最近刘女士来我科就诊，18岁，因“发现血糖升高8年，反复腹泻、呕吐2年”入院。在外院诊断为1型糖尿病，予胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。
两年来反复腹泻、呕吐，在当地按胃肠炎治疗无明显好转， 1.65米的身高，体重只有32千克，用瘦骨嶙峋来形容一点都不过分。
患者在上高中，家长很着急，患者也很焦虑。
家长着急地问:'主任，有什么办法弄清楚我孩子腹泻、呕吐的原因吗？能治疗好吗？胃肠炎咋这么难治？”
没有明确诊断之前，我无法给患者家长准确的答复，患者病情较重，需要住院治疗。
入院后经过检查诊断为：1型糖尿病、糖尿病胃肠自主神经病变、糖尿病胃轻瘫、糖尿病周围神经病变等，很明显患者腹泻、呕吐是糖尿病自主神经病变(Diabetic autonomic neuropathy,DAN)所致，而不是胃肠炎所致。
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，糖尿病自主神经病变是糖尿病周围神经病变的一种，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，而糖尿病胃肠道自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等，常伴发其他糖尿病自主神经病变表现，包括膀胱功能障碍、瞳孔括约肌功能障碍、体位性低血压、出汗异常等。
糖尿自主神经病变的发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关，病程超过十年以上者多见。
糖尿病自主神经病变的病因、发病机制尚未明确，目前认为糖尿病自主神经病变的发生与糖尿病病程、血糖控制、血管病变、代谢异常等因素相关。
长期的高血糖引起机体代谢异常，最终导致自主神经组织结构异常，引起自主神经病变。
随着糖尿病患病率逐渐增加，糖尿病胃肠道并发症变得十分普遍，糖尿病胃肠道并发症涉及多个部位，如食管、胃、小肠以及大肠。
因此，临床表现包括吞咽困难、腹痛、恶心、呕吐、消化不良、便秘、大便失禁以及腹泻，据统计大约50％病程长的糖尿病患者存在严重的胃肠道症状。
糖尿病腹泻常为间歇性，不伴有腹痛，每日次数通常10～30次，与其他原因导致的腹泻相比较，糖尿病腹泻通常与便秘相交替，间歇期长短不等，而有些病人的腹泻可能是持续性的。
详细询问病史及体格检查，糖尿病胃肠道自主神经病变患者的糖尿病病史可达10年以上，且多合并有视网膜、肾脏及其他自主神经病变。胃电图、胃排空的闪烁图扫描、消化道钡餐等有助于诊断。
基础治疗：在生活方式干预的基础上，在保证营养充足的情况下，饮食上应以低脂、偏软、易消化的食物为主，减轻胃肠道负担。
控制高血糖：高血糖可引起胃肠运动节律异常，导致腹泻，强化降糖可改善糖尿病胃肠道自主神经病变，延缓胃肠道病变进展，减轻腹泻。降糖方案优先选择胰岛素进行治疗。
治疗自主神经病变：主要有神经修复剂治疗、抗氧化应激治疗、改善微循环治疗、改善代谢紊乱治疗等，常用药物有甲钴胺、神经生长因子、硫辛酸、己酮可可碱、依帕司他等。
胆碱及阿片类药物：山莨菪碱、洛哌丁胺等药物可抑制肠道蠕动，减少肠道黏膜分泌，减轻部分患者腹泻症状。
调节胃肠动力药、益生菌制剂、生长抑素类药物：糖尿病患者出现糖尿病胃轻瘫，可予多潘立酮、胃复安等治疗，益生菌制剂及生长抑素类药物，也用于糖尿病腹泻的治疗。
经相关检查，刘女士被诊断为：1型糖尿病；糖尿病胃肠自主神经病变；糖尿病胃轻瘫；糖尿病周围神经病变等。
刘女士的腹泻是糖尿病胃肠自主神经病变（DAN)所致，呕吐是糖尿病胃轻瘫所致，经过胰岛素泵强化控制血糖、营养神经、改善微循环及调节肠道菌群、胃动力药物及止泻等治疗，患者腹泻、呕吐症状明显好转，体重增加。
糖尿病胃肠道自主神经病变严重影响患者的生活质量，目前针对糖尿病胃肠道自主神经病变的治疗手段有限。对于病糖尿病胃肠道自主神经病变重在预防，预防并发症的发生，只有这样才能免受腹泻之苦，享受健康生活。
作者：梅高财 主任医师
单位：怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）肾病内分泌科
怀化市医学会糖尿病学专业委员会
怀化市糖尿病康复协会
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