滑伯仁为何用外敷法来治虚寒之表证？

俞震在《古今医案按》里所收录的滑伯仁医案，其中第一则是伤寒误治的救逆。

病人想必素体阳虚，经过汗下后，虽然热势尽退，但背部恶寒，脉细如线。前医外治内服，治疗无效。滑伯仁接手后，以理中汤加干姜、桂枝、附子，大剂令服，以扶其元阳。

同时又令以荜茇、良姜、吴茱萸、桂枝、川椒等大辛大热之药，磨成粉末，用生姜汁调敷满背，并以纸张覆盖其上，减缓药性因挥发而过快失效，等敷药快干时更换。

如此内服外治，历经半个月，病人终于完全恢复，不再恶寒。滑伯仁说这是“治法之变”，意思是，非常之人的非常之证，必用非常之法。

俞震说滑伯仁以热药外敷，属于又开一法。

清代外治法已经没落得不成样子了，所以俞震会认为这敷法属于别开的新法。

正在我由衷赞叹滑伯仁手法高超时，发现微信读书上竟有读者质疑此案的治法，说滑伯仁不调气血而用热药外敷，如下图：

此人与滑伯仁天地之隔却不自知。

对于所有医家的医案阅读，我真诚建议，首先要能完完全全理解医家为什么这么做。然后在充分理解的基础上，再来看是否治法有误，是否能做得更好。

当然，也包括，为什么不能有更好的办法了。

滑伯仁对此案的治法，就属于优秀到头了，没法更好了！

他这个治法其实就带出了外治法的第一大适用区：

一、邪气在表，而正气力有不逮

之前在《溯源噙化丸》篇中，我特意提到了一件医界的往事：

当年朱丹溪拜师葛可久，将其治痨瘵法学来后，用于治疗一位女子。内服药疗效非常好，几乎大功告成。但女子脸上的红晕（虚火上炎之人常有之象）却怎么也退不下去。

这是当时的朱丹溪能力范围以外的了。

于是他请来葛可久帮忙。葛可久隔着病人的薄衣，针刺其两乳上的某处。

针到，晕退。就是这么的迅速神效！

葛可久说这是经络余邪未尽。

徐文兵治《病毒性脑炎》案，不知有没有人去读过原文，以及有没有发现一个非常重要的细节：

病人出院后，徐文兵带她去找了广州的“金针何”何有中先生，本意是为了治疗病人痿废的上肢。但神奇的是，经过扎针处理后，这孩子本来已经浑身都是的红疹，一下子又发出更多，而且还加速了旧皮肤的脱落。

针刺法将体表经络的余邪，彻底激发向外透出。

不用怀疑，这是内服药做不到的。

1855年，王孟英从同道友人吕慎庵处，得到了徐灵胎生前秘而不表的《洄溪医案》，“视若鸿宝”，动用相关人际关系，推动此书刊行问世。

由于清代外治法没落，孟英对于灵胎的有些外治法，一开始并不完全认同。

比如有病人胁下留饮，发则大痛，呕吐黑水与血，哀苦万状。灵胎在其左胁下，发现一个饮囊，说必须消掉，否则病根不除。于是用外治蒸法，前后治疗三个月，胁下之块尽消，病根永除。灵胎说此病极多，而医者往往不知用蒸法。

孟英回帖了一个他自己的类似款医案，说某人胸下痞闷，腹中聚块，卧则有气从中焦一路行到手指，而因此惕然惊醒。孟英说这是饮停，须用通降法。病人不听，转用温补法，导致神呆不语，目眩不饥，便闭不眠，寒热时作。孟英再接手，发现其胸口下漉漉有声，环脐左右，块已累累，溺赤苔黄，脉弦而急，遂用“通气涤饮清络舒肝之剂”。

也是一样的调理三个月，各恙皆瘳。

孟英穿越时空与灵胎对话，意思是不必尽用外治法，内服药也可以解决此证。

另一则灵胎案，孟英就更直言了。

病人患周痹证，遍身疼痛四肢瘫痪，日夕叫号，饮食大减，自问必死。灵胎说这是“历节”，病在筋节，非煎丸所能愈，须用外治。乃遵古法，敷之、拓之、蒸之、薰之，月余而病愈。

灵胎在此案后补充总结道，“大凡营卫脏腑之病，服药可至病所，经络筋节，俱属有形。煎丸之力，如太轻则不能攻邪，太重则恐伤其正，必用气厚力重之药，敷、拓、薰、蒸之法，深入病所，提邪外出。古之所议独重针灸之法，医者不知，先服风药不验，即用温补，使邪气久留，即不死亦为废人，在在皆然，岂不冤哉”。

孟英对灵胎的认识高度认同，说治疗此证，若用“风药耗营液，温补实隧络，皆能助邪益痛”。但同时他认为，内服药也完全可以做到，“若轻淡清通之剂，正宜频服”，而不必也不应“徒恃外治也”。

这是1855年的事，等到1856年，孟英就被“打脸”了。

这一年的仲秋，孟英先是感觉左乳微疼，接着就发展成了乳痈，疼痛难忍。用一般外治法敷药，每次撕下药贴时，都要经历“粘肉伐毛”般的痛苦。

孟英曾经记录过一则治他夫人乳房湿疹的医案，即《孟英笔下的凉遏》篇中的案二。他用的是内服药，化痰祛湿清热通络。

那么为什么孟英自己乳痈时，他不用内服药，而用外治法呢？

这就引出了外治法的第二大适用区：

二、病证为热毒，而体质为虚寒

在《王氏医案三编》的前言中，王孟英的友人提到了孟英的体质，为虚寒，“起居惟谨，而不轻服药”。孟英自己也多次提到过，他连食用稍硬一点的米饭都会导致严重的消化不良。

这既是基因决定的，也是他幼年时曾经历漫长的胃肠疾病而造成的。以后我会专门写一篇孟英的生老病死。

总之就是，他夫人能承受的较为寒凉的内服药，他根本不行。

同时，势已在外，透达不利，亦非内服药之力所能及。

因而他寻求了外治法，可惜，当时的通用药贴质量太差。于是他去寻求老朋友吕慎庵的帮助。

吕慎庵曾从灵胎后人那里，讨要到了两张当年徐灵胎常用的外治方子，每有神效。

孟英用了灵胎留下的这个药贴后，方才知道什么叫做天差地别，什么叫做牛逼。

他说灵胎这药，贴上去一点不疼，而且药干之后，还会自然脱落，根本不需要你去手撕~那个舒爽啊~

前后仅仅十二天，他这个症状严重的乳痈就彻底好了。

孟英自己经历了这么一遭，聪慧如他，大概就能明白了，外治法有着内服药无法企及的诸多好处，比如迅捷与彻底，比如不会寒凉损伤中气。

这也是我特意整理《罗天益的诊疗次第（下篇）》的初衷之一。

该篇中的医案二，以后世眼光来看，上手就可以用降气泄热法。但罗天益没有这么用。

因为他认为病人年事已高，中气不足，大苦大寒虽然能起到作用，但必然伤正。因而初起使用外治法，刺其肿痛处，得出紫黑瘀血，令郁热得泄。随后再转用稍平的汤药，清解湿热余邪。

该篇中的医案四，病人下寒而泄利不止，但更为危急的是他壅塞的咽喉，随时可能因此窒息毙命。罗天益先用刺血法，再用漱口法。令病人含着寒凉药，仅漱口而绝不吞下，既解决咽喉之热，又避免损伤中阳。

我说这漱口法正是针对咽喉部位的敷洗外治法。

既要优先解决毒热，又要避免伤正，这就是外治法的统治区域之一。

外治法第三大适用区，本号之前介绍得最多：

三、内热盛猛，而表仍未透

最早在《桂枝汤》篇中介绍过，麻黄汤证却误用了桂枝汤，导致表气打不开，又助了内热，张仲景选择的是针刺法，刺风池穴风府穴，以透开表气；

李东垣治元好问，痈疽仍未透出，而内热已暴盛，他说元好问误用了《五香汤》。东垣选择用外治的直接灸法，在极短的时间内，将痈疽全部透发出表。然后再转用内服药，以清解内部湿热；

还是徐灵胎案，在《脚气病》篇中，病人气机受到内外夹击，热毒未能完全透发出来，但此时内部已经是热盛到上冲攻心的地步了。于是他选用外治之蒸法与熏法，“以提毒散瘀”。等热势彻底外透后，再转用内服药，以下其有形毒结。

以上这几案是因为医家不会用内服药么？当然不是咯。

当下的正邪之势，决定了医家首选的手法。说是首选，实际上也是别无他法。

除了以上几大外治法使用区外，外治法最大的好处就是“快”，尤其是对于发热病，我之前也专门写过一篇《外治法之快》。

写到这里，对于滑伯仁的治法，内服温阳药，外敷辛热行散药，是否已经能明白他的良苦用心了？

病人素体阳气甚虚，外感后，经过了相对于他体质而言，过度的汗法和下法，刻下已经是所剩无几的残阳。

里阳尽竭，身体只能维持生存所需的最最基本的核心区域运作，哪有余力调动到体表以助卫阳？

所以，滑伯仁用温阳的汤药，以扶助病人的里阳。

寻常手段里，应该在汤药里稍辅以达表药，以助阳气布表卫表，比如麻辛附汤。

然而这位病人微弱的里阳，根本不支持这种做法。

但另一方面，倘若卫阳不布，既无法驱散滞留于体表的余邪，又无法抵御外寒，以避免再次外感受寒。

因此汤药只专注顾里，而用敷法以恢复卫阳。

所以我说滑伯仁的这个手法，没法更好了！

这也是滑伯仁总结的“治法之变者也”背后的深意。医家确实是经过了全面的权衡与考量，最终所采取的风险最小成功率最大的手法。

于是也便能明白，为何本文初起会说，那位肆意评论的人与滑伯仁有着天渊之别。