连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清楚水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24小时或接近24小时。相对于间歇性肾脏替代治疗（Intermittent renal replacement therapy，IRRT）而言，CRRT具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。
治疗指征：
广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。
适应症包括：
1.肾脏疾病：（l）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2.非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。
治疗时机：
1.出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行 CRRT。2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行 CRRT。3.对于重症 AKI 患者，根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南的分期，急性肾损伤进入 2 期时可考虑进行CRRT 干预。表1.2012 年KDIGO指南AKI的分期
治疗模式：
连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）
连续性静脉-静脉血液透析滤过（Continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）
连续性静脉-静脉血液透析（Continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）
缓慢连续单纯超滤（Slow continuous ultrafiltration，SCUF）
连续性血浆滤过吸附（Continuous plasma filtration adsorption，CPFA）血液吸附/血液灌流（hemoadsorption/hemoperfusion，HA/HP）血浆置换（Plasma exchange，PE）双膜血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）等等几种模式治疗原理主要包括三种：弥散、对流、吸附。
图1.弥散原理示意图弥散如图1所示，弥散就是以半透膜两端的浓度梯度为驱动力，使溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运的过程。溶质弥散转运能量来源于溶质分子的不规则运动（布朗运动）。弥散对血液中的小分子比如尿素、肌酐及尿酸的清除效果好，而对中、大分子溶质如β2微球蛋白、炎性因子等清除效果差，这主要是因为小分子溶质在血液浓度较高，半透膜两侧浓度梯度差大，其次是半透膜对小分子溶质阻力较小，对大分子溶质阻力较大，溶质的跨膜弥散过程遵循质量守恒定律和Fick定律。影响弥散的因素包括：1.膜通透性（膜孔、总面积、厚度）2.膜表面积3.溶质浓度梯度4.溶质分子量（分子量与清除率成反比）5.溶液的温度（温度越高，分子不规则运动越快，清除率越高）6.溶质蛋白结合率7.血流量、透析液流量。
图2.对流原理示意图对流/超滤如图2所示，对流的驱动力为半透膜两侧的压力梯度，是液体在跨膜压（TMP）的作用下从压力高的一面向压力低的一面移动，而在液体中的溶质也随之通过半透膜的过程，其中溶质清除的过程（溶质伴随溶剂一起通过半透膜的转运）称为对流（不受溶质浓度梯度差的影响，受半透膜的跨膜压影响），溶液清除的过程称为超滤。哺乳动物肾小球是通过对流清除溶质的极好模型，连续血液滤过中血滤器一定程度模仿肾小球。超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位ml/（kg·h），目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。影响对流的因素有：1.超滤率2.溶质浓度3.筛选系数（是溶质通过对流转运时，超滤液中溶质的浓度CF与血浆中原浓度CP的比值）。影响超滤的因素有：1.静水压梯度（主要来自透析液侧的负压，也可来自血液侧的正压）2.渗透压梯度（暂时的）3.跨膜压4.超滤系数ml/（mmHg·h）（根据透析器的Kuf值把透析器分为低通量<10、中通量、高通量>20-25透析器）。
图3.吸附原理示意图，活性炭吸附剂（A），吸附树脂（B）吸附如图3所示，吸附是利用滤器膜的吸附功能，将溶液中的溶质吸附到其表面，以达到清除溶质的目的。吸附只对溶质起作用，且与溶质浓度关系不大，而与溶质及膜的化学亲和力和膜的吸附面积有关。A.显示活性炭颗粒含有很多细孔和微孔，中、小分子溶质可被吸附在这些孔中；B.吸附树脂颗粒表面有很多细孔，可以吸附相应大小的溶质。
回过头来说CRRT主要的四种模式：
CVVHCVVH是目前最常用的CRRT治疗模式（如图4），也称连续血液滤过（CHF），通过超滤清除水分，并通过对流原理清除大、中、小分子溶质，主要用于清除血液中的中、小分子溶质，尤其对中、大分子的清除具有独特的优势，因为丢失了大量的水和电解质成分，需要通过置换液进行补充，置换液的输注速度常规情况下应低于血流速的30%，根据补充的路径不同，置换液又分为后稀释和前稀释两种方式。后稀释CVVH虽然溶质清除效率较高，但由于血液浓缩明显，易发生滤器凝血；前稀释CVVH不易发生滤器凝血事件并减少肝素的用量，受到临床医师的青睐，但溶质清除效率较低。
CVVHD
CVVHD，也称连续血液透析（CHD），主要通过弥散的原理清除溶质，也存在少量对流，分子运动的物理特性决定了物质的分子量越小，其弥散能力越强，所以对小分子的清除能力优于CVVH，但对中、大分子的清除能力欠佳，适用于高分解代谢的肾衰竭患者，可维持血尿素氮在25mmol/L以下，而且滤器的使用寿命较长。CVVHD也能通过超滤的方式清除血液中多余的水分。
CVVHDF
CVVHDF，也称连续血液透析滤过（CHDF），是CVVH和CVVHD的组合治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力，临床上CVVHDF的使用日趋增多，常采用50%的置换液和50%的透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。
SCUF
SCUF是一种特殊的CRRT治疗模式，主要以超滤（对流）的方式清除多余的水分，不需要补充置换液及透析液，仅能通过少量的对流对溶质进行清除，效率非常低下，对溶质（如尿素氮、肌酐及电解质）基本无清除能力。血流量通常设置为50-200ml/min，超滤量为100-300ml/h。临床上常用于水负荷过重的心功能衰竭、肾病综合征及肝硬化患者。
剩下的几种特殊模式后文单独说吧，太晚了，写累了😣
CRRT主要四种模式的比较
图4.CRRT四种主要模式的连接方式
多说一句对分子量的把控吧（如下几图）
表2.各种溶质的清除机制
表3.各种溶质的大小分类及清除方式
表4.某些溶质的分子量大小
感谢阅读😀
参考资料：2012年KDIGO指南2021年国家卫健委血液净化标准操作人卫版血液净化手册人卫版重症血液净化人卫版连续性肾脏替代治疗人卫版急性肾损伤与血液净化人卫版血液净化标准操作规程等
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
