腰椎滑脱的力学分析

腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。

腰椎滑脱分为先天性滑脱如先天性峡部发育不良，创伤性滑脱如椎弓根骨折，病理性滑脱和退行性滑脱等。其中最重要也是最复杂的就是退行性腰椎滑脱。

退行性腰椎滑脱出现的原因主要有以下方面

椎间盘的退变。在20岁左右椎间盘开始退变,逐渐脱水、变硬、变薄而失去弹性，在椎间盘退变的基础上,腰椎的关节软骨、关节突关节、关节囊及其韧带均会发生相应的变化。随着椎间盘的退变,椎间隙逐渐变狭窄,周围的韧带松弛,由于韧带是粘弹性组织,需要在一定的张力下才能维持生理功能，脊柱周围韧带失去弹性和张力，腰椎趋向于不稳定。在正常生理条件下,腰椎屈伸运动的支点经过髓核后方,椎间盘退变后,运动支点后移,严重者支点后移至关节突关节,作用在关节突关节的应力增加。因此,在腰椎过度伸屈或强烈旋转时将引起关节突关节严重磨损。这种非生理性运动的反复作用就会加剧关节突关节的退变，再加上椎间隙的变窄使得关节突之间相互重叠丧失制约功能，导致关节突关节抗前向剪切力功能减弱，造成腰椎的滑脱。

脊柱骨盆的序列。骨盆入射指数和腰骶角的增大会使得腰椎滑脱出现的概率增加。由于腰椎正常前凸的存在,使椎间盘呈不同程度的倾斜,因此人体直立时,作用于下腰椎的力分解为前向的剪切力及垂直于椎体的压力，在脊柱的任何一个运动节段均存在剪力,因此上一椎体对下一椎体有向前滑移的趋势，因此骨盆入射指数和骶骨角增大会加大向前的剪切力，造成腰椎向前滑脱。腰椎上下椎体、椎间盘和两侧的上下关节突关节形成一个三关节复合体。三关节复合体对腰椎的稳定起着十分重要的作用。它与软组织共同拮抗滑脱的产生,其作用的减弱是发生滑脱的重要原因。腰椎生理曲度改变将波及三关节复合体,加速整个腰椎的退化和失稳。腰椎生理前凸增加时,重力后移,关节囊松弛,将使小关节剪切应力增大,易致退变而失稳。

小关节的矢状方向。腰椎小关节突主要承受压缩和弯曲载荷,并承受及对抗向前的剪切力。关节突关节在水平面及矢状面上方向的改变,导致抵抗前向剪力的能力减弱,引起滑脱的发生。由于矢状方向的排列不仅减少了关节突关节冠状方向的接触面积,而且限制腰椎过度活动的能力减低,导致阻止椎体向前滑动的力量减小,不能对抗上位椎体向前的剪应力而发生前滑脱。而引起关节突关节在矢状位上改变的主要原因是关节突关节的功能退化。

肌肉生物力学。多裂肌的功能主要是保持脊柱的稳定和维持腰椎的生理性前凸。如若因为某些原因导致多裂肌萎缩，肌细胞出现脂肪浸润，肌力下降，会导致腰椎稳定性下降，增加腰椎滑脱的风险，同时腰椎的滑脱也会压迫到支配多裂肌的神经，多裂肌失去了神经支配和营养供给，进一步导致多裂肌的萎缩，这就形成了恶性循环。

竖脊肌是维持脊柱核心稳定，参与躯干背伸，保持脊柱直立的主要肌肉，但是竖脊肌的过度紧张和过度收缩会造成腰椎椎体向前产生过多剪切力。腰椎的滑脱主要发生在L5-S1，主要原因是骶骨相对于腰椎有一个向前倾斜约40°的角度，这就会使得腰骶关节在承接上方压力的同时产生一个向前的剪切力。在进行躯干背伸时，竖脊肌在腰椎上的纤维会在收缩时产生一个垂直于骶骨的力和一个向前滑动的分力。当竖脊肌剧烈收缩或者太过强大时，产生的前向剪切力就会增大，这是腰椎滑脱的一个危险因素。

5.体重指数。体重过大，对腰椎的压力也就越大，产生向前滑脱的剪切力增加，再加上长期久坐等不良姿势，会对腰椎滑脱产生一定影响。

康复思路：康复能够干预的这些因素主要是神经肌肉方面，提高腰椎稳定性，增加椎旁肌肉的肌力和控制力。

1. 训练多裂肌。通过在不稳定状态下激活多裂肌并强化多裂肌肌力可以有效增强腰椎稳定性。

2. 正确处理竖脊肌。竖脊肌的肌力最好维持在正常范围，不能过大也不能过小。竖脊肌过于强大不仅会增加腰椎滑脱的几率还会抑制多裂肌，多裂肌在竖脊肌深层，竖脊肌的过多发力会抑制多裂肌，造成多裂肌萎缩，出现腰椎不稳。

3. 维持正确的体态。过多的骨盆前倾会增加腰骶角，造成腰椎前凸过大，产生腰椎滑脱。可以进行臀肌和腹肌的训练，松解拉伸髂腰肌和竖脊肌。腰方肌的肌力也应加强，增加腰椎侧向稳定性。