孙文垣有一则他自己都没料到故事后续发展的医案。
病人躯体肥，性急躁，患有痛风，手抬不起来，脚不能履地.凡是痛的地方，都略微发肿，病人终日痛得呻吟叫唤。病家请文垣想办法治疗。
文垣说这是湿痰凝滞经络作痛，之前一直当成血虚来治，广投地黄芍药当归等，当然不可能有效，还因此越来越痛，病也越拖越久。
接下来治疗必然选取燥湿流动之剂，疏决一番，以令经络通畅。经络气血流通了，则不需服用补剂，饮食五谷即可精华自充。
但这治疗过程中必然会因正邪相争而一时更痛，恐病人无法忍痛坚持下去。
他先处以“二陈汤加乌药叶、苍术、僵蚕、海桐皮、南星，服至五帖”，果然六帖后病人说什么都不愿再继续喝了。
文垣也不勉强，知道病人娇生惯养，于是改用了通降法。“以芫花醋炒过三分，海金沙一分为末，白汤调下”，当天晚上，病人泻下稠痰半盆，当即足痛减轻大半，稍能动止。
夜间病人突然腹中大痛，昏厥过去。只见病人冷汗淋漓地坐在便桶上，面色发青，手冷如冰，呼吸似断。孙文垣诊其脉，发现六脉俱在，只是沉伏，便说这是痛甚而厥，并非命绝。即用生姜汤灌之，病人服下后苏醒过来。
就在这时，病人感到肛门如火烧，随着火光四溅，大响一声，泻下了一个东西。
众人围观上来，这泻下之物竟然是一条血鳅，长六寸，宽半寸余，鳞目俱在。落入盆中，还尚能游动，甚是令人惊悚。
此物得下后，病人第二天醒来，手足便都恢复行动了。文垣以二陈汤加苡仁、红花、五加皮，仅四贴，清除余邪。
文垣对病家坦言道，这“尤物”下得可真好，但他初起并不知情，只是想要下其痰积。没想到有杀虫功效的芫花，把这活物给弄出来了。
病家自此因文垣的坦率而更为敬重他。
不过作为读者，我所看到的是：当问题出在三焦通降上，却用走体表经络的药，是很难取效的。反而，一旦使用了恰当的通降药，便能效如桴鼓，立竿见影，疗程快到不可思议。
在读完这则医案后，我想到了几则类似的同款：
在《神似喻嘉言的孙文垣案》篇的最后，我例举了陆养愚的标准治法。在那则陆氏医案里，前医根据病人“口不能言、目不识人、四肢不举”而投以小续命汤，病人服后用，“反增喘急、身体壮热、手足厥逆”。陆养愚接诊后，按照上中下三焦顺序，先后使用吐法、运中、下法而得全安；
清末王堉的《醉花窗医案》里，也有病人在进餐饮酒后，卒然昏噤，口不能言，四肢不能运动。前医以续命汤治疗数日无效。王堉用的是刘河间的三化汤，病人服用后，大解秽物数次，而恢复正常；
还有谢映庐治某病人肩臂疼痛酸麻，手不能举，曾遍服疏风、补血无效。谢映庐用控涎丹和指迷茯苓丸，得微泻数次而安。尽管谢映庐解释说这是痰涎阻滞经髓，但我看来这仍然是个通降法。
从上述四则医案，我们可以看到，倘如体表四肢经络的异常，源于三焦通降问题，那么，若是不直接解决通降，而用走表药，是不会取效的，甚至还会加重病情。因而病人往往已经是升有余而降不足了。
甚至，如前几天的《得燥屎下》中所呈现的，倘若医家们不解决三焦实积，即便是用清热利湿法，都有可能导致坏证，更何况是走表药。
那么，为什么三焦通降受阻，会导致体表四肢经络的症状呢？
这是因为气受阻于里，而不能有效达于表。
徐文兵处理的那个《病毒性脑炎》小孩，也是因为气机严重受抑于里，人体首先放弃了体表四肢经络的气血供应。
其实这些机理以及相应的处理，早在东汉末年，都已经被记录下来了。
仲景专门用了一篇《痉》，分别从出入和通降角度，给出了不同的方剂。
我在《痉》一文中写道过，痉的总病机是气（津）无法有效通达周布于体表经络。或是出入受阻导致的，或是升降受阻导致的。
出入受阻导致气不达表，对应葛根汤；
升降受阻导致气不达表，对应大陷胸丸。
前者称为刚痉，后者称为柔痉。
到底是出入问题还是升降问题，正是刚柔的分别。刚痉是表气极其闭塞，而柔痉则是里气极其闭塞。因而前者完全无汗，后者有汗但必然是有异常或不畅的。
有些人把刚柔误解为肢体的刚柔度，因而凡是项强都只能想到葛根汤。殊不知，无论什么痉，都不离于痉的定义“身体强几几然”。柔痉对应的大陷胸丸，一样有“项亦强”的症状，而并非什么筋肉柔软。
即便是用方证对应，凡是表气没有那么闭塞的，也应该选择大陷胸丸，而不是葛根汤。但我读过诸多号称使用经方的文章或案例，极少见过用葛根汤以外的。
倘若气机在通降方面的闭塞到了极致，仲景则会用大承气汤，这在《痉》篇中也介绍过。
除了痉证的出入升降两对用药，《伤寒论》里至少还有一对很典型的，针对四肢厥冷的。
仲景说“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”
也就是说，当气血不能达表敷布导致四肢厥冷时，若是由于通降受阻，那么必须使用下法，如大承气汤。而不能见体表冷而使用发汗法，如麻黄汤，否则必会助热伤阴。本号之前有一篇《承气汤开闭》是专门关于这条条文的，可供参阅。
有人说仲景方已包含外感一切法则。我自己是温病学得越多越久，反过来再读《伤寒论》时，愈发发现这句话是对的。因为温病理法方药的雏形，已经都在《伤寒论》里了。
比如栀子豉汤就是温热卫分证（包括湿温上焦证）的底方（结构），比如《柴胡桂枝干姜汤》就是典型湿温证的治疗中因阳气受损而出现的变证，又比如大陷胸丸就是三焦痰结阻滞严重的湿温证（挟X型）。
但仲景给出的，主要是法，其方则多为极致情况，还是比如《痉》证里所用到的大陷胸丸和大承气汤。
我们通过读仲景要能明白的是：里气闭塞也会导致体表四肢经络出现症状，并且能从极致情况往回“倒推”。
我曾在《浊邪形寒》中作过“正推”，而倒推，就是正推的倒放。
在那篇文章里，我们可以看到，当浊邪阻滞三焦通降时，人体会因气机受阻于里无法外达，而表现为形寒。从一般的化痰降气泄热，一直推到最后通利二便，这就是一个从普通到极致的正推。
反推，若是根据方证对应，病人更偏向于仲景的大陷胸丸，也不能径用大陷胸丸。条文只是告诉你，需要考虑到里气的通降，而后根据具体的通降问题，来拟方处方。
不过，当你意识到解决体表四肢经络，有时必须优先处理三焦通降之后，前面还有一个巨大的问题等着你。
《闭郁工具》中依据刘河间所总结出来的第一个工具，可以囊括大多数的郁热情况。但细心的读者可能会发现，在这个郁热二维坐标轴里，有的方主出入，有的方主通降，二者混列在了一起。
没错，因为“辛苦”，是闭郁范畴的主要结构，既包括出入方向，也包括通降方向。
但两者有区别。
比如《内部气机》中，同样是用柴胡，王肯堂的方子主出入方向，而王孟英的方子就主通降方向。如此也便能明白，为什么孟英一生用药大多“平淡”，正是因为一旦气机阻滞的主因是三焦实邪，那么过用寒凉，则必定导致固邪而加重阻滞。最后往往热看上去象是清了，但实邪留了下来，阻塞在肺络等络脉深处。
另外，温病尤其是湿温证若用出入法，往往难以快速取效。原因也就在于湿温证的气机阻碍，主要发生在通降方向上，即便同时用辛开，也是为了更好的降泄。这也是伤寒以外，必须要学温病的原因。因为一般人从仲景原方，比如大陷胸丸的条文，根本推不出来，非极致情况的处理手法。
若是主方向搞错，盲目使用走表药，就会出现本文开篇所例举的，不是无效就是更糟。关于这个话题，我之前也专门写过一篇《误用表散法》。
综上所述，在处理气机闭郁问题时，即便明确了辛开苦降法，还要区分主以出入还是主以通降。
以及，如何正确结合/先后使用。
开篇孙文垣的医案，实际上正是先通降三焦，再善后处理经络余邪。这就让我想起了在《罗天益的诊疗次第上篇》中特意提到过的，罗天益先用承气通下，再180度转向，用风药走络，扫清体表余邪。
我当时就说罗天益的这个处理手法，是本号龙年的第一大惊喜收获。
关于出入法与通降法的正确选择，决定了治疗是否有效，本文是为至此阶段性的总结，也是今后这个课题的开篇。
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