非典型病原菌感染：军团菌肺炎【课件】

文件来源：北京大学第三医院放射科、重症肺言

补充：

及时启动治疗对降低军团菌肺炎患者病死率、改善预后尤为重要。其救治成功的关键在于抗感染治疗的及时、恰当启动，呼吸衰竭、肾衰竭、中枢神经受累等并发症的防治，以及潜在合并症和风险因素的管理等方面。

1. 抗感染治疗

经验性治疗: 对于疑似军团菌肺炎者，在获得确切病原学依据前，应适时启动经验性抗感染治疗。ATS/IDSA指南推荐CAP经验性治疗时选择可覆盖非典型病原体，包括嗜肺军团菌的抗生素，如氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）或大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素）。目前尚无随机对照试验对比评估氟喹诺酮类与大环内酯类抗生素治疗军团菌肺炎的效果，但Kato等的一项meta分析发现相较于大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类抗生素可显著缩短军团菌肺炎患者的住院时间，且似乎具有缩短发热时间、降低不良事件风险甚至病死率的趋势。因此，在无禁忌证的前提下，建议首选氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星、环丙沙星）进行经验性治疗。

抗生素选择: 军团菌主要感染人类肺泡巨噬细胞，因此，针对军团菌选用的抗生素必须具有足够的体外杀菌活性、细胞内渗透性和对嗜肺军团菌的体内活性。目前已知常用于军团菌肺炎治疗的抗生素包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素、利福平和复方磺胺甲噁唑等。其中，轻中度患者建议首选口服大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮类抗生素（环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星）；重症患者、免疫抑制患者或医院获得性军团菌肺炎患者，静脉应用氟喹诺酮类抗生素为首选。

随着大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素耐药率的增加，新型抗生素不断被开发。甲苯磺酸奥玛环素（Omadacycline）是一种衍生自四环素的半合成氨基甲基环素抗生素，对多种革兰氏阳性及阴性病原体均具有体外活性，且克服了传统四环素“外排泵”及“核糖体保护”两大耐药机制。2018年美国食品药品监督管理局已批准其用于军团菌在内的非典型病原体肺炎的治疗，未来甚至可能成为疑诊军团菌肺炎患者经验性治疗的潜在选择。

药物联合治疗: 目前尚无氟喹诺酮类抗生素与大环内酯类抗生素联用可改善患者临床结局的证据，但有研究者推荐在克拉霉素基础上联用利福平，或在多西环素或氟喹诺酮单药治疗基础上联用复方磺胺甲噁唑或利福平。

疗程选择: 中重度军团菌肺炎患者建议使用左氧氟沙星或阿奇霉素7～10天，免疫功能低下宿主则建议延长至21天，直至患者临床稳定且无发热48小时以上可考虑停止治疗。

2. 其他治疗手段

糖皮质激素:糖皮质激素作为军团菌肺炎的辅助治疗仍存在争议。ATS/IDSA并不建议常规启动激素治疗。现有关于糖皮质激素的应用多局限于合并免疫缺陷疾病或急性呼吸衰竭、急性肾衰竭等危重并发症的军团菌肺炎患者。

体外膜肺氧合（ECMO）: ECMO是重症急性呼吸衰竭患者的潜在选择。在军团菌肺炎患者中，联合使用ECMO治疗的存活率可能高达80%以上。

3. 治疗效果评估及调整

大多数军团肺炎患者对治疗反应迅速，2～5天后退热。影像学吸收往往滞后于临床症状改善，通常持续数周甚至数月后才可完全吸收。当治疗效果欠佳时，需警惕多重菌感染或耐药性的产生，及时调整治疗方案。

军团菌肺炎是一种罕见但高病死率的肺部感染类型，精准识别疑似患者，及时进行病原学检测以采取恰当诊治，是降低病死率、改善远期预后的关键。