在公园的游乐场里，总能看到坐过山车的游客们闭着眼睛、张着大嘴、惊叫着“啊……”，下来后腿软的样子真是令人好笑。
我记得我坐过山车的时候没有张嘴大喊，而是条件反射地、紧紧地闭上眼睛，双手紧握把手，下来后很是责怪自己胆小而没有看到沿途的风景。
最近在消化内镜中心的麻醉工作中，遇到了几例麻醉后生命体征波动很大的患者，给我的感觉就如同坐上了“过山车”。此时的我不能喊叫、不能闭眼睛、不能逃避。虽然身边的内镜医生和护士都有些紧张地不知所措，但我不能慌张（尽管已经感觉到自己的心跳加快了很多），迅速思考对策，冷静应对，化险为夷。
过后还是心有余悸……，写下来与同行们相互交流和借鉴（欢迎下方留言）。
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服用利血平患者的麻醉
某日下午一住院患者，来自农村的妇女，63岁，打算做无痛超声胃镜，麻醉前询问发现患者长期服用利血平降压药。给主管医生打电话责问怎么利血平没有停药？不适合深度麻醉，只能给与镇静，实在不配合就不做了，停药一周再来麻醉。
主管医生说：前天门诊就做过无痛胃镜也没有什么不好的感觉啊，随后办住院进一步检查，而且患者等到现在也不容易，都禁食3顿饭了。
好吧，我先监护看看，麻醉前血压120/65mmHg，无其他疾病，跟家属也交代了麻醉的风险和麻醉方案，以镇静为主。
咪达唑仑1mg，地佐辛5毫克镇静，血压波动不明显，但镇静状态下患者非常不配合，追加丙泊酚50mg后持续泵入。胃内注水超声，需要麻醉有一定的深度才能避免呛咳。胃镜下超声持续在半小时以上，血压明显下降在50mm Hg-80 mm Hg／30 mm Hg～45mm Hg之间，最低时测得血压为50/28mg。静脉注射盐酸消旋山莨菪碱5mg, 加快补液速度，血压缓慢回升，减药量、停药。术毕10分钟内清醒，离开时血压80/45mg,回病房继续监护。此时我悬着的心💗也放松了……
回病房，利血平停药，换成尼福达。一周后，又来无痛肠镜下切肠息肉：
麻醉前血压120/70mmHg。麻醉诱导用药：盐酸纳布啡注射液0.1mg/kg，复合丙泊酚1.5mg/kg，给药后的3分钟血压下降为90/52mmHg，5分钟后回升为120/65mmHg，肠镜共30分钟，中间间断追加丙泊酚50mg一次，切息肉患者没有感觉，没有药物维持，术毕清醒，血压130/70mmHg.
此案例说明利血平停药一周后对麻醉的安全很有必要；同时纳布啡对心血管的影响小、呼吸抑制轻微，纳布啡使丙泊酚的用量减少，也有助于血压的平稳。
利血平有何药理特点
利血平主要通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。
利血平的降压作用主要通过减少心输出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射实现。
利血平导致的术中顽固性低血压，大剂量泵注去甲肾上腺素可能是个好办法
长期应用利血平的患者，由于体内交感神经末梢的肾上腺素已被耗竭殆尽，因此对于心血管抑制要比正常人敏感的多。加之麻醉药物大多具有舒张血管、抑制心肌收缩的作用，因此该类患者极有可能在全麻术中出现顽固性低血压，由于破坏了机体自身的血管调节应激能力，因此纠正非常困难，往往术后还会有长期的低血压症状，长期低血压必然带来相关靶器官的血液灌注不足.
利血平导致的低血压并不可怕，不能早期识别才最致命
由于利血平降压持久温和的特点，停药之后也有持久的降压效果，因此被不法商家看中，添加到保健品或者中药制剂中，导致接诊医生难以第一时间判断出导致顽固性低血压的元凶，耽误治疗，这才是利血平这类药物最致命的一面。
例如：某某清脑保心康，以具有降压功效的纯中药制剂保健食品的形式，非法添加化学药物利血平销售，其成分复杂。
所以，含有利血平成分的药物对麻醉医生来说就是暗藏的“地雷”，希望所有医生都提高警惕，及时识别服用利血平的隐患，并建议停换此药，以便做好麻醉前的准备。
麻醉医生遇事需冷静，对于服用利血平的患者，短暂的麻醉诱导和短效麻醉药物的应用对血压下降影响不剧烈。但稍长时间麻醉后（超过5分钟后的追加和持续泵入麻醉药），血压严重下降，需严密监护、及时发现、及时处理低血压状态，防治重要脏器长时间的血供不足。
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高龄心脏病患者的无痛胃镜
一老人75岁，三年前放过四根心脏支架，某日下午5点多无痛胃镜下超声胰腺和胆管。麻醉前询问患者最近半年是否犯过心脏病，回答否，且心电图正常、日常活动正常。（术前评估，患者和内镜医生都没有说放过4根心脏支架的病史）
麻醉前生命体征正常，丙泊酚和瑞芬诱导后3分钟血压下降到50/30。紧急补液停药、滴注去甲肾上腺素后，血压逐渐恢复。清醒后，没有明显的不适。内镜医生见情况不妙，决定停止检查，择期再查。
两天后，再次约无痛内镜超声胆管。麻醉诱导：提前给予抗呕吐药昂旦司琼，盐酸纳布啡注射液0.1mg/kg，复合丙泊酚1.5mg/kg, 依托咪酯维持泵入。胃镜超声检查半个小时，生命体征平稳
一周后，此患者又静脉全麻下行ERCP手术。麻醉诱导：咪唑1mg，纳布啡5mg，丙泊酚50mg，术中维持泵入依托咪酯。因胆管石头较大，手术过程约1小时。术中去甲肾稀释后间断滴注，呼吸和循环等生命体征平稳。
所以，高龄伴有心脏疾病的患者更加不耐受麻醉药（尤其丙泊酚），应选用对循环影响小的麻醉药物，如纳布啡、依托咪酯、地佐辛等。
有责任感的内镜医生会把患者产生麻醉风险的特殊病情提前和麻醉医生沟通，但有时因为忙碌或责任心不够，以及患者有意或无意地隐瞒了病情，都会成为医疗的“隐患”。麻醉医生千万要小心这个坑，别掉下去！
紧张过后请欣赏由我设计，沙画老师原木表演的--《麻醉医生》
作者 席宏 副主任医师 《中华麻醉学杂志》科普工作组成员 山西省煤炭中心医院
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