全文过万字，充满了临床理解，文献解读甚至批评以及主观臆断，看了以后可能有用，也可能没用
沈阳牙医李里
Paul Krasner在2004年的《Anatomy of the Pulp-Chamber Floor》中曾经提到过，牙髓治疗本质上是一种微型的神经外科手术，因此必须对髓腔和根管系统的解剖学有一个系统的理解，如果没有彻底的理解根管系统的解剖特点就开始相关的治疗，相当于一位外科医生没有熟读格雷氏解剖学的情况下开腹寻找阑尾，病人常常会为此付出代价。
因此，每个医生对根管系统解剖特点的理解，潜移默化的影响着一个医生的治疗流程和治疗理念，并通过临床实践影响着根管治疗的疗效，根管治疗的成功与失败往往与之息息相关。年轻医生初始都是通过教科书来学习髓腔解剖的，随之临床实践的增加，慢慢在教科书的简图上增加自己的理解，把眼中的二维图像转化为实际操作中的三维图像，并因此逐步改变自己的操作步骤。对于我个人来说，大概是19年开始，对根管系统的解剖有了些“想当然“的理解，并随着时间推移慢慢成型，大概这半年来觉得有些逻辑自洽的味道，但是没有实验支撑，还很苍白
思来想去，我尝试着把自己对于根管系统的理解书写下来，目的如下，首先是借着书写的机会重新审视自己的思路，希望发现一些明显的，想当然的谬误，其次是寄希望于激发老师们讨论的热情，其目的也是让一些还不够清楚的理解能够更加的贴近临床，最后，也是写给年轻医生的，希望对于年轻医生刚开始临床工作的时候，建立自己的思维体系有帮助。
首先，所谓解剖，个人理解，大体上就是将各个器官，解剖结构作为标志点，讨论众多标志点之间在时间空间上的相对位置关系的一门科学，这样当我们明确一个显而易见的标志点后，就可以根据这种相对关系来寻找其他的标志点，进而为我们完成相关治疗提供帮助。这种空间时间的相对关系越稳定明确，临床的实用性越强，比如髓腔的位置，我们可以用临床牙冠作为标志点，而髓腔的三维空间相对稳定，总是位于中心的位置，如图一，2004年的文章Anatomy of the Pulp-Chamber Floor将其相对关系归纳总结为以下三点：
因此，依托于牙冠的位置，我们能够比较准确的确认髓腔的位置，虽然偶尔会因为髓腔钙化而导致不容易寻找，但是当我们完成根管治疗以后，回头再看，发现髓腔的位置确实还是符合这些特点的,只是被二期牙本质，髓石等硬组织填塞以后，不那么明显了而已（图2）
我个人对于髓室底解剖的个人理解，是从MB2的定位开始的，众所周知，MB2的定位在临床上一直是一个问题，表现在于MB2的临床发现率和CBCT检查的发现率之间的不匹配，如图3文献所示，当我们使用不同的放大设备，MB2的临床发现率偏差能达到2-3倍，这种情况对于鄂根或其他根管来说是不可思议的。
与此同时，MB2的遗漏在临床上经常引起根尖周炎症（图4），根据Vertucci 1986年扫描电镜观察到的结论（图5），过于狭小的根尖孔一般不会引起根尖周感染，这也意味着MB2的根尖孔具有足够的直径，于此同时因为牙根在根尖1/3锥形改变，根管中上段的直径一般要远大于根尖孔直径，所以MB2根管口难以探查很难用狭窄来解释，大概率是因为定位困难引起的。
关于MB2的定位，一直以来是根管定位的讨论重点，在Pathway上关于MB2的定位是如此描述的：“近中腭侧根管口（又称MB-2）位于近中颊侧根管口的腭侧和近中侧。它可以靠近或远离近中颊侧根管口。一般来说，它位于近中颊根管口和腭根管口之间的连线上或连线近中，在近中颊根管口腭侧3.5毫米和近中2mm范围之内“，其示意图如图6，其可能出现的位置是一片相对模糊的范围，这对于临床实践来说是不便于执行的。
因此，Pathway上也强调：“牙本质的突起覆盖了MB2的根管口，有时超声去除的牙本质深度达到0.5至3mm，需要准确的定位避免穿孔”所以对于MB2的定位，在临床上确实是个问题。
彭罗斯曾经说过：“论断需要精准的根植于实际观察”，随着临床的实际工作，我慢慢对于MB2的定位有了一些自己的理解，如图7所示，仅在我今年1-3月的上颌磨牙治疗过程中发现的Mb2，大都符合一些相同的特点，MB和MB2的连线同近中边缘嵴基本平行。
于此同时，回顾并检索一下网络上发表的关于MB2定位的一些文章，文章中展示的病例显示其也符合这个临床特点（图8）
在其后的一段时间内，基本上是通过这种方式对MB2进行定位，其基本方法如下：明确MB位置后，从MB出发，平行于上颌磨牙的近中边缘嵴（无论6还是7）使用超声去除2期牙本质，一般深度为1-2mm（如图9），距离同近中边缘嵴的形态有关，近中边缘嵴越圆钝，则MB2和MB融合的概率越大，按照这种方法，大概率都能够找到MB2，与此同时，寻找的MB2根管口上方的二期牙本质已经被去除了部分，更有利于直线通路的预备。因此其后的一段时间，MB2的探查对于临床的挑战性急剧下降。
相比较这种比较稳定的临床规律，规律背后的原因其实更有趣，对我自己的临床帮助也更大一些。这种规律的理解是随着文献阅读和临床实践慢慢修正的。
为了理解这种临床规律的背后原因，我们需要先回到经典的髓室底解剖文献上去，也就是图1，Paul Krasner在2004年的文章《Anatomy of the Pulp-Chamber Floor》，文章中提到了临床上发现的解剖学规律，特别是髓腔和牙冠的稳定关系，但是很遗憾，文章中并没有进一步阐述这种规律发生的原因，只是对规律的简单总结和罗列。
其实回顾相关的组织学理论（图10），我们能够发现，牙乳头形成了第一层牙本质，第一层牙本质形成的同时，被第一层牙本质包绕的牙乳头组织成为牙髓，随着时间推移，牙髓表面的成牙本质细胞在第一层牙本质的内侧持续形成一期牙本质和部分二期牙本质，当牙齿承受外力干扰之前，牙本质的形成速度在三维空间上趋于一致，这种一致性保证牙髓外表面到牙本质外表面的距离相同，而牙冠的牙釉质层位于近中，远中，颊侧，舌侧四个方向的厚度也趋于一致，保证了当牙齿建立咬合前髓腔的中心性和同心性。（图11）
髓腔的解剖学特性能够根据生理学的发育特点推导出来，与此同时，牙根的发育在水平方向同髓腔是近似的，如图12，我们观察一张上颌第一磨牙的Microct根管口下方1mm的横断面，将第一层牙本质勾画出来（默认牙骨质极薄）能够发现其发育特点同髓腔类似，从最左侧菲薄的牙本质发展到最右侧双根管结构，其牙本质厚度增加基本稳定，表现出来的双根管结构是单根管结构随着时间推移而被挤压形成的。
因此，可以粗浅的认为，对于某个牙根，在其发育初期，任意水平横截面上都是单根管结构，如果这个横截面的牙根外形扁长且不规则，那么随着时间推移，其将被分割成多个不想交互的空间，成为多根管结构，与此同时，规则且较圆的横截面，仍然保持单个根管空间，无数个水平横断面相连续，形成了随着时间推移，会发生动态改变的根管系统三维结构。其冠状面在宏观结构上会呈现出Vertucci 提出的根管分类（图13）
以此同时，每一个水平横截面上，单一根管的形状或者多个根管整体的形状，同牙根的外形具有同心性和中心性。这种同心性和中心性导致了根管分布的规律性，如图14所示，如果一个牙根的整体形状趋近于圆形，或者说曲率比较小，那么随着时间推移，其大概率仍然保持第一根管的形态。而一个根管的形态不规则，颊舌向较宽，曲率较大时，随着时间推移，要么形成一个曲率更大的扁根管，要么形成多个根管，平均分布于颊舌向牙根中线上，根管与根管之间可能残留峡部一样的组织形态，这种组织形态在2004年的文章《Anatomy of the Pulp-Chamber Floor》中被描述为发育融合线（DRFL），DRFL这个概念未见于之前文献，1974年的文章将类似结构称为subpular groove（髓下沟）（如图16），仅作为客观描述使用，Paul Krasner不知道为什么将其赋予了某个包含生理学意义的名字，但是文中未做任何解释，作者后续的文章也没有看到命名的来源，作者可能是认为这些髓室底的暗影和牙根形成前上皮根鞘向内卷缩形成根管口的过程有关，但是如果仔细考虑，即使当时有生理学标识，也不会位于这些位置，仅考虑这些暗影发生的原因，这个生理性的命名可能是不恰当的，因为其勾画的DRFL发生的原因并不一样（图17），其形成过程也并不包括任何fusion的过程
回到MB2的讨论，因为上颌磨牙的近中颊根整体形状偏扁长，大概率形成两个独立的根管口，其连线同牙根的近中面接近平行关系，与此同时，通过观察离体牙我们可以看到，近中颊根的近中面和牙冠的近中面呈连续延伸状态并保持相对平行关系（图18），因此可推导出，MB和MB2的连线相对平行于上颌磨牙的近中面。
回顾《Anatomy of the Pulp-Chamber Floor》这篇文章，其提到根管口位于髓室底和髓室壁的交界处，同时也提到了髓室形态同牙冠形态的同心性两条确定性的规律，那么如果仔细思考，应该也可以推断出，髓室底近中应该是一条和牙冠近中平行的直线，长度和近中边缘嵴的长度相关，MB和MB2应该位于这条直线的两端。
根据同样的方法，我会尝试将多根牙的髓室底区分为几款区域，每一个区域对应一个牙根，根据每一个牙根的形状在其对应的位置寻找到牙根的中心线，无论这个牙根有多少个根管，其分布应该符合这个特点。每个牙根对应的根管数目并不稳定，较扁的根管产生多个根管的概率较高（图19），并且随着时间推移而改变（图20），但是如果将每个牙根的根管数目视为一个，只是呈现了不同形态，其变化和分布就更有规律性，因为牙根的整体形态相对稳定，我将其简单的总结了一下（图21）
长宽比更接近于1：1的牙根，大概率为单根管，且根管形状更接近于圆形，随着长宽比增加，发生单一根管的概率下降，即使为单一根管，其形状也趋近于扁长，当我们进行根管预备是，扁长的根管常常带来特殊的挑战。
图20 文献表明，MB2
随着牙根扁长程度的增加，发生双根管的概率也随之增加，当扁长程度达到上颌第一磨牙近中根的程度时，其大概率为双根管，小概率为单根管结构，随着扁长程度进一步增加，如下颌第一磨牙近中根，其长度近乎于牙槽骨宽度下的最大值，发生三根管的概率也极高，文献表明发生率在60%-70%之间不等，C型根可以认为是最扁的一种根管，呈弯曲状，有一定概率为4根管结构。
总体来说，这种认知方案是将多根牙拆分为多个单根牙进行处理，否认了牙根与牙根之间的生理学联系（DRFL），仅保留其之间的力学联系。
每一个牙根内认为初始仅存在一个根管口，其形态为上皮根鞘包绕，，从根管口到未完成的根尖孔之间的一小段距离，其外部形态已经确定，为牙根的整体形态，随着时间推移，牙本质形成，因为牙根形态的不规律性，导致单一根管被分割成相对独立的几个根管，之间为峡部或交通支相关联。
到这里，我面临着两个相关的问题需要找到答案：
1.为什么MB2那么不好找，很少有远颊根遗漏的，但是MB2经常遗漏，与此同时经常出现问题的是下颌第一磨牙的近中根管MM
2.扁的根管处理原则和圆的根管处理原则和方法上有什么差别。
最先找到答案的是第一个问题，为什么MB2不容易被找到？在临床工作当中，我们经常发现一种现象，当某个牙齿缺失的时候（比如下颌第一磨牙），大概率是远中的牙齿
（下颌第二磨牙）向近中倾斜，而很少出现近中的牙齿（下颌第二前磨牙）向远中倾斜的情况，所以，我们可以判断出，磨牙的冠部，在日常生活中大概率会受到近中向的力量，如果前牙缺失，这种力量缺少了对抗，便会导致牙冠的近中位移（图21）
这种受力方向大概也有其客观需要，众所周知，即使过了生长发育高峰期，人的下颌骨仍然会进行发育，这种发育在临床上容易导致种植体的近中临界丧失（图22），其原因在于天然牙会整体随着下颌骨的发育而前移，而种植体不会发生这种移动，导致间隙产生。因此，磨牙的向前移动趋势有利于代偿下颌骨的生长，避免间隙产生。
于此同时，当牙齿冠方收到近中方向压力的同时，以近中牙槽嵴为支点，牙槽嵴将向牙齿提供远中向的反作用力，受力的位置为牙齿的近中面，并以近中面的近中为中心（图23），因此，牙槽嵴水平的牙髓组织在近中受力远远大于其他位置，相关研究表明（图24），二期牙本质的增厚主要集中在牙颈部，除了基因因素以外，力学原因是主要因素，二期牙本质形成的生理学目的很可能是牙髓组织为了避免牙齿折裂的发生而在力学中心形成硬组织来增加抗力，基于这样的原因，在牙槽嵴支点附近，形成的二期牙本质会覆盖原来的根管口（MB2，MM）（图25），其覆盖的牙本质厚度和牙齿的近中受力大小紧密相关，可以通过牙齿邻间隙的大小来预估。
因此，在临床工作当中，当患者牙齿邻接特别紧的时候，意味着口腔环境提供给牙齿的近中向力量较大，牙齿近中颈部大概率会有比较多的二期牙本质形成，这时准确的定位近中根管口（MB2，MM）将会具有挑战，建议先按照上文提到方法，通过快机去除近中壁的牙本质，这时暴露的近中根管口不再位于髓室底同髓室壁的转角处，而是位于略偏近中的位置（图26），这时再通过超声，开口锉等去除根管口近中的二期牙本质，建立直线通路后再尝试取得工作长度，这时大概率会发现近中根管的根方极为通畅，和远中根管相当。
因此，对于第一个问题，MB2和MM为什么难找难预备，主要原因在于牙齿的近中移动倾向导致了近中牙槽嵴附近的反作用力，这种反作用力导致大量的二期牙本质在近中根管口附近形成，近中部尤为严重，使根管口的位置发生了远中位移并且导致中上端弯曲加重，当我们使用初始根管口进行根管探查和预备时，弯曲狭窄会导致预备难度大幅度提高，引起器械分离或台阶等并发症，而覆盖的牙本质也容易导致根管的遗漏。
对于第二个问题，扁的根管和圆的根管处理原则和方法上有什么差别？
侯世达在《我是谁，或是什么》中，将灵魂和披萨饼上的洞都归类于一系列相同的特质“不像鬼魂一样神秘，不是完全抽象的对象，不是由基础的物理材料构成，也占据不了时空中的任何位置”我们常说的根管系统在某种程度上和披萨饼上的洞类似，并不是一个实在的物体，所以我们常说的清理根管，严格上来说是清理根管壁和根管内的内容物这两个更加准确的物理学表诉。
如图27，实际上当我们对一个扁根进行根管预备的时候，我们很难有效的完成这两项目标，对于根管壁和根管空间的清理是否有效，应该用根管壁的有效切削的百分比来表达更有效，单纯的增加预备器械的直径，其预备效果很有限，如图28所示，对于一个扁根，如果根管口为圆形，而根尖部为较宽的扁根管，则预备效果必然较差，能够取得良好的感染控制只能寄希望于不便与控制和评估的化学预备，对于此类情况，有预期的颊舌向敞开根管口至扁根，同牙根的形态匹配，更有利于根管感染的控制。如图29病例所示，初期进行根管治疗的医生并没有完全的敞开近中舌侧根管口，导致根管中下段舌侧有感染组织残留，引起患者的持续性不适，因此，根管口的形态同牙根的形态保持一致，更有利于根管中下段的感染控制，特别是现在对于根管预备的理解，sharping for clear，避免盲目的增加根管器械的号数，有目的性的敞开根管口，通过小号器械进行有效的颊舌侧预备可能能够达到更好的临床效果，有效的机械预备能够更有效的破开根管壁上的生物膜，便于化学预备取得效果。
因此，根管预备前明确根管口的形态有利于有目的性的清除二期牙本质，降低根管的治疗难度，避免根管治疗并发症的发生，同时避免大量根管表面未预备引起的临床症状。
对于扁的牙根，需要保证预备后根管口的形态或者分配同牙根的形态相匹配，以利于有效的清除根管中下段的感染。
下面是我最喜欢的部分了—个人瞎猜
根管形态同图灵斑图之间可能具有关系
首先，我们需要考虑的一个问题是，为什么有的牙根会比较圆，而有的牙根会比较扁。根据观察，我们能够得到一个结论，比较近中牙根一般会更扁一点，以此同时，其最扁的一面是面对近中方向，刚好能够适应牙齿的近中位移倾向，更宽的表面积有利于降低局部压强，减少对于牙周膜的压力。
与此同时，如果你观察动物会发现，并不是所有的动物都有磨牙，1871年，Cope提出了三尖理论，认为所有磨牙都是从单尖牙进化而来，与此同时，Rose基于胚胎学提出了融合理论，并将其应用于心脏进化的研究并得到了实证。所以，我们可以认为多根牙是基于新拉马克主义的进化理论，由多个单尖牙组合而成，用来应对越来越必须的咀嚼需要。猿类（人）并不是进化的终点，牛羊之类食草动物的牙根数量更多。基因研究表明，Sox2基因组在干细胞维持中的重要性，特别是在牙齿上皮干细胞中，已在哺乳动物、爬行动物和鱼类的牙齿中得到广泛证明，因此从进化角度，动物牙齿牙根数目的多样性背后具有同源性。
引用文献里的一段话来说明牙齿形态和功能的对应性：牙齿不仅要抵抗磨损，还要抵抗咬合力产生的应力；颌骨、牙齿和肌肉形成一个产生力的单元，这反过来又会影响颌骨和牙齿形态的进化。研究产生咬合力的机械需求如何塑造颌骨和牙齿已成为了解牙齿形态和重建已灭绝动物摄食生态的有力工具。饮食和咬合力的变化与不同物种的头骨和牙齿的形态相关。牙齿形态也与承受咬合力的能力相关。牙尖相对于牙齿宽度的高度、牙尖与牙齿侧面的距离、牙尖侧面的倾斜角度以及牙釉质厚度都可以预测牙齿抵抗力而不破裂的能力。多牙列替换的特点还可以帮助牙齿对咬合力需求随动物在整个发育过程中利用的不同食物来源而变化的方式做出反应。随着鳄鱼下颌的生长，它们的替换牙齿变得相对更圆，能够更好地抵抗压碎骨头所需的力，这与它们更大的体型所赋予的更多接触骨头猎物的机会相匹配。连续几代牙齿之间的这些形态变化必定涉及牙齿干细胞调节的改变，这是未来研究的一个有趣的话题。
如图31， 以上颌第一磨牙为例，其三个牙根，鄂根其形态为原型，可能就是一个单尖牙，或者基本重合的两个单尖牙，与此同时，近中颊根大概率为2-3个单尖牙融合而成，远颊根也为1个尖牙组成，多个单尖牙按照能够应对颌面压力的方式有效分布为三角形，其中近颊的单尖牙组合和距离不稳定，当两个单尖牙较远时，会形成两个独立的根管，当距离较近时，可能会形成2-1或者一个较扁的牙根，某些情况下，可能近颊根会由3个单尖牙组成，临床可以检出MB3或者一个较扁的MB和一个独立的MB2。
所以，单个牙根并不是一定是一个单尖牙进化而来，比如上颌前磨牙，大概率是两个单尖牙融合而成，当两个单尖牙距离较远时，上颌前磨牙表现为两个独立的圆根，当距离较近时，则融合成为一个独立的扁根，这种特点在牙冠部表现的更为明显，众所周知，磨牙牙冠并不仅有一个牙尖，其牙尖的数目，位置形态在一定的基础上具有随机性。如图32所示，同样是磨牙，其牙尖数目同牙根数目并不相等，磨牙的牙尖数目和EK（牙釉质结）数目相关，而EK又分为初级EK和次级EK，如图32，可见类人性动物以及原始人的牙齿表面，具有多个牙尖样突起，而且这些牙尖并不会完全表达，比较高的牙尖会抑制比较矮的牙尖，这种抑制规律经过研究发现，遵循图灵斑图的数学规则。
所谓图灵斑图，是计算机之父图灵在1952年提出的一种数学模型，可以用来解释自然界常见的各种斑纹，例如不同橘猫身上的条纹，植物叶子的排列，今年3月7号《cell》发表的文章上指出，人类每个人不尽相同的指纹也和图灵斑图密切相关。牙齿和图灵斑图的关系20多年前就已经被证明，关乎牙尖和牙本质发育的EK（牙釉质节）相互间的距离不同，会发生相互影响，被波及的EK会发育不良形成比较小的副尖，EK间不同的距离和不平衡的化学作用导致牙冠表现出多样性，但是最近的研究发现，通过测量主EK的距离，能够判断两个人之间的亲缘性(图33），其中乳牙近乎密切相关，而恒牙的敏感性也极高，P<0.001，所以EK的分布也有其稳定性。
因此，我们能够想到两个可以验证的问题，第一，如果对于早期单尖牙，一个EK对应一个牙根，那么一个扁根的中上段的长宽比是否是多个单根融合而成，我们可以通过计算EK的分布和牙根的长宽比是否符合图灵斑图来寻找其相关性。
其次，如果EK的分布距离有遗传性，那么牙根的长宽比是否也可能具有亲缘性，希望有一天有人能做出相关的实验吧，作为一个只会做临床的基层医生只能期待了。
多个单尖牙形成的扁根和另外形成的牙根（圆根或者扁根）在三维空间进行组合，这种组合的角度以及牙根间的距离并不稳定（图34），当多个牙根的角度特别理想的时候，就特别适合忍者开髓（图35），牛牙症等常见的并发症，可能和距离过近相关。
总结一下，按照我个人的主观理解，多根牙是由多个单根牙融合而来，其融合过程具有稳定性和随机性，随机性符合图灵斑图的数学模型，多个单根牙首先融合形成一个扁根，扁根的长宽比受到两个规律性参数影响，第一是融合牙根的数量，第二是融合牙根的距离，这种差异导致形成的扁根具有不同的外形，随着时间推移，根管内的形成不规律的根管系统，于此同时髓腔内形成的牙本质也增加了根管治疗的难度，提前理解根管系统的形成过程有利于更有效的完成根管系统的清理，多根牙多个牙根之间的角度和距离决定了是否适合微创治疗，如果是邻接比较紧的牙齿，不推荐磨牙进行微创治疗，因为牙根的聚合度可能会不理想，同时二期牙本质较多。
最后，感谢您能看到最后，这篇文章里面有很多个人的理解和猜想，如果您愿意和我讨论，指出我的错误，我将不胜感激。其次，我不会去复查是否有错别字和词不达意的情况，只是因为懒。
再次感谢您的耐心，这种美德在互联网时代尤为珍贵。
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