂解决，方向与前期治低血压差不多。在这外感前后，又咳出诸多“白色粘液”。

其恢复过程，是这几个人中最复杂的，排邪反应也是最多样的，耗费时间也是最久的。其内容几乎吻合了本文开头的：“未解的表、未散的热、未宣的肺、未化的痰、未泻的腑”…

中期的老人尚有咽喉不适，而她来找我的刻下，已毫无咳嗽或痰的痕迹；中期的老人服药后很快重新出现了咳嗽咳痰，且在一个月内结束，而她服药一两周后才出现干咳，两个月后才出现明显的咯痰…

现在回过头看，我当时更多的是出于一种说不清道不明的直觉，倘若再重新处理这样的case，应该会做得更好更完备更到位。

L的case，其实普适性很高，我稍展开说下。

她在治疗后期，在我的建议下，去医院做了相关检查。因为她之前把注意力都放在“心脏”上，一直以为心脑血管或者心功能出现了什么问题（没检查出啥），这也是我们常见的局限。

但我建议她，把关注点转移到“肺”。她说肺CT做过，没啥特别的。我说你要关注的是肺的通气功能，而不是CT能看出来的啥东西。

她后来查出来，肺功能项目中，残总比较高，小气道有阻塞，结合之前心超显示肺动脉高压（治疗后再查已下降）来看，她的血压问题确实出在肺。

用中医的话来说，肺失宣肃，肺气受阻，气行不畅，血行亦不畅。病因可追溯到她多次外感失治，尤其那一年因失治而遗留的病理产物上。

至于她极易生湿的体质，我们常想到的是，湿酿痰，但是王孟英医案告诉我们，痰易生湿，为什么？

痰阻气机，尤其是肺气，肺通调水道，又主一身之气，气得周流，则液得周布。当肺气受阻，失于正常宣肃时，便无法有效布津，无法有效化湿，亦无法通过呼吸和排汗来有效祛湿，于是便呈现出了一种长期的湿温证。

“出来混，迟早是要还的”。未解决的，总归要解决。

不知道以上这些故事给予你什么启示，但对于我本人而言，其中的教训主要是：

1、尽量第一时间彻底地妥善地解决问题，不留后患；

2、后续重新处理时，仍要念兹在兹于，层层解开之前未能解决的结，且有次第有侧重；

3、当病人呈现的症状，看似与最初的病因毫无关联时，也能够通过问诊来找到这种链接；

4、诸多心脑血管如三高、低血压、低心率…不妨从“肺”考虑，中医的肺。

这个“迟早要还”的方向，我在今后会持续关注，随时分享呈现。