BRTO适应症、禁忌症和操作方法

胃静脉曲张(gastric varices，GV)破裂出血是肝硬化门脉高压性出血的一种少见类型，但其出血风险最高，内镜下治疗不易控制，病死率高达45%。大部分GV患者合并自发性门体分流，内镜下治疗也存在导致异位栓塞的可能。美国肝脏病学会指南建议，经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)或球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)应当作为控制GV出血的一线手段。日本学者Kanagawa et al于1991年首次报道采用BRTO技术治疗GV出血，目前仍是日本治疗GV患者的首选方法。

1.什么是BRTO?

BRTO即经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术，指在DSA下经股静脉或颈内静脉将球囊导管插入胃肾或胃腔分流道的流出端，充盈球囊以阻止血液流动，并注入栓塞剂(弹簧圈、硬化剂等)以消除静脉曲张。

2.BRTO适应症和禁忌症

适应症：

(1) 胃静脉曲张破裂出血或胃静脉曲张破裂史或胃肾分流有破裂的风险
(2) 由于胃肾分流导致的肝性脑病
(3) 由于门腔静脉分流，如肠系膜-腔静脉分流等导致肝性脑病
(4) 由于门静脉高压如十二指肠静脉曲张和肠系膜静脉曲张出血

患者体内存在较粗大的胃-肾分流血管（一般为曲张的左肾上腺静脉）是BRTO成功的前提，术前行强化CT检查确认分流道存在，CTA可直观了解曲张静脉的形态与交通，并评价疗效，约15%的胃静脉曲张患者不存在胃-肾分流而不能行BRTO术。对于合并严重胃-肾分流、脾-肾分流者，可与TIPS术联合治疗，提高整体止血效率。

禁忌症：

(1)食道静脉曲张出血 

(2)顽固性腹水

(3)严重的门静脉血栓或门静脉海绵样变；

(4)合并恶性肿瘤或严重的心肺肾等功能障碍。

如果同时有食管胃底静脉曲张，而患者为食管静脉曲张出血，胃底静脉曲张的硬化治疗将不可避免的导致食管静脉曲张出血加重，甚至导致灾难性出血。

3.BRTO操作方法

患者取平卧位，给予2%利多卡因局部浸润麻醉。采用Seldinger技术穿刺右侧股静脉，置入导丝至下腔静脉，进入左肾静脉，交换造影导管，造影确认左肾静脉回流通畅(图1a)。将导丝经左肾静脉插入胃肾分流道，交换造影导管至分流道，造影确认分流道显影(图1b)。交换球囊导管至胃肾分流道，经球囊内注入造影剂封堵分流道，经导管注入造影剂确认分流道被完全封堵(图1c)。根据分流道大小，注入泡沫硬化剂(即聚桂醇：碘造影剂：空气按1：1：1体积比例制成混悬液，图1d)。原位保留球囊导管。24 h后释放球囊，3～5 d后复查门静脉CT，评估栓塞效果。对于BRTO联合TIPS治疗的患者，术中先放置TIPS支架，栓塞胃冠状静脉，再行BRTO术。术中监测血压、血氧饱和度、呼吸、脉搏等生命体征。

参考文献；略

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