大肠无蒂锯齿状病变内镜诊断、ESD治疗及术后电凝综合征1例

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2023.03.015

作者单位：100091北京，中国中医科学院西苑医院脾胃病科（消化科）1; 病理科2

通信作者：宋秀江，Email：[e-mail]

大肠无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesion, SSL）是一种外表类似于增生性息肉（hyperplastic polyp, HP）但具有独特组织构造特征的大肠息肉。SSL和传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma, TSA）可通过“锯齿状肿瘤途径”导致结直肠癌，占散发性癌发生率达15%~30%［1］，目前已被公认为除腺瘤-癌、炎症-异型增生-癌变、de novo癌途径之外新的结直肠癌癌变途径。因此，内镜检查早期发现和切除SSL对于预防结直肠癌的发生非常重要。中国中医科学院西苑医院消化科1例内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）切除SSL的内镜诊断具有典型性，因处盲肠，ESD治疗难度较大，且切除后出现电凝综合征的并发症，经过适当处理后很快恢复，能全面反映SSL内镜诊断、ESD治疗及并发症处理的全过程，故报告如下。

患者男，50岁，2022年7月10日于当地行结肠镜检查，盲肠可见一20 mm侧向发育型病变，建议行内镜下治疗。患者于2022年8月16日收入我院。既往史：高血压。体格检查：无特殊发现。辅助检查：无异常发现。术前讨论：长径约20 mm盲肠扁平病变，符合侧向发育型病变诊断，根据外院报告初步诊断良性病变，因病变较大，基本不考虑增生性息肉，鉴别诊断需考虑通常型腺瘤或SSL，可于内镜治疗时根据实际病变大小选择内镜下黏膜切除术（EMR）或ESD切除。8月17日经麻醉镇痛下行结肠镜检查及治疗。盲肠外侧见一约30 mm大小侧向发育的无蒂病变（LST-NG-F），表面覆盖淡黄色难以冲洗的黏液（图1A），NBI及放大观察可见开-Ⅱ（open-Ⅱ）型腺管开口（pit），pit内部可见小黑点（图1B），靛胭脂染色后，病变轮廓边界更清晰（图1C），放大观察open-Ⅱ 型pit亦更明显（图1D）。根据以上特征考虑SSL可能性大。未见Ⅳ型或Ⅴ型pit，整体未见隆起或凹陷，故不考虑伴异型增生或癌变，亦不考虑通常型腺瘤（ⅢL型或Ⅳ型pit）。予以ESD切除（图2）：体位选择平卧位为主，辅以左侧卧位或右侧卧位，手术选择“隧道法”，剥离过程暴露血管予以凝切，遇活动性出血予以电刀电凝止血（均非面向或接触肌层的止血操作，故未使用凝血钳，共3处活动性出血，其中一处反复出血，止血时间较长），最后完整切除病变，检查创面无出血及肌层损伤，金属夹完全缝合创面，病变大小约33 mm×24 mm，标本大小约40 mm×28 mm。手术时间：160 min。［注：ESD手术器械及耗材：①高频电刀ESG-400（日本Olympus公司），模式及参数设定：间断慢切（PulseCut Slow），功率30 W，功效2；多功能电凝（PowerCoag），功率30 W，功效1。②一次性使用黏膜切开刀（DualKnife，日本Olympus公司）］。术后予以禁食，补液，卧床休息。术后第2天（2022年8月19日）下午诉右下腹疼痛，并出现低热，T：37.7 ℃。查体：右下腹局部压痛及反跳痛。急查：血常规：WBC 7.00×109/L、N% 78.80%；CRP 53.77 mg/L；立位腹平片未见结肠穿孔征象。考虑电凝综合征可能性大，予以继续禁食补液，静脉左氧氟沙星+奥硝唑抗感染治疗，患者腹痛及发热、腹部压痛、反跳痛逐渐减轻，3 d后基本缓解，复查血白细胞、CRP基本恢复正常。恢复进食后症状未反复，于2022年8月24日出院，嘱继续口服左氧氟沙星和甲硝唑至7 d疗程。术后随访2周，未再出现腹痛及发热。术后病理诊断：（盲肠）无蒂锯齿状病变/息肉，基底及两侧切缘净。免疫组化结果：P53（野生型）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、MLH1（+）、Ki67（增殖区+，图3）。

讨论 大肠锯齿状病变是指具有特征性锯齿状腺管结构的一类疾病的总称。旧版WHO将其分为3种：增生性息肉（HP）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P）、传统锯齿状腺瘤（TSA）［2］。2019年新版分类中将SSA/P变更命名为无蒂锯齿状病变（SSL）［3］。

SSL的内镜下特征主要包括［4-5］：更常发生在近端结肠，通常>5 mm，经常有被称为“黏液帽”的黏液覆盖，云状表面，边界不清，NBI放大观察可见小黑点和曲张微血管，染色放大观察则可见比普通Ⅱ型pit更扩张一些的open-Ⅱ型pit。SSL的组织学存在显著的结构性、增生性和成熟异常，可能还有形态学异型增生表现［6］。典型组织学表现可见隐窝扩张和不规则分支，隐窝底部出现水平方向的变形（倒T形、L形隐窝）［4］。免疫组化可见特征性的Annexin A10阳性。SSL特别是伴有异型增生灶的SSL，很可能是散发性高度微卫星不稳定性（microsatellite instability-high, MSI-H）结肠癌的前期病变［7］。

荟萃分析表明SSL与并发进展性肿瘤的风险增加相关，近端结肠病变较大的患者面临更显著风险，可能需要更密切的结肠镜监测［8-9］。丹麦的一项基于人群的病例对照研究显示，SSL与结直肠癌发病率增加3倍相关，而伴有异型增生的SSL与结直肠癌发病率增加近5倍相关［10-11］。

SSL的临床处理与腺瘤型息肉相似，推荐完整切除。由于其无蒂且边界不清，所以需小心谨慎以确保在内镜下将病灶完整切除。临床和分子学证据表明，这类病变占间期大肠癌的比例过高，可能是由于漏诊、切除不完整所致［12］。为了达到整块完整切除的治疗目的，应根据病变大小选择EMR或ESD切除。

本例病变位于盲肠，病变较大，表面覆黏液，且观察到open-Ⅱ型pit和小黑点，考虑SSL可能性大。由于病变直径约30 mm，EMR无法一次性完整切除，故选择了ESD治疗。盲肠病变因易伴随纤维化、电刀容易面对固有肌层且极易受呼吸运动的影响而ESD难度较高。大肠ESD时，为了让手术容易以缩短操作时间，常需根据重力方向和操作性选择合适的体位。本例选择平卧位为主并采用隧道法进行操作，成功完成了病变切除。病理诊断验证了我们的预判，实现了治愈性切除。

内镜下结肠息肉切除术、EMR和ESD术后常见的并发症有出血、穿孔和电凝综合征。因过度电凝导致固有肌层损伤和热损伤，造成不伴穿孔的腹膜炎，称为电凝综合征，ESD术后发生率更高，称之为ESD术后电凝综合征（post endoscopic submucosal dissection electrocoagulation syndrome, PEECS）。由于具体定义不同，发病率在4.8%~40.2%不等，多数在10%左右。多变量分析显示，PEECS的危险因素包括病变>3 cm和切除部位不在直肠乙状结肠［13］。另一项研究报道，ESD胃肠壁内的焦耳热积聚与PEECS的发生有关 ［14］。有荟萃分析显示，年龄、病变直径、病变位于盲肠和手术时间是PEECS的危险因素［15］。

PEECS的临床表现类似迟发性穿孔，也会出现发热、腹膜刺激症状（压痛、反跳痛）和明显白细胞增多，但一般情况下，禁食、给予抗生素、保守治疗就能痊愈，几乎不会进展为迟发性穿孔，但需要谨慎观察，必要时行腹盆腔CT检查以除外穿孔。有研究报道，完全缝合创面可降低PEECS的发生率［16］，也有RCT研究表明，预防性使用抗生素也可降低PEECS的风险［17］。

本例ESD高频电参数设置在合理范围，止血过程未发生过度电凝情况，考虑发生PEECS的原因主要与病变位于盲肠和手术时间较长有关。盲肠壁薄，更易受电流透壁损伤，同时，盲肠作为内镜操作难度较大的部位，增加了手术时长，导致电凝总时间增长，增加了透壁损伤的风险。为降低PEECS的发生率，未来ESD治疗应不断提高操作技术，做好术前准备，以缩短手术时间。

参考文献（略）

宋秀江，李媛媛，安晓静.大肠无蒂锯齿状病变内镜诊断、ESD治疗及术后电凝综合征1例［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2023，10（3）: 213-215.

来源：中华胃肠内镜电子杂志