昨天文章中喻嘉言的案1，可能会有不少读者犯嘀咕，这又热又燥的，且看不出有啥表证，为何要用麻辛附啊？
我还想起之前评说徐文兵的那则《病毒性脑炎案》，前后有两位读者提出类似的一个问题：为什么我所建议的终结点1与终结点2的治法不一样？
这些问题其实牵出了外感发热病，更为本质更为确切地说，是一切郁闭证的处理中，最难的一个问题。
在《黄芪升散》篇中，我借某位读者的问题，进行了阶段性的总结。但只列出了气机在人体边缘的三种闭郁情况，而没有讲剩下的那一个：
即气机闭塞在人体的中心。不靠上下，不靠边儿。
这是死亡率最高的一个情况。
如果气液在这种闭塞的情况下，还能稍有奋争，形成异常疏泄，那么还有可救的空间，否则…
中医里有个词儿，叫做“内闭外脱”。这个“脱”，一般就是异常疏泄所发展而来的。
因而刘河间会说气机极致内闭的，最终会越来越向内闭塞，直至熄灭最后一线正气。自始自终都没有什么异常疏泄，更别说发展成脱证了。
也就是说，这种程度的闭郁，不会内闭外脱，而是直接内闭死亡。弥留之际，可能会出现二便的失禁，但这并不能被称为脱证，这是死亡伴随的一个表现。脱证是可以救的，否则也不叫脱证，而叫死证了。
喻嘉言此案的可救之处在于，虽郁热甚且无汗出，但气阴未绝，仍有少量二便。
他说此证与“两感伤寒无异”，言下之意，这并不是两感伤寒。但眼下没有其他理论工具，从他现有的体系角度来看，只能归为太阳阳明两感。这说明他自己也清楚，病人算不上什么表证。
我曾在《刘渡舟湿温证》一篇中解释过，若用后世温病学角度来看，这其实就是气机内闭，不能达表。
在气机极其内闭的情况下，想办法走出去，是唯一的生路。
或从体表，或从二便，必须先打开这其中的某道门。
喻嘉言选择了体表。
这和余听鸿的《姜桂领邪》篇高度相似。余听鸿在病人经受误治，而遍体干燥、红斑密布时，正是先用的桂枝汤加干姜人参来达表，而得畅汗出。
但区别在于，余听鸿案是明确经过了寒凉困遏的误治，但喻嘉言案并没有明写。
之前我在《卫郁燥热》篇中，曾解释说喻嘉言此案应该是误治伤阳了。但现在回过头再来看，到底是否误于寒凉，到底是否阳气因此受伤，其实都不重要了。
正如我后来常说的那句话：无论有没有。
喻嘉言此案，无论有没有表证，无论是否寒凉误治，无论是否阳气受伤，都不重要。
刻下能出得出去，才最重要。
至于为何不走二便，喻嘉言说这是他“天机勃然自动”、“忽生变化”，意思是他突然来的灵感。
但我相信，喻嘉言在面对眼前可见可触摸到的生命时，必然是经过了相关的综合考量。或是认为仍有津液可支撑走表，或是认为内部有形捆缚不重，或是认为若用下法可能伤正而致气难外达…
这考量虽是以一种不能被明确捕捉到的方式进行的，但它必然是基于深厚的医理基本功，与过往的诊疗经验，更是一种被赋予的与生俱来的天资。
如此共同作用下而瞬间产生的灵感，喻嘉言称之为天机，我则称其为顶尖医家的直觉。
走表确定下来后，为什么喻嘉言不用表里双解，而要使用麻辛附呢？后者在此案的运用，实在是不太常规，更极少见。
这是因为里热虽盛，却属气不达表、气有余于里所致。气机极为内抑的情况下，想要从表走，必须动用强有力的辛开药。另外，若是同时用上寒凉药，怕会扯后腿，导致达表开表的力量被削弱。这样一来，气不能透表，同时郁热会因其中辛散药伤阴而更甚。
既然选择走表，喻嘉言对于津液的支撑是有一定把握的，那么索性就孤注一掷，免得两头牵扯，互为掣肘。
但是否必然能走出去呢？
喻嘉言其实并没有十足把握，他说此法从未经过试验，纯属天机自动而当下忽然产生的。但若有鬼神相助，或可取得成功。
我曾看到有人读古案时感叹道，那些天赋异禀的医家，其临床仿佛也如有神助，总会出现一些医家自己都不曾奢求的神验。
比如喻嘉言用了麻辛附后，病人只服用一剂，便皮肤间彻汗透出，而热势竟然就随之全清了，简直胜过如今一般的感冒治疗。
接着又是只一剂的附子泻心汤，病人胸前便恢复柔活，人事明了，诸证皆退。次日即食粥，竟然连善后药都不需要了。
喻嘉言乐坏了~，“只此二剂，而起一生于九死”，实在是“快哉~！”
还记得之前写《中暑》篇后，有读者发来质疑。
刘河间选择从大便走，王孟英选择从小便走，我说如果是我来处理的话，会先从体表走。
针对这三者，各有质疑。
其实这涉及到了中医乃至一切领域都会面临的一个问题：理论在实践中的借鉴与取舍。
我对这些质疑的回答是，即便大匠也只能与人规矩，而不可能使人巧。意思是具体如何运用在于个人。
本号给出古人利用二便这两大路径，并随后补充写了一篇《承气汤开闭》，就是为了将古人这样选择的背后考量给转达出来。
同时我说若是我来处理，会选择从体表走，是为了供参考，以示完整的出路选项。
后来我在《承气汤开闭》中补充说明了本人为何会选择走体表，是因为那位病人已有从体表而出的外达之势。
在那篇里，我未明说的另一层考量是，我仍会担心，若用降泄法，在气机如此内困的情况下，得来的恐怕会是降抑，而不是通降，一旦气机进一步受困，那么就不会再给你第二次机会了。
但若象喻嘉言案那样，用内服药来达表，我又认为风险极高。热射病的病人恐怕服用了麻辛附后，还没等走出去呢，核心体温即时爆表，人体直接报废。但另一方面辛凉药，对于初起的开闭，则力有不逮。含麝香等的开窍药，倒是可以一试。
但我想要的是周全，因为只有一次机会。
所以我个人会更倾向于，先用我平时就比较信赖的外治法。
好歹打开一道缝，然后或借助内服药持续透表，等到气机的出入得到最基本的保障后，人体若还不能自行恢复，则再去打开二便。
至于，徐文兵的那案，与喻嘉言案与中暑篇相较来说，远称不上极致。
不属于只有一次机会的那种。事实上也是给了医者无数次机会...
在第一个终结点时，病人正气内抑而邪气不亢，不用担心助热会导致什么严重的后果，因而我建议不妨上手麻利发汗，先走体表，随后紧接着转用通降法，三道门先后通通打开；
但到了第二个终结点时，病人邪气亢盛而正气未衰，且内部气机阻滞源头明确，那么完全可以直接用通降法，只是不能过用寒凉，否则实邪难化，气机难畅。
虽然此案以及我们常规遇到的诸多气机闭郁案，都远非极致，但在阅读学习古人“只有一次机会”的那些极致案例中，我们能学到他们是如何进行，周全的考量、利弊的权衡、以及无限接近精准的处理手法。
在面对气机闭郁较重的病人时，每一次的出手，都当作唯一一次机会，那么每一次都更有可能因此成为只此一次只须一次，每一个病程节点，都可能成为诊疗成功的终结点。
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