这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天，我们一起来学习《金匮要略·卷上·胸痹心痛短气病脉证治九》；
文中，实际上分成了【胸痹】和【心痛】两个部分；
【胸痹】包括了心和肺的整个胸腔，更靠上一点，属于上焦；
【心痛】比较专指心窝、胃脘的上部，相对【胸痹】的位置要偏下一点点，属于中上焦；
【短气】以上两个情况中都会出现，主要是水湿侵入肺中，实际上先侵入了大肠，且肺与大肠相表里，影响了肺的呼吸，所以短气。
以上有些在西医里会认定为心脏病，有的也不一定，我对西医不太懂，所以说不太准；
西医的病症是以结果，单一现象来命名的，对治疗的指导意义不大；
中医的病症命名，始终把病因放在思考的第一位，多数蕴含在治疗的方向，比如寒湿、水饮、阳虚、阴虚等等。
看条文：
师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
按：
“脉当取太过不及”，搭脉主要是探查脉搏的“太过”和“不及”两种状态；
“阳微阴弦，即胸痹而痛”，胸痹心痛的，主要脉象是“阳微”寸脉微弱，“阴弦”尺脉比较弦紧；
“所以然者，责其极虚”，原因就在于，“阳微”寸脉对应的上焦阳气虚弱，“阴弦”尺脉对应的下焦阴邪寒凉水湿邪盛，所以下焦的寒凉水湿阴邪会侵犯上焦阳气虚弱的部位；
这种态势必然造成了“所以胸痹、心痛者”；
平人无寒热，短气不足以息者，实也。
按：
“平人无寒热”，一个普通正常的人，没有外部的风寒侵袭；
但是出现了“短气不足以息”，是因为有水湿、痰饮等等邪气存在的原因，叫“实也”。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
按：
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，这是讲胸痹的症状；
脉的特征就是“寸口脉沉而迟，关上小紧数”；
有些人认为这里的“迟”和“数”是矛盾的，同一根脉怎么会有迟和数的区别，其实没有问题，寸脉很弱类似于无，关脉略紧，感觉有点力量，这样去理解；
栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升
右三味，同煮，取二升，分温再服。
按：
“栝蒌实”一整个，捣碎；“胸背痛”多少有一些热结了，栝蒌实本身寒凉，起到化痰散结、通行经络、疏通气机的作用；
胸不痛或比较轻微的痛，不能用，用炒枳壳和苦桔梗就行；
薤白，是野生的小根蒜的蒜头，辛温通阳，温通血脉、祛除寒凉的郁结的作用；
白酒，东汉的白酒是现在的黄酒，也不能用珍藏多年的黄酒，就普通炒菜的料酒、黄酒就可以，不然酒精浓度太高，反而湿热；黄酒，轻扬温通，载药上行、阴散寒；
整个方剂，阳气宣扬，寒浊消散，胸背痛就好起来了；
当然，要说明的是，这是一个治标的方剂，“阳微阴盛”的整体体质并没有改善；
需要从六经辨证（三个循环）入手，分别下药，才可以整体调治。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
按：
相比上面一条，除了“心痛彻背者”，还多出来了“胸痹不得卧”；
这个“不得卧”，说明有水湿痰饮，因为水湿痰饮，在躺下之后，会向上焦肺部流动，造成“不得卧”的现象；
所以，用栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方
栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗
右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服。
按：
半夏：逐饮降逆，通阴阳、燥痰湿；
薤白：从半斤减少为了三两，是因为增加了半夏，通阳的力量有了加强；
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
按：
这里有两个方剂，实际上是说有两种病因：
一是属于邪实；
一是属于正虚；
邪实，有痰湿、水饮，所以“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，所以下面的方剂加了“厚朴、枳实”；
“抢心”有上冲逆的意思，所以加了桂枝，温通向上的经脉，便于温热正气上行，心肾相交；
正虚，中焦太阴脾经虚寒，阴寒闭塞，气机不转，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，同时应该伴有，倦怠无力、语音低微、四肢厥逆、脉沉细微等症，用人参汤（理中汤）；
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣）
右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
按：
这里“枳实四枚 厚朴四两”，这里用量是很大的，说明邪实“痰湿水饮食物堆积”等可能比较重；先煮的目的，也是为了加强下泄的力量；
桂枝，用量很小，只有厚朴枳实加起来的1/8，起到反佐厚朴枳实的作用，同时温通正气上行的经脉，解决“抢心”的问题；
“去滓，内诸药，煮数沸，分温三服”这里瓜蒌、桂枝、薤白煮的时间并不长，“留气结在胸，胸满”气结不是太多的瘀热，比心痛彻背要轻。
人参汤方
人参 甘草 干姜 白术 各三两
右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服
按：
这个也是理中汤，温中补脾的作用；
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。
按：
这里是“胸中气塞，短气”，胸痹，实际上是胸闷的感觉，不是胸背痛了；
也是分成了两种情况：
一是，水湿，“茯苓杏仁甘草汤主之”，应该是以“短气”为主；
二是，气阻，“橘枳姜汤亦主之”，以“胸中气塞”为主；
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两
右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。
按：
茯苓，收敛泛滥的水湿，归入膀胱；
杏仁，润肠通便，开肺气；
说明这里的病变位置，主要在肺，水湿在肺；
橘枳姜汤方
橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤
右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
按：
这个方剂的用量比较大
橘皮一斤，燥湿化痰；
枳实三两，下通肠胃，引痰饮水湿下行；
生姜半斤，温太阴脾经，辛温散水，助脾经升，成全胃经的下降；
说明病变位置在胃脘，偏食滞、偏气郁。
（《肘后》《千金》云治胸痹，胸中fufu如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫）
按：
这里“胸中fufu如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫”实际上是痰湿了。
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
按：
这里“缓急者”，是指，因为发病比较急，需要快速缓解的意思，用薏苡附子散主之。
薏苡附子散方
薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）
右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
按：
这是一个散剂，目的是让药物停留在胸腔、胃脘部分，不会象汤剂那样，直接喝到肚子腹部去，针对的是胸腔的【胸痹】；
薏苡仁，祛湿、散脓结的作用；
炮附子，驱寒，通阳气的作用；
“杵为散，服方寸匕，日三服”这个服用量不大。
心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
按：
“心中痞”，实际指胃脘部的痞；
“心悬痛”，心悬痛，是类似吊着痛的感觉；
“诸逆”，有上冲逆的症状；
桂枝生姜枳实汤
桂枝三两 生姜三两 枳实五枚
右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
按：
因为有痞，还是用枳实；
生姜温中，与枳实反佐；
因为有“诸逆”所以用桂枝；
跟上面的“橘枳姜汤方”的主要区别在于：
橘枳姜汤，针对的是“气塞”是气机的拥堵不通，橘皮燥湿祛痰湿，通气机，枳实向下通食滞开气机；
桂枝生姜枳实汤，针对的是“心悬痛”，主要是有“诸逆”，还有胃脘部有“心中痞”，以寒湿水饮的邪气盛为主；
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
按：
“心痛彻背，背痛彻心”，是指阳气衰微、阴寒痼结、经脉凝固不通，所以痛无休止、四肢厥逆、血脉沉迟。
乌头赤石脂丸方
蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分） 赤石脂一两（一法二分）
右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。
按：
蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分） ，这些都是大辛大热的药物，温阳散寒、开结行痹、通经止痛；
赤石脂一两（一法二分），有收敛的作用，收敛心阳，反佐以上热药，防止热药大开大散，使得心阳浮动；
“末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）”，这用量很小了。
九痛丸 治九种心痛
按：
这里九种，可能还是泛指，
应该包括，由于积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷、中恶、跌打损伤等等，使得阳气不足，瘀血饮浊久留，痼结于胸，痹塞不通，导致心胸疼痛；
附子三两（炮） 生狼牙一两（炙香） 巴豆一两（去皮心，熬，研如脂） 人参 干姜 吴茱萸各一两
右六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又连年积冷，流主心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之，忌口如常法。
附子3（炮）吴茱萸1，温阳散寒，消散痼结；
生狼牙1（炙香），燥湿杀虫，祛痰燥湿；
巴豆1（去皮心，熬，研如脂） ；温热峻下，泻痰饮瘀血凝结
干姜1 人参1 ，补中益气。
总结一下：
胸痹心痛的本质，是上焦胸中阳气虚，下焦寒邪犯上，即“阳微阴弦”；
治疗上，以温通胸阳，驱散寒邪为基本原则。
胸痹和心痛，以及兼证短气治法，大抵有以下几种：
1-1）栝楼薤白白酒汤，针对喘息咳唾，胸背痛，短气；
1-2）栝楼薤白半夏汤，兼有喘不得卧，水饮痰湿上逆症；
2-1）枳实薤白桂枝汤，针对邪实，气结在胸，胸满，肋下逆抢心；
2-2）人参汤（理中汤），针对正虚，心中痞气；
3-1）茯苓杏仁甘草汤，胸痹短气，肺中水饮为主；
3-2）橘皮枳实生姜汤，胸中气塞，胃脘气塞为主；
4）薏苡仁附子散，痰湿壅塞，突然胸痹痛，临时缓解治法；
5）桂枝生姜枳实汤，上逆明显，寒饮在胃脘，心中痞，心悬痛；
6）乌头赤石脂丸，寒证为主,阴寒痼结重，心痛背痛；
7）九痛丸，多种寒结心痛。
好，《金匮要略·卷上·胸痹心痛短气病脉证治九》，今天就讲到这里。
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