有读者针对徐老师最近wb上发布的一则脑炎医案（原文链接），问其中是否下法用晚了？我读了下发现，该读者还真是火眼金睛，本号不甚荣幸~
同时我将此案从头到尾梳理了下，看看我们可以从中学到些什么。
上来先给这孩子断个证：这本是个劳倦伤食的发热证。
3/14-22日
从记录的第一天，孩子就已经出现了食欲较差以及明显的疲惫感。虽初起同时伴有感冒症状，但很轻微，以内伤为主。
错用了抗生素等药，没解决真正的问题，反而因药更伤正气，导致气机被凉遏困抑。
内有饮食积滞阻气，兼稍受外感，再加上误药之遏。三重夹击，致气机内困而不达。气郁化热，热扰神志。
呕恶与上半身左侧的异常，都是气机有失正常流行与通降的表现。
上有恶心却未能大吐，下则无腹泻，更没有记录汗出。同时这期间，体温始终没有明显的异常，更是坐实了此证的严重性：闭郁得非常严实。
人体核心区域的体温，应该早就远远超过正常数值了，只是工具测量不到。
★第一个终结点：
假如医者这时候介入，应该怎么处理呢？
我会先用伤寒表证法。不是说没什么明显的外感么？何谈伤寒表证？
气机严重内困，可以断定这期间孩子始终没有像样的出过一身汗。随着气机越来越内闭，这时需要使用强有力的辛开药以令一身之气从表打开。
也就是说，一开始有没有伤寒，或者当下还有没有伤寒表证，都不重要。
因为无论有没有，都要从体表这道门走出去！所以此法用在这里，确切来说，是“走表”法，而非“解表”法。
争取一剂得汗，随后转用化痰消食通腑法，向下从谷道打开升降之门。
如此出入升降皆有序归位，故事也就可以终结在这里了。
3/23-4/2日
阴躁开始转为阳躁，躁动明显外露，伴随出现抽动。气机越来越内闭了，郁热越来越严重了。
气不外达，首先被牺牲掉的就是体表的经络。气不流通，则血不流通，得不到气血濡养，四肢出现僵硬抽搐等症状。
这期间的26日，孩子父亲曾和本案医者联系过。但医者轻敌了，气机升降出入如此闭郁的情况下，不是胆南星粉可以解决的。孩子将药全部吐出，也是可以预见的。
★第二个终结点：
这时候该如何处理来化解呢？
病情更重了，上一个终结点能用的两步法，在这里就不太保险了。
如果是我的话，会以通降三焦为主，兼顾气机外达，也就是说，要用湿温证的手法。
其中的通降，必然要同时打开大小二便。
无论病人刻下的二便是否正常，都不重要。因为无论是否正常，都铁定了要从这两道北门走出去！且务必走出去！
食滞积痰郁热，有形无形之邪的主要部分都将随之向下泄出。同时考虑到气机阻滞非常严重，必须兼顾到气机的外达，因为气行方能气化。
随着通降的顺利达成，气机得以解绑。气行则热行，气散则热散，气透则热透。剩下的无形余热会以自然汗出的形式，达表透散。
本案医者错过了这个终结点。
4/3-11日
能测量到异常的体温了，医者触诊感觉到内热更甚。孩子舌红苔白厚腻，神志时清时蒙，间隔性地躁动抽搐。这就已经是很典型的湿温重证了。
查体时发现的瘀斑，未必全都不是郁热发斑。但是这孩子很幸运，医者认为皆是外伤，而排除了血分药的使用，谢天谢地！相关机理在这里不赘述了，可参《从营血透热系列集合篇》）。
在这治疗期间的任何一天里，都可以用上述第二个终结点所用的手法，无非是在药味剂量的强度上进行调整。
但医者所用的三仁汤加羚羊角钩藤生石膏，还是偏于凉遏了，即便有些芳化药。何况，此汤的出路大门也不够宽敞顺畅。
同时使用的安宫牛黄丸，对此证来说也偏寒凉。热毒内陷没错，但不能忘了这是个湿温证。
此丸能降心率，能暂时止搐，但无法令气机外达透热。郁热仍在里面，还会因寒凉药物而进一步闭塞于里。所以，抽搐暂停而后又再次大爆发，也都在逻辑发展线中，并不意外。
第二剂汤药，比第一剂更合此证：黄连10克 黄芩30 酒大黄10 （没有后下）菖蒲15 郁金20 胆南星10 生龙骨30 石决明30 钩藤15（没有后下）。
唯一的遗憾，就是括号里的“没有”二字。这时候正需要将军斩关夺隘，也需要保留钩藤中的透达之力。这两大力量却都因久煎而所剩无几。
尽管如此，服用此药后，孩子内闭之郁热还是开始外达了，以出疹的形式。
★第三个终结点：
这时应该全力转为通降三焦啦~将体内的有形之邪与无法从体表散出的无形之余热，一齐降泄而出。
却仍旧用了安宫牛黄丸…
接下来的昏迷抽动抽搐，也都在情理之中了。
安宫可以起到一时的镇静作用，但如果不解决真正的问题，是没法终结这种恶性循环的。
而后医者终于给出了诊治以来，相对最为贴切的一方：白僵蚕50 蝉蜕30 片姜黄50 酒大黄15 （后下）蚕沙20 升麻25（升降散加味）。
重要的是大黄终于后下了，化痰展气透达的力度也都非常强。
服用此汤的几个小时后，再接续三黄泻心汤加连翘、栀子。后者加大了前者的降泄力度，与前药共同组成辛开苦降。
当晚，孩子终于排出了“恶臭的粪球六七块”，非常干燥，借助开塞露的同时，还得用手挖出。
可见在这之前，孩子的腑气已经闭结很久很重了。没能早早通腑泄热实在是本案最大的失策。
如此一来，孩子意识清醒，黄苔开始消退。并且实现了多日以来第一次，全天无抽搐等异常症状发作。
★第四个终结点：
这时应该趁胜追击，连续多剂化解余邪开泄余热。
却没有紧随其后接续汤药，因而第二天仍旧出现了稍轻的抽动和乱语。
医者似乎没从之前的经验中总结出精准的正确治法，反而仍旧是依赖安宫牛黄丸。这次使用仍旧如此：虽一时获得沉睡，却再次出现了“抽搐大发作”。
好在同时再次使用了升降散和泻心汤。服后没再用开塞露，孩子自行拉出一些粪球结块。
接下来仍出现过一次抽动，服用过一次安宫，也是最后一次。
医者给出的出院前最后一方里，去掉了三黄泻心汤，而仅用升降散加减。在前方升降散的基础上，再加秦艽20忍冬藤30 大青叶5钩藤20（后下）。
自此再也没有出现过明显抽搐了。
到底是什么在起作用，已经很明显啦。
4/12-6月
接下来的几天时间里，孩子仍有轻微的躁动和抖动，汤药以前方加减。连续三日不再抽搐惊厥后，病人于15日出院。
接下来针对孩子上半身的经络痿痹，进行各种外治法。同时严格控制饮食，以避免食复。
四肢经络长达一个月得不到正常的气血供应，如此痿废也是必然的。
16日，无发热，无抽搐，仅剩梦话，余邪已稀。
这期间，之前未能出疹的皮肤区域也都红疹遍出了，气机终于彻底透达出表。
医者这话说得没错，“这疹子（代表郁热）若是都在脑子里，不抽风不惊厥才怪”。
最后皮屑脱尽，换了一层皮。（可参《发热后的蜕皮》）
外治法合并通络汤药，治疗直到6月下旬，孩子上肢才完全康复。
总结：
此案绝非尽善尽美，但是我们要知道，这事儿发生在整整十年前。那时候别说温病了，就连学伤寒的人都没现在这么多。
所以此案医者顶着巨大压力，能做到这个份上，已经是很不容易了，无法苛责，只有赞叹。
同时作为学习者，我们更多要从临证角度去思考，是否还能做得更好？
粗略来说，在上述的四大终结点上，都可以手起刀落，斩草除根，中断故事的后续发展。
而更为确切地说，在3/14-4/12日期间的每一天里，病情都可能实现终结，倘若手法精准的话。
虽然越到后来，因治愈而获得的喝彩必然会越多，但我本人更为追求将一切扼杀在摇篮里，这也是我读任何不顺畅的医案时都会考虑如何改善的出发点。
即便人不知鬼不觉。
如此最好~
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