口腔病例书写规范
病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写:
1.指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为。
2.客观,真实,准确,及时,完整,规范。
3.应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,需复写的病历资料,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4.应当使用中文,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等,可以使用外文。
5.规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
6.书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7.按照规定的内容书写,并有相应的医务人员签名。
8.实习医务人员,试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅,修改并签名。
9.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。
门诊病例
1.内容包括门诊病例首页,门诊手册封面,病历记录,化验单(检验报告),医学影像检查资料等。
2.首页内容应当包括患者姓名,性别,出生年月日,民族,婚姻状况,职业,工作单位,住址,药物过敏史等项目。
(手册封面内容应当包括患者姓名,性别,年龄,工作单位或住址,药物过敏史等项目)
初诊病历和复诊病历
初诊病历——应当包括就诊时间,科别,主诉,现病史,既往史,阳性体征,必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历——应当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断治疗处理意见和医师签名等。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
牙位书写符号
窝洞书写符号
切端 I
颊侧 B
舌侧 L
𬌗面 O
唇侧 La
近中 M
远中 D
按习惯的牙位书写
MO DO
MOD DOL
BOD OP
记录在牙位右上方
其他符号和图形
病例格式和内容
1.一般资料
姓名,性别,出生年月日,民族,婚姻状况,职业,工作单位,住址,联系电话,药物过敏史
2.主诉,现病史,既往史,全身情况
3.检查和辅助检查
4.诊断
5.治疗设计,治疗记录(处置)医嘱
6.签名
主诉
三要素——主要症状(体征)➕部位➕时间
例如:
*右上后牙疼痛一周加重两日
*双侧上门牙牙缝处色黑,疑有“虫牙”近半年
*刷牙时牙龈易出血两月余
*左上后牙松动伴咀嚼无力一月
*下唇白色斑块,偶有糜烂一年余
*右下后牙拔除术后三个月余,要求镶牙
主诉要求:
简明精炼,1——2句,20字左右。
复诊同一患牙或同一疾病,可仅写明治疗后的自觉症状
例如:
*11无疼痛不适,约诊根充。
*48拔除后疼痛两日无肿胀,之后缓解约诊拆线。
*36无疼痛不适,约诊戴桩备冠。
*洁治术后一周,牙龈出血明显缓解,约诊抛光。
疾病诊断和就诊目的已明确,可用病名,可不含症状或发病时间。
例如:
*慢性牙周炎维护期,今要求洁治。
*菌斑性龈炎常规口腔保健要求洁治。
*白血病两年,常规入院化疗。
无症状体征的检查异常可直接描述
例如:
*右上门牙发现“根尖周阴影”一周
*发现血糖升高一个月
主诉尽量使用病人自己的言词,但需要医师通过问诊结合病史,提炼出更贴切的主诉。
例如:
*牙窟窿❌——牙洞√
*不舒服,隐隐作痛❌——隐痛不适√
*烂根❌——残留牙根√
*牙活动,咬东西用不上劲❌——松动伴咀嚼无力√
避免以下不规范主诉
例如:
*要求补牙❌——左上后牙发现牙洞三日√
右下后牙色黑两月余√
*要求拔牙❌——左上后牙松动一月√
*要求洗牙❌——刷牙时牙龈偶出血半年余√
*要求镶牙❌——上牙多处缺失三月余√
左下后牙拔除术后半年要求修复√
现病史
1.按时间顺序记录,(与主诉相呼应)
2.主诉牙(本次疾病)的发生(诱因?),发展过程。
3.主要症状的特点,以及伴随症状
4.做过何种治疗,治疗的效果和目前的情况
5.有意义的阴性结果
6.口腔卫生习惯,吸烟嗜好等
7.书写 一般不少于两行
例如:
*患者一周来右上后牙疼痛,自发隐痛,冷刺激痛,多于夜间发作,阵发性,放散至右侧面部,自行口服芬必得,疼痛可稍缓解。否认持续痛,波动性跳痛,求治。既往右上后牙偶有冷热刺激痛不适,未予诊治。
*患者三天前自觉右下后牙胀痛,后渐有咀嚼及吞咽疼痛,自发钝痛,持续痛,否认冷热刺激痛。一天来出现张口受限,未服止痛药及抗生素。求治。
既往史
*口腔非主诉牙(非主诉病)既往治疗史
*药物或食物过敏史
如:青霉素过敏史,磺胺过敏史,碘制剂过敏史,红霉素过敏史,喹诺酮类药过敏史
曾有过敏性休克应记录。
不填写≠没有过敏,我们需要通过问诊问出来的,因为有时患者可能会忘记。
无过敏史≠不过敏
全身情况
1.高血压——血压是否控制,具体范围,是否规律服药。
2.心脏病——是否规律服药,服用何种药物,是否支架,近期病情。
3.甲亢——是否规律服药,基础代谢率
4.糖尿病——餐前血糖,糖化血红蛋白
5.乙肝等——携带者,小三阳,大三阳,HIV阳性
6.白血病——急性期?
7.恶性肿瘤——放疗?化疗?近期病情?
8.癫痫,晕针,晕血
问诊时,要问一些他常口服的药物,根据口服药物追溯他的一些病症,为什么要吃呢?患者可能不会写他的疾病,通过问诊服药习惯可能知道他得了什么病,然后去追溯他。
口腔科常见两种药物:
*抗凝血药——阿司匹林,华法林
*双磷酸盐类——骨质疏松(福善美),骨转移(择泰)
这两种药物都很重要,服用双磷酸盐类药物,要禁止拔牙和种植,这些药物有可能会阻碍骨的形成,会使骨不愈合,从而变得比较棘手,不是说吃这种药会完全不愈合,而是不愈合的几率会非常非常大。
所以遇到这些问题时要及时回避,知难而退,不能解决的就不要解决了。
检查
*主诉牙的检查情况:视,探,扣,松,冷热诊,X线,以及牙周探诊,牙髓活力电测试,咬诊,扪诊等。
*口腔内大致卫生情况:包括菌斑指数,牙石指数,附着丧失情况等。
*口腔颌面部阳性体征:肿胀,皮瘘等。(做完正畸后可一一对应,否则就说不清是谁的问题了)
*非主诉牙牙体,牙周,修复,缺失等情况。(另起一行进行描述)
*粘膜阳性体征
*咬合关系阳性体征(对正畸,修复有影响)
修复相关
正确记录牙体缺损所见
*牙体缺损部位,范围及治疗情况
*松动度,牙龈,牙周袋
正确记录牙列缺损所见
*缺损部位,数目
*基牙位置,形态
*余牙健康情况
正确记录牙列缺失所见
*牙槽骨情况,粘膜,拔牙创,骨尖,骨嵴
*垂直距离,颞下颌关节
正确记录𬌗类型
*深覆𬌗,深覆盖,对刃,错𬌗,偏斜
不规范的检查描述:
例如:
*探(-)❌——探痛(-)或无探痛✓
*冷(-)❌——冷同对照牙或冷诊正常✓
*叩(-)❌——叩痛(-)✓
*松(-)❌——无松动✓
*龈(-)❌——颊舌侧无龈瘘或牙龈无红肿,色形质正常✓
*楔状缺损❌——颈部牙体缺损呈楔形✓
注意:检查里不能出现诊断名词!
如(楔状缺损)只有诊断里才能出现。
EPT只记录主诉牙,没有对照牙❌——EPT: ²┼ ₁₁,对照牙: ┼₁²₃✓
X线根尖片
*未描述龋损的大概深度以及髓腔的关系
*未描述根尖周膜是否增宽,(骨硬板消失)或根尖周病变及范围
*未描述根充物的深度,致密度,根充是否恰填
*未描述牙槽骨吸收的类型及范围
诊断
依据充分,名称正确
*主诉牙诊断
*非主诉牙诊断
*一时难以诊断的疾病,在病名后加❓
*有检查描述,必须有相应诊断,或初步诊断
不规范不确切的诊断
例如:
*16隐裂或16隐裂牙❌——16牙隐裂✓
*治疗去腐净达牙本质浅层诊断为浅龋❌——中龋✓
*治疗去腐净达牙本质中层或深层诊断为中龋❌——深龋✓
*楔缺❌——楔状缺损 ✓
牙髓充血❌——可复性牙髓炎✓
*患者要求修复16缺失牙,诊断为16缺失❌——上颌牙列缺损✓
*龈炎❌——菌斑性龈炎,青春期龈炎,妊娠性龈炎,龈乳头炎✓
*慢性牙龈炎,单纯性龈炎,慢性龈缘炎❌——菌斑性龈炎✓
*成人牙周炎❌——慢性牙周炎✓
*根尖周炎❌——急性根尖周炎,慢性根尖周炎,慢性根尖周炎急性发作✓
*慢性根尖脓肿,慢性根尖肉芽肿,慢性根尖囊肿❌——→慢性根尖周炎✓
*牙髓炎❌——急性牙髓炎,慢性牙髓炎,慢性牙髓炎急性发作✓
*慢性 闭锁性/溃疡性/增生性 牙髓炎❌——慢性牙髓炎✓
*牙本质敏感症❌——磨损(牙本质敏感症),楔状缺损(牙本质敏感症)✓
*牙周病松动牙❌——重复牙周炎✓
注意:易引起纠纷的诊断慎用!如不良充填体,不良修复体等。
部分常见诊断:
*浅龋/中龋/深龋/继发龋/再发龋/静止龋/根龋
*充填体折断/充填体脱落
*慢性牙髓炎/急性牙髓炎/慢性牙髓炎急性发作
*慢性牙髓炎外院治疗中/可复性牙髓炎
*残髓炎/逆行性牙髓炎/牙髓钙化/牙髓坏死/牙内吸收
*慢性根尖周炎/急性根尖周炎/慢性根尖周炎急性发作
*急性牙槽脓肿
*修复前根管治疗/不完善根管治疗
*楔状缺损/牙隐裂/磨损/釉质发育不全
*牙根纵裂/牙折(冠折/根折/冠根折)/四环素牙/氟斑牙
*菌斑性龈炎,青春期龈炎,妊娠期龈炎,龈乳头炎,急性牙周脓肿,慢性牙周脓肿,慢性牙周炎,侵袭性牙周炎,重度牙周炎,残根,残冠,劈裂牙,错位牙,过长牙,阻生齿,埋伏牙
*智齿冠周炎
*牙体缺损/上下颌牙列缺损/上下颌牙列缺失
治疗计划
*主诉牙的设计
*非主诉牙设计或者治疗指导
*治疗设计合理,全面
*涉及多学科的治疗设计,请会诊,共同决定治疗方案,或给出初步意见(冠延长/双尖牙治疗或者拔除)
注意:会诊医生要写全名。
处置
*记录患牙牙位及龋洞,缺损或开髓的部位
*治疗中的关键步骤及其所见
龋——去腐后的深度,有无露髓,敏感程度,充填材料(类型,厂家,商品名,型号)及所做治疗。
牙髓病——是否麻醉,开髓位置,有无出血,出血量和颜色,拔髓时牙髓的外观(成型,溢脓),根管数目,通畅程度。
RCT——工作长度,主尖锉型号,所用器械和材料,药品,根充后的X线结果,过程中出现的其他情况。
*下次治疗计划(时间及内容)
*后续治疗的建议及医嘱
深龋充填后:
“医嘱:如出现自发痛等牙髓刺激症状及时复诊,酌情RCT”
RCT后:
“建议修复科冠修复,防止折裂”
开具药品的详细情况(同处方一致)
医生签全名,字迹清晰
*医生签字留样表(医务科)
拔牙病历
1.注明牙位,用药(麻药)
2.拔除过程
切口,翻瓣,劈冠及劈冠情况,去骨,挺松,断根情况,取出情况(牙根数目,是否完整取出)
3.拔牙创处理——缝合,止血。
4.常规医嘱
5.术后是否用消炎止痛药或抗生素
与处方相符,合理正确用药,不滥用抗生素。
6.复杂拔牙
术前必须拍片和签知情同意书。
我们要在病历书写中逐渐去练习,去斟酌,慢慢地我们的病历书写就会越来越规范。
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