心尖四腔心切面是经胸超声心动图最常用、最重要的切面之一。该切面中由于血流方向与超声声束方向近似于平行状态，因此，也是多普勒测量的最佳切面。
操作方法
患者左侧卧位，探头置于心尖区域，指向患者右肩，切面方向左上至右下，微调探头位置至标准切面出现（图1）。
图1：心尖四腔心切面操作方法示意图，a和b为探头位置及方向，c和d分别为前面观和左侧面观，e为标准心尖四腔心切面显示内容
标准心尖四腔心切面近场的室间隔和远场的房间隔位于图像正中。右心房、右心室以及三尖瓣位于图像左侧，三尖瓣显示为内侧的隔叶和外侧的前叶。左心房、左心室以及二尖瓣位于图像右侧，降主动脉紧邻左心房，位于左心房的左后方（图像的最右侧）。房、室间隔与二尖瓣前叶、三尖瓣隔叶交界处的“十字交叉”结构为心内膜垫(图2)。
图2 ：标准四腔心切面，LA 左心房 RA 右心房 LV左心室 RV 右心室 MV 二尖瓣 TV三尖瓣 DAO 降主动脉 RPV右肺静脉
注意事项
心腔形态及比例
1、左、右心房：心尖四腔心切面心房位于图像底部，左心房位于图像右侧，比例稍大，心房壁不完整，顶部和侧壁可见“缺口”，为肺静脉入口，微调扫查角度并辅助以彩色多普勒模式，至少可以显示三条肺静脉与左心房相连，分别为右上肺静脉、右下肺静脉和左下肺静脉（图3、4）。右心房位于图像左侧，比例偏小，房壁完整光滑。
图3 四腔心切面肺静脉连接及走行示意图 。RIPV 右下肺静脉RSPV右上肺静脉 LSPV 左上肺静脉LIPV左下肺静脉。
图4 四腔心切面肺静脉血流图，图 a右下肺静脉，图b右上肺静脉，图c左下肺静脉
2、左、右心室：左心室为圆锥形，心肌壁较厚，内壁相对光滑，有时可见假腱索。右心室位于左心室右前方（图像左侧），心肌壁较薄，内壁不光滑，近心尖处，前乳头肌根部可见隔缘肉柱（septomarginal trabecula），又称为节制索（moderator band）、节制束、调节束等，为左右心室鉴别的重要依据之一（图5）。
图5 右心室节制索，图中箭头所示
左心室收缩功能
测量左心室收缩功能的前提是心室容量的准确评估，目前二维超声的评估方法大体分为三类：简单几何形态假设、复合几何形态假设以及无几何形态假设（表1）。其中立方体公式以及Teichholtz公式主要应用于M型超声测量，相关原理以及优缺点在“左心长轴切面“一章中已经学习。当心室形态严重失常以及出现明显节段性室壁运动异常时，Simpson圆盘相加法则更适合评估左心室容量，进而准确评价左心室射血功能。
表1 二维超声左心室容量评估方法
如图6所示，Simpson圆盘相加法的基本原理是把左心室分隔成若干相互平行的等高的圆柱体，左心室容量则为各圆柱体容积之和。
图6 Simpson圆盘相加法的基本原理（图片源于王新房教授主编的《超声心动图学》）
实际工作中，通过描绘心内膜，计算机软件自动将左心室沿长轴划分为数个等距圆柱体并进行计算，根据不同情况，可以采用单平面法（四腔心切面）或双平面法（四腔心和两腔心切面）进行评估（图7）。
图7 Simpson双平面法估测左室射血分数。a 四腔心切面，b两腔心切面
左心室舒张功能
二尖瓣血流频谱是评价左心室舒张功能的重要指标之一。四腔心切面中，将取样容积置于二尖瓣下方（心室侧），距瓣口10mm以内，选取PW功能获得二尖瓣频谱波形。基本参数包括E峰、A峰以及E峰减速时间（EDT）。其中E峰为心室舒张早期最大血流速度，近似于心室快速充盈期，代表心室的主动充盈，A峰为左房收缩最大血流速度，发生于缓慢充盈期后的房缩期，可代表心室的被动充盈。E峰减速时间（EDT）与二尖瓣M型的EF斜率相似，与舒张期左心室压力时间变化率相关（图8），大于220ms时，提示可能存在舒张功能减低。E/A的比值受左心室的松弛性、顺应性以及舒张早期左房压力等多种因素影响。生理状态下，心室充盈以主动舒张为主，因此E/A通常大于1，青少年甚至可大于2，随着年龄的增长，E峰逐渐减低，A峰逐渐升高，老年人亦可表现为E/A小于1。病理状态下，当心室主动充盈能力下降（心室松弛性减低）时，表现为E/A小于1，而当心室僵硬度增加（顺应性减低）以及舒张早期左房压力升高时，E/A大于1，甚至可以大于2，即假性正常化。左心室的松弛性和顺应性往往同时存在，因此，单独使用二尖瓣血流频谱评价左心室舒张功能不够准确。
图8 正常二尖瓣频谱波形，E峰、A峰以及E峰减速时间（EDT），图中箭头示EDT。
近年来，随着组织多普勒技术的推广，E/E’的应用很大程度上矫正了单纯使用二尖瓣频谱评价左心室舒张功能的局限性。心尖四腔心切面，将取样容积置于二尖瓣瓣环处，组织多普勒状态下选取PW功能，获取二尖瓣环组织速度波形。包括舒张早期Ea峰、舒张晚期的Aa峰以及收缩期的Sa峰（图9）。E/E’即二尖瓣血流频谱E峰与二尖瓣环组织速度波形Ea峰的比值。
图 9 二尖瓣环组织多普勒速度波形，正常情况下Ea ＞ 5cm/s。
研究证实，E/E’与右心导管测量的肺毛细血管楔压呈良好的线性相关。正常情况下E/E’＜8，E’＞5cm/s。当E/E’＞15时提示心室功能不全，当E/E’介于8和15之间时，应结合其他指标评价左心室舒张功能（图10）。
图10 E/E’介于8和15之间时，若合并E/A＜1、左室肥厚等其他超声指标时，可提示左室舒张功能受损，应结合临床表现及BNP等其他指标综合判断。
冠状静脉窦
冠状静脉窦为心脏浅静脉在心外膜下的汇合处，附于左房室交界后方。标准四腔心切面中冠状静脉窦位于左侧房室交界处，通常不显示或仅显示为小圆形无回声，当右房压力升高、永存左上腔静脉、冠状窦型房间隔缺损以及部分型肺静脉异位引流等引起冠状静脉窦扩张时可见（图11）。此外，标准四腔心切面基础上，向后倾斜扫查角度至左心房消失时，可显示冠状静脉窦长轴，当内径大于10mm考虑增宽（图12）。
图11 四腔心切面示冠状静脉窦位于左侧房室沟处，图a正常情况下冠状静脉窦可不显示或仅见小圆形无回声。图b冠状静脉窦明显扩张。
图12 冠状静脉窦长轴，标准四腔心切面基础上，调整扫查角度至左房消失时，显示冠状静脉窦长轴切面，并可见经冠状静脉窦窦口汇入右心房。
胸主动脉与心包积液
左心长轴切面中已经提及降主动脉动脉与心包积液的关系，降主动脉位于左心房的左后方，紧邻心包腔。四腔心切面中降主动脉位于图像最右侧，紧邻左心房。心包积液时，液体无回声位于降主动脉与左心房之间，而胸腔积液则位于降主动脉外侧（图13）。
图13 四腔心切面示心包积液位于左心室侧壁，液性暗区于左侧房室沟处尖端指向降主动脉与左心房之间（红色箭头），此征象可用于鉴别心包积液与胸腔积液。LA左心房，LV左心室，DAO降主动脉，PE心包积液。
二、三尖瓣位置关系
标准四腔心切面中二尖瓣前叶及三尖瓣隔叶均附着于房室间隔交界处，属于心内膜垫的一部分，三尖瓣隔叶附着点位置略低于二尖瓣前叶，但一般小于10mm。（图14）。完全型心内膜垫缺损以及Ebstein畸形时，该正常结构消失。
图14 四腔心切面示三尖瓣隔叶附着点低于二尖瓣前叶附着点，二者间隔一般小于10mm。
超声心动图是一门实践性很强的学科，对于标准切面及相关测量，各家医疗机构大同小异，测量的侧重点也各有不同，作为超声心动图入门的基础知识，本文主要参考《超声心动图规范检测心脏功能与正常值》、《国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材》《超声心动图规范化培训教材》《中国成人心力衰竭超声心动图规范化检查专家共识》等权威文献，并通过理论和实践相结合的方法，重点阐述各标准切面的显示内容及临床意义。
来源：魏相东读图谈心
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