伤残鉴定违背《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定
案例：评残时间太早 保险公司上诉：2009年11月7日上午10时许，毕某、乘客胡某受伤。易某负事故全部责任。事故发生当日，受伤的胡某即入住南海人民医院治疗，并于同年12月23日出院，历时47天。经诊断，胡某右股骨粉碎性骨折，全身多处软组织挫裂伤。2010年7月11日，胡某到市第一人民医院进行后续手术治疗。出院后不久， 经胡某申请，市一医院法医临床司法鉴定所于2010年10月20日进行了鉴定，并于28日出具了司法鉴定意见书，鉴定胡某损伤达十级伤残。不料一审宣判后，平安财险南海支公司不服，上诉至佛山中院。上诉理由竟是——胡某的评残时间过早了。保险公司认为，胡某在2010年7月入院手术，其术后伤痛并未完全消除，但当年10月20日就进行司法鉴定，期间不足三个月，因此伤残评定时机过早，鉴定结论违背了《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定。保险公司提出，《道路交通事故受伤人员伤残评定》有明确规定，“评定实际应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。”。在实践中，鉴定机构在鉴定报告中很少会对是否治疗终结的问题作出阐述，导致当事人对于评残时机是否适当产生较大争议。
佛山中院相关负责人指出，目前在部分省份，医疗鉴定机构已基本达成共识，鉴定时机的把握，应按各伤残鉴定标准规定的适用条件进行。如对因损伤造成神经功能障碍、颅脑损伤后遗留智能损害等一般应在伤后6个月后鉴定，对因损伤造成影响容貌、听力障碍、视力障碍和对组织器官损作、骨折致功能障碍的，应在伤后3～6个月后鉴定。
但记者随后走访市内部分鉴定机构了解到，在确定评残等级时，一些鉴定机构的做法却存在一定程度差异。
譬如在对下肢损伤进行评定时，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》准则，如其下肢丧失功能达25%以上，则构成九级伤残，但经过计算，部分受害人只达到20%，未达到25%以上。在此种情况下，部分鉴定机构在考虑负重等因素后，仍会确定受害人构成九级伤残。
法院相关负责人坦陈，此种鉴定结论常常招来保险公司异议，认为认定不符合前述评定准则。
佛山中院在调研中发现，让保险公司常常提出质疑的还有单方委托问题。根据民法规定，一方当事人可以单方委托鉴定机构进行鉴定。在司法实践中，此类鉴定也占据一定数量，于是有保险公司提出，单方委托鉴定缺乏有效监督，检查的数据也可能存在不客观、不科学的情况，因此司法鉴定应由法院主持进行，保证其公信力。建议：制定司法鉴定管理规则。以《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理题的决定》为依据，结合佛山实际情况，制定司法鉴定管理的规则和条例。强调，鉴定机构还要建立和完善有关鉴定业务档案管理制度，并在全市范围内开展司法鉴定队伍教育活动，提高司法鉴定队伍素质、司法鉴定质量和公信力。
原发性损伤是从疾病的原发性和继发性概念而来，医学的原发性：没有明显其他疾病作为诱因和促进因素的疾病，或者目前为止没有研究出明确病因的疾病。继发性：有明确身体其他部位脏器和系统疾病导致的疾病。也就是原发性就是没有其他病因导致，而继发性，它就是有有一定发病病因导致而来。
交通事故伤残评定须知
一、交通事故的当事人因伤致残，在治疗终结后，可向公安交通管理机关或者起诉后向法院申请伤残评定。
二、伤残评定前应准备以下病情材料:
1、身份证、医院的诊断证明、住院病历(复印件)。
2、骨折伤者要准备受伤初期及治疗期间的X光、CT片。
3、交通队、法院或者律师事务所的委托书。
三、法医可根据病情需要做进一步检查。如评定材料不足后未到评定时机不予受理。建议:骨折及轻、中度颅脑损伤3个月以上，高度颅脑损伤6个月以上进行评定。
四、如果确定无法调解解决，最好是案件起诉到法院后，向法院申请做伤残鉴定，由法院组织双方选择或者指定鉴定机构，这样最稳妥，鉴定报告效力最强。
如果是自己单方寻找的鉴定机构，如果开庭时被告不认可申请重新鉴定，法院一般会支持重新鉴定的，这样既浪费时间，又损失鉴定费。
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）
摘要: 司法鉴定技术规范SF/Z JD0103003-2011法医临床检验规范2011-03-17 发布中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发布2011-03-17 生效
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）（正文）
目次
前言 ..............................................................II
1 范围............................... .............................. 1
2 规范性引用文件 .................................................. 1
3 总则............................................................. 1
4 检验............................................................. 1
5 附则............................................................ 15
附录 A ................................................................ 17
A.1 关节活动检测方法见表 1 ....................................... 17
A.2 成年人各部位体表面积(%)的估计 ............ .................... 23
A.3 儿童各部位体表面积(%)的估计 .................................. 24
A.4 全身神经感觉分布图 ........................................... 25
A.5 上肢神经运动分布图 ........................................... 27
A.6 下肢神经运动分布图 ........................................... 28
A.7 肌肉（肌力）检查方法见表 2 ..................................... 29
参考文献 ......................................................... 32
前言
本技术规范在SJB-C-1-2003《法医学人体伤残检验规范》及SJB-C-2-2003《法医学人体损伤检验规范》的基础上，参照《法医临床司法鉴定实务》2009第一版，以及临床医学专著修改后制定，在内容上涵盖人体损伤和伤残检验的两部分。
本技术规范附录A为资料性附录。
本技术规范由司法部司法鉴定科学技术研究所提出。
本技术规范由司法部司法鉴定科学技术研究所负责起草。
本技术规范主要起草人：朱广友 范利华 程亦斌 夏文涛 刘瑞珏 杨小萍。
法医临床检验规范
1范围
本技术规范规定了法医临床检验的内容和方法。
本技术规范适用于各级司法鉴定机构进行人体损伤程度、伤残程度及相关鉴定案件的法医临床检验。
2规范性引用文件
下列文件中的条款通过本技术规范的引用而成为本技术规范的条款。凡是注明日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或者修订版均不适用于本标准。然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
司发 070 号 人体重伤鉴定标准
法(司)发 6 号 人体轻伤鉴定标准(试行)
GB/T16180 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级
GB18667 道路交通事故受伤人员伤残评定
3总则
3.1要求
3.1.1应当遵循实事求是的原则，对人体原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症的主、客观体征进行全面、细致地检验，为鉴定结论提供分析的依据。
3.1.2对被鉴定人的人身检验应由法医鉴定人进行。
3.1.3对体表损伤，肢体畸形、缺损或者功能障碍应当拍摄局部照片。
3.1.4检验所用的计量器械须按照规定进行检定或校准。
3.1.5检查女性身体时，原则上应由女性法医进行。如果没有女性法医，可由男性法医鉴定人进行，但须有女性工作人员或被鉴定人家属在场。
3.1.6检查女性身体隐私部位时，应征得其本人或者监护人的同意，如需拍照，须获得其本人或者监护人的同意。
3.2检验时机
3.2.1鉴定以原发性损伤为依据的，应尽可能在损伤早期检验并记录。
3.2.2鉴定以损伤后果为依据的应在临床医疗终结后检验，原则上在损伤后 3-6 个月进行。
4检验
4.1一般情况
4.1.1发育：应通过被鉴定人性别、年龄、身高（身长）、体重、第二性征等综合评价。成人发育正常的指标包括（1）头部的长度为身高的 1/7～1/8；（2）胸围为身高的 1/2；（3）双上肢左右伸直，左右指端的距离与身高基本一致；（4）坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。
4.1.2体型：成年人的体型可分为（1）无力型，亦称瘦长型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于 90°；（2）正力型，亦称匀称型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角 90°左右，见于多数正常成人；（3）超力型，亦称矮胖型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于 90°。
4.1.3营养状态：应通过皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。（1）良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙
及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满；（2）不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出；（3）中等：介于两者之间。
4.2体表检查
4.2.1擦伤：检查擦伤发生的部位、形态、大小、颜色，有无表皮剥脱、血液渗出。若残留有表皮碎屑或游离皮瓣时，可以根据游离缘为力的起始端以及附着缘为终止端的特点，推断暴力作用方向。
4.2.2挫伤：检查挫伤的部位、形态、大小，皮内或皮下的出血程度。因常与擦伤并存，检查有无表皮剥脱、局部肿胀和炎性反应。
4.2.3创：法医临床检验时一般创均已经过清创缝合，为缝合创(尚未拆线)。检查创的部位、形态、走行方向，创缘是否平整，创角是否整齐，有无挫伤带，局部有无肿胀等。注意区分钝器创和锐器创，若为锐器创则需区分切割创、砍创、刺创及剪创。测量创的长度、宽度，测量创长时应注意不要将拖痕视为创。对于肢体盲管创，需明确创道深度，且普通测量方法无法测量时，可采用超声检查或其他影像检查方法加以明确。
4.2.4皮肤瘢痕：检查瘢痕的部位、形态、颜色、质地，局部是否平坦，边缘是否整齐，与皮下组织有无粘连，是否存在功能障碍等。注意区分浅表性瘢痕、增殖性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕及凹陷性瘢痕。测量瘢痕的长度、宽度或者面积。在测量瘢痕面积时，当瘢痕面积远离相关鉴定标准规定数值时，可采用“九分法”或“手掌法”测量；当瘢痕面积接近相关鉴定标准规定
数值时，精确测量瘢痕面积。瘢痕面积测量，可先用无弹性透明薄膜覆盖在瘢痕表面，描绘瘢痕投影，通过计算机计算出瘢痕实际面积，再通过全身体表面积计算公式(S＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）－0.1529)计算出瘢痕占体表面积的百分比。
4.3颅脑检查
4.3.1一般检查
4.3.1.1 头皮检查：注意头皮有无损伤及损伤的部位和范围（见4.2），头皮创及瘢痕的检查和测量宜剃光局部毛发，使创或瘢痕完整、充分地暴露。
4.3.1.2 意识状态：通过交谈了解被鉴定人的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。对较为严重者，进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定被鉴定人意识障碍的程度。意识障碍有下列不同程度的表现：（1）嗜睡，是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡。被鉴定人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。（2）意识模糊，是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。被鉴定人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。（3）昏睡，是接近于人事不省的意识状态。被鉴定人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动被鉴定人身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。（4）昏迷，表现为三阶段。a.轻度昏迷，意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。b.中度昏迷，对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。c.深度昏迷，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
4.3.1.3 精神状态：询问或观察被鉴定人是否存在怕刺激、易怒、失眠，是否有时高声呼叫、情绪激动、闭目不语、感情抑郁，是否有头痛、头晕、恶心、癫痫、狂躁、谵妄以及逆行性遗忘等。
4.3.1.4 语调与语态：注意被鉴定人有无运动性失语（能听懂语言，但说不出话）和感觉性失语（能发音，但不懂语言，也不知如何说）。
4.3.2脑神经检查
4.3.2.1 嗅神经：检查前先确定被鉴定人鼻孔是否通畅、有无鼻黏膜病变。检查时嘱被鉴定人闭目，先压闭一侧鼻孔，用不同气味（酒精、氨水、无气味水等）置于另一鼻孔下，让被鉴定人辨别嗅到的各种气味。然后换另一侧鼻孔同法进行测试，注意双侧比较。
4.3.2.2 视神经：检查（1）视力；（2）视野；（3）眼底。（见《眼损伤法医学检验规范》）4.3.2.3 动眼、滑车、展神经：共同支配眼球运动，合称眼球运动神经。检查眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。若存在眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失，则提示动眼神经麻痹；若存在眼球向下及向外运动减弱，则提示滑车神经受损；若存在眼球向外转动障碍，则提示展神经受损。
4.3.2.4 三叉神经：是混合性神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜，运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。（1）面部感觉，嘱被鉴定人闭眼，检查并对比双侧及内外侧痛觉、触觉和温度觉。注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为伤侧伤支（眼支、上颌支、下颌支）分布区感觉障碍，后者呈葱皮样感觉障碍。（2）角膜反射，嘱被鉴定人睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从被鉴定人视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，观察被刺激侧是否迅速闭眼和对侧是否也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射，直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经受损（传入障碍）。（3）运动功能，嘱被鉴定人作咀嚼动作，检查并对比双侧肌力强弱；再嘱被鉴定人作张口运动或露齿，检查张口时下颌有无偏斜。若一侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时下颌偏向一侧，则提示该侧三叉神经运动纤维受损。
4.3.2.5 面神经：主要支配面部表情肌和舌前2/3味觉功能。（1）运动功能，先观察静态时双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱被鉴定人作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。若一侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向对侧，鼓腮或吹哨时同侧漏气，则提示该侧面神经周围性损害；若皱额、闭眼无明显影响，只出现一侧下半部面部表情肌的瘫痪，则提示对侧面神经中枢性损害。（2）味觉检查，分别以糖、盐、醋、奎宁置于被鉴定人伸出的舌前2/3的一侧，嘱被鉴定人以不同手式表达不同的味觉，先检查伤侧，再查对侧。
4.3.2.6 位听神经：（1）听力检查（见《听力障碍法医鉴定规范》）；（2）前庭功能检查 (见《前庭平衡功能检验规范》)。
4.3.2.7 舌咽、迷走神经：两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。（1）运动，检查被鉴定人有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，有无呛咳、吞咽困难，注意被鉴定人张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致。若一侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向对侧，则提示该侧神经受损；若悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬，则提示双侧神经麻痹。（2）咽反射，应用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，观察是否存在咽部肌肉收缩和舌后缩，是否伴有恶心反应。若一侧反射迟钝或消失，则提示该侧神经受损。（3）感觉，应用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。应检查舌后1/3的味觉，检查方法见4.3.2.5。
4.3.2.8 副神经：嘱被鉴定人作耸肩及转头运动，并给予一定的阻力，比较两侧的肌力。注意胸锁乳突肌及斜方肌有无萎缩。若一侧耸肩及向对侧转头无力或不能，且该侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，则提示该侧副神经受损。
4.3.2.9 舌下神经：嘱被鉴定人伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。若伸舌时舌尖偏向一侧，则提示该侧舌下神经麻痹；若不能伸舌，则提示双侧舌下神经麻痹。
4.3.3感觉功能检查
4.3.3.1 浅感觉：用别针或针尖均匀地轻刺被鉴定人皮肤，检查痛觉；用棉签轻触被鉴定人的皮肤或黏膜，检查触觉；用盛有热水（40℃-50℃）或冷水（5℃-10℃）的玻璃试管接触被鉴定人皮肤，检查温度觉。检查时应注意交替进行，双侧比较。
4.3.3.2 深感觉：轻轻夹住被鉴定人的手指或足趾两侧，向上或向下移动，令其说出移动方向，检查运动觉；将被鉴定人的肢体置于某一姿势，嘱其描述该姿势或用对侧肢体模仿，检查位置觉；用震动着的音叉（128Hz）柄置于被鉴定人骨突起处，询问有无震动感觉，检查震动觉。
4.3.3.3 复合感觉：也称皮质感觉。以手指或棉签轻触被鉴定人皮肤某处，嘱其指出被触部位，检查皮肤定位觉；以钝脚分规轻轻刺激被鉴定人皮肤上的两点，并逐渐缩小双脚间距，直到被鉴定人感觉为一点时，测其实际间距，检查两点辨别觉；嘱被鉴定人用单手触摸熟悉的物体，并说出物体名称，检查实体觉；在被鉴定人的皮肤上画简单的图形或写简单的字，令其识别，检查体表图形觉。
4.3.4运动功能检查
4.3.4.1 肌力：嘱被鉴定人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试被鉴定人对阻力的克服力量，并注意两侧比较。肌力的记录采用0～5级的六级分级法。0级，完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级，仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级，肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级，肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级，能作抗阻力动作，但不完全；5级，正常肌力。
4.3.4.2 肌张力：嘱被鉴定人肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断，应注意是否存在肌张力增高或肌张力降低。
4.3.4.3 不自主运动：（1）震颤，注意区分静止性震颤和意向性震颤。前者静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高；后者在休息时消失，运动时发生，愈近目的物愈明显，又称动作性震颤。（2）舞蹈样运动，是否存在面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，是否表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时是否可减轻或消失。（3）手足徐动，手指或足趾是否存在缓慢持续的伸展扭曲动作。
4.3.4.4 共济运动：（1）指鼻试验，嘱被鉴定人先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行，观察是否存在指鼻不准；（2）跟-膝-胫试验，嘱被鉴定人仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼，重复进行，观察是否存在动作不稳；（3）快速轮替动作，嘱被鉴定人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或用一手手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，观察是否存在动作缓慢、不协调；（4）闭目难立征，嘱被鉴定人足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，观察是否存在身体摇晃或倾斜。上述检查若有异常时应按照《前庭平衡功能检验规范》进行仪器检测。
4.3.5神经反射检查
4.3.5.1 浅反射：（1）角膜反射，见4.3.2.4；（2）腹壁反射，嘱被鉴定人仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别在肋缘下、脐平及腹股沟上方，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，观察上、中或下部腹肌是否收缩；（3）提睾反射，应用竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，观察同侧提睾肌是否收缩，睾丸是否上提；（4）跖反射，嘱被鉴定人仰卧，下肢伸直，检查者手持被鉴定人踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小跖趾关节处转向拇趾侧，观察足跖是否屈曲；（5）肛门反射，用大头针轻划肛门周围皮肤，观察肛门括约肌是否收缩。
4.3.5.2 深反射：（1）肱二头肌反射，嘱被鉴定人前臂屈曲，检查者以拇指置于被鉴定人肘部肱二头肌腱上，然后另一手持叩诊锤叩击拇指，观察肱二头肌是否收缩，前臂是否快速屈曲；（2）肱三头肌反射，嘱被鉴定人外展前臂，半屈肘关节，检查者以一手托住其前臂，另一手以叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，观察肱三头肌是否收缩，前臂是否伸展；（3）桡骨骨膜反射，嘱被鉴定人前臂置于半屈半旋前位，检查者以一手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，另一手以叩诊锤叩击桡骨茎突，观察肱桡肌是否收缩，是否发生屈肘和前臂旋前动作；（4）膝反射，嘱被鉴定人仰卧，检查者以一手托起其膝关节使之屈曲约60°，另一手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，观察小腿是否伸展；（5）跟腱反射，嘱被鉴定人仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位，检查者一手将被鉴定人足部背屈成角，另一手以叩诊锤叩击跟腱，观察腓肠肌是否收缩，足是否向跖面屈曲；（6）阵挛，常见的有踝阵挛和髌阵挛。检查踝阵挛时，嘱被鉴定人仰卧，髋与膝关节稍屈，检查者一手托被鉴定人小腿，另一手持被鉴定人足底前端，突然用力使踝关节背屈并维持之，观察腓肠肌与比目鱼肌是否发生连续性节律性收缩，足部是否呈现交替性屈伸动作；检查髌阵挛时，嘱被鉴定人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力，观察股四头肌是否发生节律性收缩，髌骨是否上下移动。
4.3.5.3 病理反射：（1）Babinski征，检查方法同跖反射，见4.3.5.1，观察拇趾是否背伸，余趾是否呈扇形展开；（2）Oppenheim征，用拇指及示指沿被鉴定人胫骨前缘用力由上向下滑压，观察项目同Babinski征；（3）Gordon征，用手以一定力量捏压腓肠肌，观察项目同Babinski征；（4）Hoffmann征，以一手持被鉴定人腕部，以另一手中指与示指夹住被鉴定人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，以拇指迅速弹刮被鉴定人的中指指甲，观察其余四指是否掌屈。
4.3.5.4 脑膜刺激征：（1）颈强直，嘱被鉴定人仰卧，检查者以一手托被鉴定人枕部，另一手置于其胸前作屈颈动作，感受是否存在抵抗力增强；（2）Kernig征，嘱被鉴定人仰卧，一侧髋、膝关节屈曲成直角，检查者将被鉴定人小腿抬高伸膝，观察是否伸膝受阻且伴疼痛及屈肌痉挛；（3）Brudzinski征，嘱被鉴定人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被鉴定人枕部，另一手按于其胸前，观察头部前屈时是否存在双髋与膝关节同时屈曲。
4.3.6颅骨骨折
4.3.6.1 颅盖骨折：检查颅盖部有无局部凹陷，头皮有无损伤，常规影像检查有疑问时，应行切线位X线摄片及CT扫描，明确骨折的部位、类型。应注意是否为开放性骨折，是否合并脑实质损伤及颅内血肿。
4.3.6.2 颅底骨折：根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。（1）颅前窝骨折，检查额、面部是否有软组织损伤，眼睑及结膜下以及眶内软组织是否出现淤血斑（熊猫眼征），是否伴有鼻出血或脑脊液鼻漏，是否合并嗅神经或视神经损伤致嗅觉或视力减退或丧失，应行CT扫描了解眼眶及视神经管是否骨折；（2）颅中窝骨折，检查颞部或耳后部是否有软组织损伤，是否伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液耳鼻漏，是否合并面神经或听神经损伤，致周围性面瘫或听力下降甚至丧失；（3）颅后窝骨折，检查耳后部及枕部是否有软组织损伤，是否出现耳后淤血斑或枕部肿胀及皮下淤血斑，是否合并后组脑神经损伤致吞咽困难、发声嘶哑或伸舌偏斜等。
4.3.7脑损伤
4.3.7.1 脑震荡：了解被鉴定人头部损伤后是否出现短暂的意识障碍和近事遗忘，需仔细审查伤后的病史记录及旁证材料。
4.3.7.2 弥散性轴索损伤：了解被鉴定人头部损伤后是否出现昏迷及昏迷的持续时间，检查瞳孔是否散大，对光反射是否消失。可行CT扫描明确大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或第三脑室周围有无出血灶，有无出现弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血。也可行MRI检查，对无出血灶者，明确胼胝体和白质有无异常信号。
4.3.7.3 脑挫裂伤：了解被鉴定人头部损伤后是否出现意识障碍及意识障碍的持续时间，是否有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，是否有局灶性症状及体征，瞳孔是否有改变。应行CT扫描明确损伤的部位、范围及周围水肿程度，有无合并颅骨骨折及颅内血肿等。
4.3.7.4 原发性脑干损伤：了解被鉴定人头部损伤后是否出现昏迷及昏迷的持续时间，瞳孔是否有改变，眼球同向运动是否有障碍，肌张力是否增高，有无去大脑强直表现，呼吸、循环功能是否出现紊乱。应行CT扫描加以明确，必要时可行MRI检查。
4.3.7.5 颅内血肿：（1）硬脑膜外血肿，有无意识障碍及是否具有“昏迷-清醒-再昏迷”的特征表现，瞳孔有无改变，是否具有锥体束征，生命体征是否平稳。应行CT扫描明确血肿形成的部位、出血量，是否伴有脑挫裂伤等。（2）硬脑膜下血肿，应注意有无意识障碍，有无颅内压增高的症状，有无局灶性症状及体征。应行CT扫描明确血肿的部位、出血量，是否伴有脑挫裂伤等。
（3）脑内血肿，常来自于脑挫裂伤灶，注意有无进行性意识障碍加重，应行CT扫描明确血肿的部位、出血量。
4.3.8颅脑损伤后遗症检验
4.3.8.1毛发缺失，以缺失毛发的面积占整个头皮面积的百分比表示。
4.3.8.2颅骨缺损：测量颅骨缺损的位置和范围，计算缺损的面积，也可以通过摄X线片或CT扫描，计算缺损的面积。
4.3.8.3持续性植物状态：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部和脑干功能基本保存。植物状态持续一个月以上，即属持续性植物状态。
4.3.8.4失语症：（1）完全性失语，被鉴定人对语言的理解严重受限，不能复述，失命名、失读或失写，完全丧失语言交流能力。（2）运动性失语，注意区分严重运动性失语和中度运动性失语。前者表现为语言表达严重困难，词量严重缺乏，难以进行语言交流；后者表现为语言表达困难，词量明显减少，不能进行正常的语言交流。（3）感觉性失语，注意区分严重感觉性失语和中度感觉性失语。前者表现为语词杂乱无章，无语言表达能力，不能进行语言交流；后者表现为语词杂乱无章，语言表达困难，不能进行正常的语言交流。（4）轻度失语，表现为轻度语言功能障碍，但语言交流无明显困难。
4.3.8.5 构音障碍：注意区分严重构音障碍和轻度构音障碍。前者表现为音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话；后者表现为发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，鼻音过重。
4.3.8.6 外伤性癫痫：注意是否具有导致癫痫发作的损伤基础，了解临床证实或旁证证实的癫痫发作的情况，了解癫痫发作时及发作间期的脑电图检查结果，需明确癫痫发作的类型、程度、频率，是否经过正规抗癫痫药物治疗，必要时测定血药浓度。尚需了解被鉴定人有无癫痫既往史，并了解家族史。
4.3.8.7 日常活动能力评定：日常活动能力包括进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动等五项。生活完全不能自理，上述五项均需护理（完全护理依赖）；生活大部不能自理，上述五项中三项以上需要护理（大部分护理依赖）；部分生活不能自理，上述五项中一项以上需要护理（部分护理依赖）。
4.4面部检查
4.4.1面部软组织损伤：见 4.2，尚需注意区别面部色素改变与面部皮肤瘢痕的区别，而面部色素改变面积的计算同皮肤瘢痕面积的计算方法。尚需注意是否存在颌面部穿透创，需测量面部皮
肤瘢痕时测量相对应的粘膜面瘢痕，有疑问时，利用彩色多普勒超声仪检测，证实皮肤至粘膜层是否贯通(均为瘢痕组织)。
4.4.2 面颅骨骨折
4.4.2.1 眼眶骨折：检查眼眶及眶周有无软组织肿胀，有无局部压痛。应行CT扫描，明确眼眶内侧壁、外侧壁以及底壁是否存在骨折，需注意有无眶内积气、筛窦积液、内直肌增粗以及眶周软
组织肿胀等影像学表现，对于眼眶底壁是否存在骨折尚需结合冠状位CT扫描，或图像重组加以明确。
4.4.2.2 鼻骨骨折：检查鼻外观有无畸形，局部有无压痛，软组织有无肿胀。应常规摄鼻骨侧位X线片，必要时摄鼻骨薄层CT平扫，以及图像重组，注意明确骨折的类型（系线性骨折还是粉碎性骨折，是否伴有移位等），是否存在鼻额缝分离，注意区分上颌骨额突骨折与鼻骨骨折。
4.4.2.3 颧骨骨折：检查颧部有无软组织肿胀，局部有无压痛。应行颧骨CT横断面扫描，必要时可行图像重组加以明确。
4.4.2.4 上颌骨骨折：检查颌面部有无软组织肿胀，局部有无压痛，应行颌面部CT扫描，必要时可行图像重组加以明确。应注意区分上颌骨额突骨折与鼻骨骨折，应注意是否伴有牙折断或脱落。
4.4.2.5 下颌骨骨折：检查颌面部有无软组织肿胀，局部有无压痛，应行下颌骨CT扫描，必要时可行图像重组加以明确。对有张口受限者，应进行张口位和闭口位CT扫描或MRI检查，了解颞合关节情况。
注意是否伴有牙折断或脱落。若颞下颌关节损伤时，检查张口是否受限。检查时，测量张口位时上、下切牙之间距离。或者以被鉴定人自身的示指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。
轻度张口受限系大开口时，上下切牙间距仅可并列垂直置入示指和中指；中度张口受限系大开口时，上下切牙间距仅可垂直置入示指；重度张口受限系大开口时，上下切牙间距不能置入示指横径。
4.4.3眼损伤：见《眼损伤法医学检验规范》。
4.4.4耳损伤
外耳：（1）耳廓，检查耳廓的外形、大小、位置和对称性。若存在耳廓缺损，则可先用无弹性透明薄膜分别覆盖在残存耳廓前面及对侧全耳前面，分别描绘残存耳廓及对侧全耳在透明薄膜上的投影，通过计算机测出残存耳廓面积与对侧全耳面积，并计算出耳廓缺损面积占全耳面积的百分比。（2）外耳道，检查外耳道皮肤是否正常，有无溢液，是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。
中耳：采用耳镜检查鼓膜是否完整，有无穿孔、出血。若怀疑有鼓膜穿孔，常规行鼓膜照相。
乳突：检查耳廓后方皮肤有无红肿，乳突有无压痛，是否可见瘘管形成。
听力：见《听力障碍法医鉴定规范》。
4.4.5鼻损伤：检查鼻外观有无畸形或缺损，鼻中隔是否偏曲，有无鼻翼扇动，有无鼻出血，鼻腔有无异常分泌物，鼻窦区有无压痛以及是否存在鼻通气障碍。
4.4.6口腔损伤
口唇及口腔黏膜：检查有无皮肤及黏膜破损，是否有发音或进食困难，是否影响咀嚼或吞咽功能，是否存在张口受限。
牙：检查牙齿有无牙震荡、牙脱位及牙折，牙列是否完整，明确牙脱位、牙折的数量。牙折时需区别冠折、根折或冠根联合折。注意有无牙及牙周疾病，牙龈有无肿胀、出血等。牙部位的记录要使用统一的符号，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示，如左上中切牙记录为“|1”。必要时应摄口腔全景X线片或口腔CT片。
松动程度分为Ⅰ度（牙向颊、舌侧方向活动<1mm）、Ⅱ度（牙向颊、舌侧方向活动1～2mm）、Ⅲ度（牙向颊、舌侧方向活动>2mm）。
舌：检查舌是否完整，味觉的检查方法见4.3.2.5。
4.5颈部检查
4.5.1颈部软组织损伤：见 4.2。
4.5.2喉与气管损伤：检查有无发音困难，有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难，有无皮下气肿，喉和气管是否移位或变形。必要时应行喉镜或支气管镜检查。
4.5.3颈部食管损伤：检查有无吞咽困难，有无恶心、呕吐、呕血，必要时应行食管造影或食管镜检查。
4.5.4颈部损伤后遗症检验
4.5.4.1瘢痕，以皮肤瘢痕面积占颈前三角区面积的百分比表示。若瘢痕形成影响颈部活动度时，应仔细测量颈部前屈、后伸、左、右侧屈、左、右旋转的活动度，具体方法见附录A.1。
4.5.4.2 颈颌粘连分度：
轻度：单纯的颈部瘢痕或者颈胸瘢痕。瘢痕位于颌颈角平面以下的颈胸部。颈部活动不受限制，饮食、吞咽等均无影响。
中度：颏颈瘢痕粘连或者颏颈胸瘢痕粘连。颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭口。
重度：唇颏颈瘢痕粘连。自下唇至颈前均为瘢痕，挛缩后，下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。下唇极度外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口和说话，发音不清，长期流涎不止，饮食困难。特别严重的唇颏颈胸瘢痕粘连，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，呈驼背畸形，不能仰卧，不能平视，不能闭口，终日流涎不止，饮食、呼吸都发生困难。
4.5.4.3 声音嘶哑：行喉镜检查以明确有无声带运动异常、声门狭窄，注意是否存在喉上神经或喉返神经损伤。严重声音嘶哑系声哑或不能发声，无法与他人进行语言交流。
4.5.4.4 呼吸困难：行喉镜检查明确有无声门狭窄，行气管镜检查或CT扫描明确有无气管狭窄以及狭窄的部位和程度。根据体力活动受限的程度，呼吸功能障碍分级：
1级：与同年龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈气短。
2级：平路步行1000M无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。
3级：平路步行100米即有气短。
4级：稍活动，如穿衣、谈话即气短。
4.5.4.5 吞咽困难：行食管镜或X线造影检查明确食道有无狭窄以及狭窄的部位和程度。（1）吞咽功能严重障碍，只能进食流质，且进食流质时仍感明显不适；（2）吞咽功能障碍，只能进食流质、半流质，不能进食软食；（3）吞咽功能受严重影响，只能进食流质、半流质、软食，不能进食普食；（4）吞咽功能受影响，虽能进食普食，但进食的速度缓慢且伴有明显不适。
4.6胸部检查
4.6.1胸部软组织损伤：见 4.2。
4.6.2肋骨骨折：检查呼吸是否平稳，胸廓外观有无畸形，胸廓活动度是否两侧对称，胸壁有无压痛及压痛的部位，是否有胸膜摩擦感，胸廓挤压征是否阳性，听诊是否有异常呼吸音及胸膜摩擦音。行胸部正位/左前斜位/右前斜位 X 线摄片，胸部 CT 横断面扫描，必要时可行 CT 薄层平扫+图像重组，明确肋骨有无骨折及骨折的数量。
注意区分肋骨新鲜骨折与陈旧性骨折，若在损伤早期难以明确时可以在伤后 2-3 周待骨痂出现后复摄 X 线片或者 CT 片，观察是否有动态变化。若为单根肋骨骨折需注意是否伴有移位。
4.6.3血胸、气胸：检查呼吸是否平稳，气管有无偏移，听诊有无呼吸音减弱或消失，注意有无休克或休克前期症状及体征。行胸部 X 线摄片及胸部 CT 扫描明确有无胸腔积液、气胸以及积液、气胸的程度(肺压缩%)。注意仔细审查病史资料，了解有无行胸腔引流等治疗并引流液体的性质、引流液体的量等。
4.6.4气管、主支气管损伤：见 4.5.2。
4.6.5胸部食管损伤：见 4.5.3。
4.6.6女性乳房损伤：检查乳房有无畸形或缺失，注意乳腺导管有无损伤。
4.6.7胸部损伤后遗症检验
4.6.7.1皮肤瘢痕：见4.2.4。
4.6.7.2呼吸困难：见4.5.4.4。
4.6.7.3吞咽困难：见4.5.4.5。
4.6.7.4胸膜粘连或胸廓畸形：检查呼吸是否平稳、胸廓形态是否变化，并行胸部CT扫描，明确有无胸膜粘连及胸膜粘连的范围。
4.6.7.5心功能不全：明确有心脏损伤的基础，需与自身疾病相鉴别。根据体力活动受限的程度，将心脏功能分为（1）Ⅰ级，无症状，体力活动不受限；（2）Ⅱ级，较重体力活动则有症状，体力活动稍受限；（3）Ⅲ级，轻微体力活动即有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大部分受限；（4）Ⅳ级，即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。
4.7腹部检查
4.7.1腹部软组织损伤：见 4.2。
4.7.2腹部闭合性损伤：检查腹壁是否紧张，腹部是否有压痛、反跳痛，肝、脾有无肿大，肾区有无叩击痛，移动性浊音是否阳性。注意是否有恶心、呕吐、呕血、便血等。行超声、内镜或腹部 CT 扫描明确胃、肠、肝、脾、胰、肾以及胆道系统有无挫伤或破裂，腹腔有无积血及积血的量。
4.7.3腹部开放性损伤：仔细审查病史资料，详细了解临床的手术记录，明确腹膜有无破损（即区分穿透伤和非穿透伤）。检查方法见 4.7.2。
4.7.4腹部损伤后遗症检验
4.7.5 皮肤瘢痕：见 4.2.4。
4.7.6消化吸收功能障碍：检查发育及营养状态，见 4.1.3。存在胃、肠、消化腺损伤或者缺损（包括手术切除），了解缺损范围。测身高和体重；检验血常规、血清白蛋白浓度、血清铁蛋白浓度、血清总胆固醇。出现血清白蛋白<6.0g/dL；血清总胆固醇<120mg/dL 时为营养不良。消化吸收障碍的评价方法：(1)粪脂染色镜检(半定量法)；(2)粪脂定量测定(Van de Kamer 法)；（3）消化吸收试验：a.葡萄糖耐量试验(50g 法)呈低平曲线；b.D-木糖吸收试验；c.131I-油酸脂肪消化吸收功能试验；d.其他：131IRISA 蛋白质消化吸收功能试验、151 钴-维生素 B12 吸收试验(Schilling 试验)。根据上述检验结果综合判断是否存在消化吸收功能障碍。
消化吸收功能障碍分级：（1）消化吸收功能严重障碍，不能通过胃、肠消化吸收功能获得必需的营养物质，而只能依靠肠外营养支持的方式提供营养物质以维持生命（或重度营养不良），生活自理能力完全丧失；（2）消化吸收功能障碍，不能完全通过胃、肠消化吸收功能获得足够的营养物质（或中度营养不良），而需要通过肠外营养支持的方式补充足够的营养物质以维持生命，生活能够完全自理；（3）消化吸收功能受严重影响，进食普通饮食不能满足正常的营养需求（或轻度营养不良），而需要补充必要的营养物质，不能从事体力劳动；（4）消化吸收功能受影响，进食普通饮食不能满足正常的营养需求，但可以通过进食富营养的流质食物以满足营养需求，仅能从事一般体力劳动。
4.7.7肾功能障碍：通过血生化检查了解内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮、自由水清除率、肾小球滤过率等，行肾浓缩稀释试验，必要时可行同位素肾图法和放射性核素肾显像法。明确肾功能障碍的程度（即轻度、中度、重度）。
4.8盆部、会阴部检查
4.8.1盆部、会阴部软组织损伤：见 4.2。
4.8.2骨盆骨折：检查骨盆局部有无压痛，骨盆挤压、分离试验是否阳性，行骨盆正位 X 线摄片及骨盆 CT 扫描明确骨折的部位、类型。
4.8.3膀胱损伤：检查有无血尿、下腹部疼痛、排尿困难，行膀胱造影或膀胱镜检查明确有无膀胱破裂。
4.8.4尿道损伤：检查有无尿道出血、排尿困难、尿潴留，行直肠指检了解尿道损伤的部位、程度及是否合并肛门、直肠损伤，行逆行尿道造影明确有无尿道破裂或断裂。
4.8.5男性生殖器损伤：检查阴茎有无缺损或畸形，阴囊有无撕脱，有无鞘膜积液(血)，行超声检查明确睾丸有无损伤。
4.8.6女性生殖器损伤：检查下腹部有无压痛，阴道有无流血，阴道壁有无破损。行超声检查了解卵巢有无损伤，可行 MRI 检查了解子宫有无损伤，可行子宫输卵管造影明确输卵管有无损伤。
4.8.7盆部、会阴部损伤后遗症检验
4.8.8 皮肤瘢痕：见 4.2.4。
4.8.9骨盆畸形愈合、骨盆倾斜：检查骨盆外形有无明显畸形，脐至两侧髂前上棘的距离是否相等，两侧髂前上棘是否在同一水平，测量双下肢长度。行骨盆正位 X 线摄片，观察骨盆有无倾斜，骨盆环有无变形，两侧闭孔是否对称。对于女性被鉴定人，注意骨产道有无破坏。
4.8.10 尿道狭窄：行尿道造影检查明确尿道狭窄的程度。（1）尿道闭锁，尿道造影显示尿道连续性中断，管腔消失；（2）尿道重度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小于正常管腔 1/3；（3）尿道中度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小于正常管腔 1/2；（4）尿道轻度狭窄，尿道造影显示尿道管腔狭窄部位小于正常管腔 2/3。
4.8.11 排便和（或）排尿功能障碍：行直肠指诊或肛诊，检查肛门括约肌张力是否降低，直肠或肛门是否有瘢痕形成。检查肛门反射是否减弱。必要时行肛肠动力学检查评估排便功能，行尿流动力学检查评估排尿功能。
4.8.12 阴茎缺失或畸形：（1）阴茎体完全缺失或严重畸形，阴茎海绵体完全缺失或阴茎体完全畸形（如阴茎弯曲、扭曲、异位等）；（2）阴茎体大部分缺失或畸形，阴茎缺失或畸形大于1/2 或阴茎畸形大于 1/2；（3）阴茎体部分缺失或畸形，阴茎体缺失或畸形小于或等于 1/2。
4.8.13 阴茎勃起功能障碍：见《男子阴茎勃起功能障碍法医鉴定规范》。
4.8.14 阴道狭窄：（1）阴道闭锁，外生殖器解剖结构破坏、瘢痕形成使阴道口完全闭锁；（2）阴道严重狭窄、功能严重障碍，成人阴道宽度小于 1cm，儿童小于 0.5cm；（3）阴道狭窄、功能障碍，成人阴道宽度小于 2cm，儿童小于 1cm；（4）阴道狭窄、严重影响功能，成人阴道宽度小于 3cm，严重影响性交功能；（5）阴道狭窄、影响功能，阴道狭窄，影响性交功能。
4.9脊柱与脊髓检查
4.9.1脊柱骨折或脱位：检查脊柱生理弧度是否存在，棘突及椎旁肌肉有无压痛，脊柱有无叩击痛，检查感觉功能（见 4.3.3）、运动功能（见 4.3.4）、神经反射（见 4.3.5）。行脊柱 X 线摄片、CT 扫描或 MRI 检查明确骨折或脱位的部位、类型，注意椎管内有无占位，脊髓有无受压迫，脊髓有无异常信号。可行肌电图检查明确神经受累节段。
4.9.2脊髓损伤：见 4.9.1。
4.9.3脊柱与脊髓损伤后遗症检验
4.9.4感觉功能障碍：见 4.3.3。
4.9.5运动功能障碍：见 4.3.4。
4.9.6排便和（或）排尿功能障碍：见 4.8.11。
4.9.7颈部活动障碍：注意有无引起颈部活动障碍的损伤基础，测量颈部活动度，具体方法见附录 A.1。
4.9.8腰部活动障碍：注意有无引起腰部活动障碍的损伤基础，测量腰部活动度，具体方法见附录 A.1。
4.10 四肢检查
4.10.1 四肢软组织损伤：见 4.2。
4.10.2 骨与关节损伤
4.10.2.1 骨折与关节脱位：检查有无局部疼痛、肿胀和功能障碍，有无畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感，注意有无休克、发热等全身症状。应常规行X线摄片，根据不同部位可适当调整投照角度，必要时可行CT扫描加以明确。
4.10.2.2 骨骺损伤：见4.10.2.1。尚需注意被鉴定人的年龄特点，注意被鉴定人骨骺有无闭合。
4.10.3 手部肌腱损伤
4.10.3.1 屈指肌腱损伤：仔细审查伤后病史资料，了解肌腱损伤的详细情况。对于（除拇指外）屈指肌腱的检查，固定伤指中节，若被鉴定人不能主动屈曲远侧指间关节则考虑指深屈肌腱断裂；固定除伤指外的其他三个手指，若伤指不能主动屈曲近侧指间关节则考虑指浅屈肌腱断裂；若被鉴定人近侧和远侧指间关节均不能主动屈曲时则考虑指浅屈肌腱和指深屈肌腱均断裂。固定拇指近节，若被鉴定人不能主动屈曲指间关节则考虑拇长屈肌腱断裂。由于蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指、掌指关节的功能，故屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲。
4.10.3.2 伸指肌腱损伤：仔细审查伤后病史资料，了解肌腱损伤的详细情况。掌指关节背侧近端的伸指肌腱断裂时掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱断裂则近侧指间关节呈屈曲位，中节指骨背侧伸肌腱断裂则手指末节屈曲呈锤状指。
4.10.4 周围神经损伤
4.10.4.1 臂丛神经损伤：臂丛由C5、6、7、8和T1神经根组成，分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤。行肌电图检查明确有无臂丛神经损伤（以下周围神经损伤均需行肌电图检查）。⑴上臂丛神经损伤（C5-C7），检查上臂外侧、前臂外侧及拇、示、中指的感觉功能，检查是否存在肩外展障碍和屈肘功能障碍。⑵下臂丛神经损伤（C8-T1），检查上臂内侧中、下部、前臂内侧及环、小指的感觉功能，检查是否存在手指不能伸屈和手内在肌麻痹表现。⑶全臂丛神经损伤：检查整个上肢肌是否呈弛缓性麻痹，检查是否存在上肢大部分（除上臂部分区域）感觉功能障碍和全部关节主动活动功能丧失，并注意是否存在Horner综合征的表现。
4.10.4.2 正中神经损伤：正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受损伤。腕部损伤时，检查手掌桡侧半、桡侧3个半手指掌面和近侧指间关节以远背侧的感觉功能，检查大鱼际肌和第1、2蚓状肌是否存在萎缩，检查是否存在拇指对掌功能障碍和拇、示指捏物功能障碍。肘上损伤时，除检查上述项目外，还应注意是否存在拇、示、中指屈曲功能障碍。
4.10.4.3 桡神经损伤：桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，易受损伤，该处损伤时，检查手背桡侧和桡侧3个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉功能，检查是否存在伸腕、伸指和前臂
旋后功能障碍，注意是否存在手背虎口区麻木及垂腕畸形。前臂近端损伤时，常仅损伤桡神经深支，仍检查上述项目，但伸腕功能基本正常。
4.10.4.4 尺神经损伤：尺神经易在腕部和肘部损伤。腕部损伤时，检查手部尺侧半和尺侧1个半手指的感觉功能，检查小鱼际肌、骨间肌和第3、4蚓状肌是否存在萎缩，检查是否存在爪形手畸
形、Froment征和手指内收、外展功能障碍。肘上损伤时，除检查上述项目外，还应注意是否存在环、小指末节屈曲功能障碍。
4.10.4.5 股神经损伤：怀疑股神经损伤时，检查大腿前面及小腿内侧的感觉功能，检查屈髋、伸膝的肌力及膝反射，注意是否存在股四头肌的萎缩。
4.10.4.6 坐骨神经损伤：损伤部位高时，检查小腿后外侧和足部的感觉功能，检查是否存在膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失、足下垂等，注意是否存在股后部肌肉及小腿和足部肌肉萎缩。股后中、下部损伤时，仍检查上述项目，但膝关节屈曲功能保存。
4.10.4.7 腓总神经损伤：腓总神经易在腘窝部及腓骨小头处损伤，检查小腿前外侧和足背前、内侧感觉功能，检查是否存在足背屈和外翻功能障碍、伸趾功能障碍、足内翻下垂畸形等，注意是否存在小腿前外侧肌肉萎缩。
4.10.4.8 胫神经损伤：胫神经于腘窝中间最浅，该处损伤后应检查小腿后侧、足背外侧和足底感觉功能，检查是否存在足跖屈、内收、内翻功能障碍及足趾跖屈、外展、内收障碍，注意是否存在小腿后侧屈肌群及足底内在肌萎缩。
4.10.4.9肌电图检查：疑有周围神经损伤时应在损伤后2-4周对被检查肌肉神经进行肌电图检查，肌电图检查应由专门经验的仪器操作人员，或肌电图专家进行，法医鉴定时进行肌电图检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度等作出判断。
4.10.4.10 神经诱发电位：疑有神经系统损伤时，应进行神经诱发电位检查，包括躯体感觉神经、躯体运动神经和自主神经诱发电位检查。神经诱发电位检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度等作出客观判断。
4.10.5 肢体皮肤瘢痕：见 4.2.4。
4.10.6 肢体缺失：检查肢体缺失的水平，测量残端的及对侧肢体的长度，必要时可行 X 线摄片明确骨缺损情况。
4.10.7 关节功能障碍：对于骨与关节损伤所致的关节功能障碍，测量关节的被动活动度；对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节的主动活动度。具体方法见附录 A.1。测量关节活动是基于关节的中立位 0°，而不是 180°。关节活动度数是关节从 0°开始，活动范围的增加。从 0 度开始伸展过度，为过伸, 用“+”号标记为过伸，用“-”标记为不能伸展到 0 度。
当一侧肢体损伤时，在测量伤侧关节活动度时，应同时测量健侧进行对照。
4.10.8 肢体长度的测量：（1）上肢全长度，测量从肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离；（2）下肢总长度，骨性长度测量从髂前上棘至内踝下尖的距离；表面长度测量从脐至内踝下尖的距离。
测量四肢长度时应注意（1）伤肢与健肢放在相同对称的位置；伤肢测得长度与健肢长度相比；用同一骨性标志测量。（2）选择骨突出点，用圆珠笔划出。测量时避免皮肤移动。
4.10.9 肢体周径的测量。选择骨突点明显处为标志，双侧均以此骨突点上或下若干 cm 处量其周径作对比。（1）上肢周径测量，上臂可在肩峰下 15cm 平面测量；前臂可在尺骨鹰嘴下 10cm平面测量。（2）下肢周径测量，大腿可在髂前上棘下 20cm 平面测量或者髌骨上缘上 10-15cm 处；小腿可在胫骨结节下 15cm 平面测量, 或者髌骨下缘下 10-15cm 处。（3）脊髓前角损害或马尾不同节段受损时，检查下肢相应的神经支配区肌肉的周径。
附则
5.1本规范中规定的临床检验项目，实验室检查项目，可根据案由、鉴定事项、损伤部位有重点、有选择地进行，但不得遗漏对鉴定结论有影响的项目。
5.2本规范没有规定的临床检验项目或实验室检查项目，鉴定人有权根据鉴定事项的需要，增加必要的检验项目。
5.3鉴定人在对被鉴定人进行检验时，可根据鉴定需要请临床专家协助检验，但鉴定人必须对作为鉴定依据的检验结果负责。
5.4本规范中规定的临床专家，须是具有高级专业技术职务的专科医师，且经鉴定机构批准认可。
http://www.fmed.net/club/article-1391-4.html
中国诊断标准(CCMD-3)
中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)。在创伤后应激障碍的诊断标准中，2008年7月由卫生部修改了病程。其诊断标准如下：
1、主要表现
创伤后应激障碍是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：
（1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；
（2）持续的警觉性增高；
（3）持续的回避；
（4）对创伤性经历的选择性遗忘；
（5）对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。
2、症状标准
（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；
（2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：① 不由自主地回想受打击的经历；② 反复出现有创伤性内容的恶梦；③ 反复发生错觉、幻觉；④ 反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；
（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；
（4）对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。
3、严重标准：社会功能受损。
4、病程标准
精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已1个月（2008年6月修订此条）。
5、排除标准
排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。
上述三个诊断标准，是基本接轨的。
必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。
http://baike.haosou.com/doc/4911159-5129758.html?from=229693&redirect=merge
http://www.xinli110.com/xlzl/fyxjsza/ll/201105/222704.html
中华人民共和国《国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定》
（2002年12月1日 国家质量监督检验检疫总局）
中华人民共和国国家标准 GB 18667－2002
前言
本标准的全部技术内容为强制性
本标准是在充分总结吸收1992年公安部发布的中华人民共和国公共安全行业标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GA35－1992)执行的经验和国内外最新研究成果基础上起草形成。本标准进一步完善了伤残等级10级分类法。在全面规范人体伤残程度的同时，还建立了多等级伤残和肢体功能丧失的综合计算数学方法，引入了肩关节复合体的概念并建立了功能丧失的计算方法，为解决多处伤残和肢体功能丧失的计算及肩胛带伤残的评定问题提供了依据。
本标准自实施之日起，代替GA35－1992。
本标准的附录A、附录C为规范性附录，附录B为资料性附录。
本标准由中华人民共和国公安部提出。
本标准由公安部交通管理标准化技术委员会归口。
本标准起草单位：重庆市公安局交通管理局。
本标准主要起草人：张志维、赵新才、黄小七、王世其、宋鸿。
道路交通事故受伤人员伤残评定
1 范围
本标准规定了道路交通事故受伤人员伤残评定的原则、方法和内容。
本标准适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定。
2 术语和定义
下列述评和定义适用于本标准
2.1 道路交通事故受伤人员 the injured in road traffic accident在道路交通事故中遭受各种暴力致伤的人员
2.2 伤残 impairment
因道路交通事故损伤所致的人体残废。
包括：精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。
2.3 评定 assessment
在客观检验的基础上，评价确定道路交通事故受伤人员伤残等级的过程。
2.4 评定人 assessor
办案机关依法指派或聘请符合评定人条件，承担道路交通事故受伤人员伤残评定的人员。
2.5 评定结论 assessment conclusion
评定人根据检验结果，按照伤残评定标准，运用专门知识进行分析所得出的综合性判断。
2.6 评定书 assessment report
评定人将检验结果、分析意见和评定结论所形成的书面文书。
2.7 治疗终结 treatment finality
临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。
3 评定总则
3.1 评定原则
伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。
3.2 评定时机
评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。
对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。
3.3 评定人条件：
评定人应当具有法医学鉴定资格的人员担任。
3.4 评定人权利和义务
3.4.1 评定人权利
a)有权了解与评定有关的案情和其他材料；
b)有权向当事人询问与评定有关的问题；
c)有权依照医学原则对道路交通事故受伤人员进行身体检查和要求进行必要的特殊仪器检查等；
d)有权因专门知识的限制或评定材料的不足而拒绝评定。
3.4.2 评定人义务
a)全面、细致、科学、客观地对道路交通事故受伤人员进行检验和记录；
b)正确及时地作出评定结论；
c)回答办案机关所提出的与评定有关的问题；
d)保守案件秘密；
e)严格遵守国家法律法规和有关回避原则的规定；
f)妥善保管提交评定的物品和材料。
3.5 评定书
3.5.1 评定人评定结束后，应制作评定书并签名。
3.5.2 评定书包括一般情况、案情介绍、病历摘抄、检验结果记录、分析意见和结论等内容。
3.6 伤残等级划分
本标准根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级，从第Ⅰ级(100%)到第Ⅹ级(10%)，每级相差10%。伤残等级划分依据见附录A。
4 伤残等级
4.1 Ⅰ级伤残
4.1.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)植物状态；
b)极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理；
c)四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)；
d)截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。
4.1.2 头面部损伤致：
a)双侧眼球缺失；
b)一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。
4.1.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，呼吸功能严重障碍。
4.1.4 颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。
4.1.5 胸部损伤致：
a)肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍；
b)心功不全，心功Ⅳ级；或心功能不全，心功能Ⅲ级伴明显器质性心律失常。
4.1.6 腹部损伤致：
a)胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理；
b)双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理。
4.1.7 肢体损伤致：
a)三肢以上缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)；
b)二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)，另一肢丧失功能50%以上；
c)二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)，第三肢完全丧失功能；
d)一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在踝关节以上)，第二肢完全丧失功能，第三肢丧失功能50%以上；
e)一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)，另二肢完全丧失功能；
f)三肢完全丧失功能。
4.1.8 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76%以上。
4.2 Ⅱ级伤残
4.2.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)重度智力缺损(智商34以下)或精神障碍，日常生活需随时有人帮助才能完成；
b)完全性失语；
c)双眼盲目5级；
d)四肢瘫(二肢以上肌力2级以下)；
e)偏瘫或截瘫(肌力2级以下)。
4.2.2 头面部损伤致：
a)一侧眼球缺失，另一眼盲目4级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目3级以上；
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼盲目4级以上；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼盲目4级以上，另一眼盲目5级；
c)双眼盲目5级；
d)双耳极度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形)；或双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形；
e)全面部瘢痕形成。
4.2.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，呼吸功能障碍。
4.2.4 颈部损伤致呼吸和吞咽功能障碍。
4.2.5 胸部损伤致：
a)肺叶切除或胸膜广泛严重粘连或胸廓畸形，呼吸功能障碍；
b)心功能不全，心功能Ⅲ级；或心功能不全，心功能Ⅱ级伴明显器质性心律失常。
4.2.6 腹部损伤致一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍。
4.2.7 肢体损伤致：
a)二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)；
b)一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)，另一肢完全丧失功能；
c)二肢以上完全丧失功能。
4.2.8 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积68%以上。
4.3 Ⅲ级伤残
4.3.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)重度智力缺损或精神障碍，不能完全独立生活，需经常有人监护；
b)严重外伤性癫痫，药物不能控制，大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上或小发作平均每周七次以上或精神运动性发作平均每月三次以上；
c)双侧严重面瘫，难以恢复；
d)严重不自主运动或共济失调；
e)四肢瘫(二肢以上肌力3级以下)；
f)偏瘫或截瘫(肌力3级以下)；
g)大便或小便失禁，难以恢复。
4.3.2 头面部损伤致：
a)一侧眼球缺失，另一眼盲目3级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力2级；
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼盲目3级以上；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼盲目3级以上，另一眼盲目4级以上；
c)双眼盲目4级以上；
d)双眼视野接近完全缺损(直径小于5°)；
e)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落24枚以上；
f)双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)；
g)一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍，伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)，另一侧耳廓缺失(或畸形)50%以上；
h)双耳重度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形)；或双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形；
i)面部瘢痕形成80%以上。
4.3.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，严重影响呼吸功能。
4.3.4 颈部损伤致：
a)瘢痕形成，颈部活动度完全丧失；
b)严重影响呼吸和吞咽功能。
4.3.5 胸部损伤致：
a)肺叶切除或胸膜广泛粘连或胸廓畸形，严重影响呼吸功能；
b)心功能不全，心功能Ⅱ级伴器质性心律失常；或心功能Ⅰ级伴明显器质性心律失常。
4.3.6 腹部损伤致：
a)胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍；
b)一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能中度障碍；或双侧肾功能重度障碍。
4.3.7 盆部损伤致：
a)女性双侧卵巢缺失或完全萎缩；
b)大便和小便失禁，难以恢复。
4.3.8 会阴部损伤致双侧睾丸缺失或完全萎缩。
4.3.9 肢体损伤致：
a)二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)；
b)一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)，另一肢丧失功能50%以上；
c)一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)，另一肢完全丧失功能；
d)一肢完全丧失功能，另一丧失功能50%以上。
4.3.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积60%以上。
4.4 Ⅳ级伤残
4.4.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)中度智力缺损(智商49以下)或精神障碍，日常生活能力严重受限，间或需要帮助；
b)严重运动性失语或严重感觉性失语；
c)四肢瘫(二肢以上肌力4级以下)；
d)偏瘫或截瘫(肌力4级以下)；
e)阴茎勃起功能完全丧失。
4.4.2 头面部损伤致：
a)一侧眼球缺失，另一眼低视力2级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力1级；
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力2级以上；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼低视力2级以上，另一眼低盲目3级以上；
c)双眼盲目3级以上；
d)双眼视野极度缺损(直径小于10°)；
e)双耳极度听觉障碍；
f)一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或畸形)50%以上；
g)双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)；
h)双耳中等重度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形)；或双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形；
i)面部瘢痕形成60%以上。
4.4.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，影响呼吸功能。
4.4.4 颈部损伤致：
a)瘢痕形成，颈部活动度丧失75%以上；
b)影响呼吸和吞咽功能。
4.4.5 胸部损伤致：
a)肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形，影响呼吸功能；
b)明显器质性心律失常。
4.4.6 腹部损伤致一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能中度障碍。
4.4.7 会阴部损伤致阴茎体完全缺失或严重畸形。
4.4.8 外阴、阴道损伤致阴道闭锁。
4.4.9 肢体损伤致双手完全缺失或丧失功能。
4.4.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积52%以上。
4.5 Ⅴ级伤残
4.5.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力明显受限，需要指导；
b)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每三月一次以上或局限性发作平均每月二次以上或小发作平均每周四次以上或精神运动性发作平均每月一次以上；
c)严重失用或失认症；
d)单侧严重面瘫，难以恢复；
e)偏瘫或截瘫(一肢以上肌力2级以下)；
f)单瘫(肌力2级以下)；
g)大便或小便失禁，难以恢复。
4.5.2 头面部损伤致：
a)一侧眼球缺失伴另一眼低视力1级；一侧眼球缺失伴一侧眼严重畸形且视力接近正常；
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力1级；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼低视力1级以上，另一眼低视力2级以上；
c)双眼低视力2级以上；
d)双眼视野重度缺损(直径小于20°)；
e) 舌肌完全麻痹或舌体缺失(或严重畸形)50%以上；
f)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落20枚以上；
g)一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍；
h)双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或畸形)50%以上；
i)双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)；
j)双侧耳廓缺失(或严重畸形)；
k)外鼻部完全缺损(或严重畸形)；
i)面部瘢痕形成40%以上。
4.5.3 脊柱胸段损伤致畸形愈合，影响呼吸功能。
4.5.4 颈部损伤致：
a)瘢痕形成，颈部活动度丧失50%以上；
b)影响呼吸功能。
4.5.5 胸部损伤致：
a)肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形，轻度影响呼吸功能。
b)器质性心律失常。
4.5.6 腹部损伤致：
a)胃、肠、消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能；
b)一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能轻度障碍。
4.5.7 盆部损伤致：
a)双侧输尿管缺失或闭锁；
b)膀胱切除；
c)尿道闭锁；
d)大便或小便失禁，难以恢复。
4.5.8 会阴部损伤致阴茎体大部分缺失(或畸形)。
4.5.9 外阴、阴道损伤致阴道严重狭窄，功能严重障碍。
4.5.10 肢体损伤致：
a)双手缺失(或丧失功能)90%以上；
b)一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)；
c)一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)，另一肢丧失功能50%以上；
d)一肢完全丧失功能。
4.5.11 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积44%以上。
4.6 Ⅵ级伤残
4.6.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力部分受限，但能部分代偿，部份日常生活需要帮助；
b)严重失读伴失写症；或中度运动性失语或中度感觉性失语；
c)偏瘫或截瘫(一肢肌力3级以下)；
d)单瘫(肌力3级以下)；
e)阴茎勃起功能严重障碍。
4.6.2 头面部损伤致：
a)一侧眼球缺失伴另一眼视力接近正常；或一侧眼球缺失伴另一侧眼严重畸形；
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼视力接近正常；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼视力接近正常，另一眼低视力1级以上；
c)双眼低视力1级；
d)双眼视野中度缺损(直径小于60°)；
e)颞下颌关节强直，牙关紧闭；
f)一耳极度听觉障碍，另一耳中等重度听觉障碍；或双耳重度听觉障碍；
g)一侧耳廓缺失(或严重畸形)，另一侧耳廓缺失(或畸形)50%以上；
h)面部瘢痕形成面积20%以上；
i)面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)75%以上。
4.6.3 脊柱损伤致颈椎或腰椎严重畸形愈合，颈部或腰部活动度完全丧失。
4.6.4 颈部损伤致瘢痕形成，颈部活动度丧失25%以上。
4.6.5 腹部损伤致一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能轻度障碍；
4.6.6 盆部损伤致：
a)双侧输卵管缺失或闭锁；
b)子宫全切。
4.6.7 会阴部损伤致双侧输精管缺失或闭锁。
4.6.8 外阴、阴道损伤致阴道狭窄，功能障碍。
4.6.9 肢体损伤致：
a)双手缺失(或丧失功能)70%以上；
b)双足跗跖关节以上缺失；
c)一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)。
4.6.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积36%以上。
4.7 Ⅶ级伤残
4.7.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)轻度智力缺损(智商70以下)或精神障碍，日常生活有关的活动能力严重受限；
b)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每六月一次以上或局限性发作平均每二月二次以上或小发作平均每周二次以上或精神运动性发作平均每二月一次以上；
c)中度失用或中度失认症；
d)严重构音障碍；
e)偏瘫或截瘫(一肢肌力4级)；
f)单瘫(肌力4级)；
g)半身或偏身型完全性感觉缺失。
4.7.2 头面部损伤致：
a)一侧眼球缺失；
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)；
c)口腔或颞下颌关节损伤，重度张口受限；
d)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落16枚以上；
e)一耳极度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中等重度听觉障碍；
f)一侧耳廓缺失(或严重畸形)，另一侧耳廓缺失(或畸形)10%以上；
g)外鼻部大部份缺损(或畸形)；
h)面部瘢痕形成，面积24平方厘米以上；
i)面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)50%以上；
j)头皮无毛发75%以上。
4.7.3 脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失75%以上。
4.7.4 颈部损伤致颈前三角区瘢痕形成75%以上。
4.7.5 胸部损伤致：
a)女性双侧乳房缺失(或严重畸形)；
b)心功能不全，心功能Ⅱ级。
4.7.6 腹部损伤致双侧肾功能中度障碍。
4.7.7 盆部损伤致：
a)骨盆倾斜，双下肢长度相差8cm以上；
b)女性骨盆严重畸形，产道破坏；
c)一侧输尿管缺失或闭锁，另一侧输尿管严重狭窄。
4.7.8 会阴部损伤致：
a)阴茎体部份缺失(或畸形)；
b)阴茎包皮损伤，瘢痕形成，功能障碍。
4.7.9 肢体损伤致：
a)双手缺失(或丧失功能)50%以上；
b)双手感觉完全缺失；
c)双足足弓结构完全破坏；
d)一足跗跖关节以上缺失；
e)双下肢长度相差8cm以上；
f)一肢丧失功能75%以上。
4.7.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积28%以上。
4.8 Ⅷ级伤残
4.8.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a)轻度智力缺损或精神障碍，日常生活有关的活动能力部分受限；
b)中度失读伴失写症；
c)半身或偏身型深感觉缺失；
d)阴茎勃起功能障碍。
4.8.2 头面部损伤致：
a)一眼盲目4级以上；
b)一眼视野接近完全缺损(直径小于5°)；
c)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落12枚以上；
d)一耳极度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或双耳中等重度听觉障碍；
e)一侧耳廓缺失(或严重畸形)；
f)鼻尖及一侧鼻翼缺损(或畸形)；
g)面部瘢痕形成面积18平方厘米以上；
h)面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)25%以上；
i)头皮无毛发50%以上；
j)颌面部骨或软组织缺损32立方厘米以上。
4.8.3 脊柱损伤致：
a)颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失50%以上；
b)胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折。
4.8.4 颈部损伤致前三角区瘢痕形成50%以上。
4.8.5 胸部损伤致：
a)女性一侧乳房缺失(或严重畸形)，另一侧乳房部分缺失(或畸形)；
b)12肋以上骨折。
4.8.6 腹部损伤致：
a)胃、肠、消化腺等部分切除，影响消化吸收功能；
b)脾切除；
c)一侧肾切除或肾功能重度障碍。
4.8.7 盆部损伤致：
a)骨盆倾斜，双下肢长度相差6cm以上；
b)双侧输尿管严重狭窄，或一侧输尿管缺失(或闭锁)，另一侧输尿管狭窄；
c)尿道严重狭窄。
4.8.8 会阴部损伤致：
a)阴茎龟头缺失(或畸形)；
b)阴茎包皮损伤，瘢痕形成，严重影响功能。
4.8.9 外阴、阴道损伤致阴道狭窄，严重影响功能。
4.8.10 肢体损伤致：
颅脑损伤所致精神障碍的司法鉴定有关问题探讨
【关键词】颅脑损伤；精神障碍；司法鉴定
【中图分类号】d919．3
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20xx)01—0s22-02
随着我国经济、社会的发展和法制建设的不断完善及广大群众法律知识的不断提高，近年来，在精神医学司法鉴定中。因颅脑损伤后遗留精神障碍而要求进行司法精神医学鉴定的案例日益增多 【 埘同刑事责任能力等行为能力鉴定相比，颅脑损伤所致精神障碍的司法鉴定，不论是在相关法律、法规，还是在理论和鉴定实践等方面的知识和经验，相对来说均较少。本文拟对颅脑损伤所致精神障碍的精神医学司法鉴定有关问题给予初步探讨。
一、正确处理相关法律、法规和鉴定需要问题
刑事、民事诉讼，工伤、保险和劳动保障领域内的伤情或伤残评定等均会涉及颅脑损伤后遗留精神障碍的问题，但我国《刑法》、《刑事诉讼法》、《民法通则》、《民事诉讼法》、《精神疾病司法鉴定暂行规定》『3】中均未涉及颅脑损伤后精神障碍的司法鉴定问题。但是在鉴定实践中，公、检、法等委托单位常要求鉴定机构对被鉴定人的颅脑损伤后遗留精神障碍的问题做出评定。这样以来，一方面司法机关有鉴定的需求，另一方面，精神疾病司法鉴定机构却因无法可依、无章可循而难以满足委托单位的鉴定要求。如果按委托单位的要求做出伤情或伤残等级评定，则会面临有关当事人以违犯法律、法规的规定为由而提出质疑。面对这一问题，有的司法精神病学家认为：在国家法定鉴定标准未颁布前。为使精神损伤鉴定有法可依，目前在鉴定中，只确定医学诊断，阐明精神障碍的性质，不做损伤程度的评定，只做颅脑外伤与精神障碍因果关系评定。『3棚作者赞同这种观点，并遵循这一原则，在鉴定实践中较圆满地解决了委托单位的问题。如果委托单位确实需要做出损伤或伤残程度的评定，则邀请当地有经验的、权威的法医学专家协助，出具参考性的鉴定补充说明。这样既满足了司法实践的需求，又解决了鉴定实践需求同法律、法规不配套的问题，规避了法律风险。
二、鉴定时机问题
颅脑损伤后鉴定时机的确定目前众说纷纭，尚未取得一致意见。[641有的主张伤后至少观察半年或1年，有的主张最好经过二三年的随访观察，有的主张在伤后3～20个月左右做出，还有的人认为，受伤至鉴定间隔时间与智力损害程度无相关性。
脑损伤后，即便伤后昏迷是短于20分钟、格拉斯哥昏迷量表评分为15—13分的轻度脑损伤也会造成脑组织结构和生理、生化的病理性改变．引起器质法律与医学杂志20xx年第l4卷(第1期)性精神障碍。【5】在颅脑损伤的急性阶段可因血脑屏障结构与功能损害。细胞内钙超载。氧自由基产生增加。脂质过氧化反应增强，脑微循环机能障碍。导致静脉压力增高，细胞能量代谢障碍及脑递质受体异常等原因。导致脑水肿，从而出现脑内神经元变性、坏死、凋亡等。正确适时的治疗会阻断脑水肿和变性神经元的不可逆损伤，使他们恢复正常结构和功能。急性期过后，脑胶质细胞增生。脑膜与脑实质粘连。脑实质萎缩，脑室扩大。从而形成脑损伤后精神障碍的病理基础。由于脑损伤的严重程度不同。脑实质损伤的部位和范围的不同及个体差异。急、慢性期治疗是否及时、正确等因素的影响。不论是急性期还是慢性期损伤。脑的组织结构、生理生化、代谢功能的修复和脑损伤后精神病理的形成所需要的时间。都是一个不确定的因素，故而给鉴定时间的确定带来很大困难。另外人脑的代偿功能是极为强大的。临床研
究表明，器质性损伤在伤后1年内可陆续有所恢复。精神障碍如智能损害、人格改变等都可明显改善。脑损伤后脑的代偿功能的形成所需的时间又是一个不确定因素。这个因素也是鉴定人不得不考虑的 鉴于司法鉴定的特殊性，绝大多数情况下，委托单位不可能让我们对被鉴定人进行二三年的随访观察。但是时间过短。又难以保证鉴定结论的科学性、公正性、客观性。经过多年的鉴定实践。作者认为。在客观条件允许的情况下。应尽可能争取一个相对较长的观察期，最短也不能小于伤后3个月。这个鉴定时机的确立是基于：(1)《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)中，颅脑损伤所致精神障碍的病程最短是3个月。如果是颅脑损伤所致智能损害、人格改变、精神病性症状等。则必须在伤后6个月后做出；(2)我们的鉴定实践证明。颅脑损伤所致的神经症综合征一类的非精神病性精神障碍，在伤后3个月后一般都会比较稳定。这也是一部分司法精神病学和法医学家的观点。[6
三、注意非器质性因素的影响
由于脑损伤所致精神障碍的精神疾病司法鉴定涉及刑事诉讼、民事赔偿、工伤保险等，与被鉴定人切身利益密切相关，因此，社会心理应激这一非器质性因素在器质性精神障碍的发生、发展、转归及在鉴定时会有意识和(或)无意识地产生作用，因而必须引起鉴定人的高度重视。[34“1鉴定实践和我们的一项研究【l1】表明，几乎全部的鉴定案例都存在这一问题。其共同特征是：(1)被鉴定人亲属所提供的案情·同案卷资料、客观事实不符，被鉴定人均被亲属们描述为案件的无辜受害人。且受害人是案件涉案人员中的弱势群体。(2)被鉴定人亲属所提供的病史、脑损伤所致的精神障碍的精神症状、社会功能受损情况，同鉴定检查及社会调查的结果不相一致。他们提供的资料普遍存在过分描述病史和精神症状，夸大被鉴定人社会功能受损的水平。(3)被鉴定人在面对面的精神检查和其他医学检查时采取不合作甚至对立态度。在进行心理测评时，不听从测评人员的指挥，不按测评人员的要求操作，胡乱回答测评人员的提问或一语不发，拒绝测评。这些均说明。被鉴定人及亲属存在有“因病获益”、“病情越重，获益越大的心理”。被鉴定人和其亲属在这种获益心理的驱使下，向我们展现和提供的经过渲染的、夸大的甚至是同客观事实完全相反的鉴定信息，会严重影响和干扰我们的鉴定思维过程。导致我们做出同客观事实不符甚至完全虚假的错误鉴定。因此，鉴定中排除这些非器质性因素的影响是非常重要的。当然这种工作又是非常困难和艰辛的。在当前精神医学尚处于临床现象学的发展水平。精神障碍的诊断尚无以生物学指标为基础的诊断“金标准”的学科发展阶段。详细的体格检查和精神检查及使用一定技巧的社会调查不失为一种行之有效的手段。
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(收稿：20xx—06—05：修回：20xx—11-24)
《浅谈颅脑损伤引起的精神障碍》
颅脑外伤所致精神障碍病的临床表现
（一）急性期精神障碍
1意识障碍：见于闭合性脑外伤可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果脑震荡意识障碍程度较轻可在伤后即发生持续时间多在半小时以内脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等在清醒的过程中可发生定向不良紧张恐惧兴奋不安丰富的错觉与幻觉称为外伤性谵妄如脑外伤时的初期昏迷清醒后经过数小时到数日的中间清醒期再次出现意识障碍时应考虑硬脑膜下血肿
2遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复以逆行性遗忘不常见（即指对受伤前的一段经历的遗忘）多在数周内恢复部分患者可发生持久的近事遗忘虚构和错构称外伤后遗忘综合征
3脑外伤后急性障碍：易疲劳与精神萎靡或行为冲动亦可出现谵妄状态
（二）后期精神障碍
1脑外伤后综合征：多见表现头痛头重头昏恶心易疲乏注意不易集中记忆减退情绪不稳睡眠障碍等通常称脑震荡后综合症症状一般可持续数月有的可能有器质性基础若长期迁延不愈往往与心理社会因素和易患素质有关
2脑外伤后神经症：可有疑病焦虑癔症等表现如痉挛发生聋哑症偏瘫截瘫等起病可能与外伤时心理因素有关
3脑外伤性精神症：较少见可有精神分裂症样状态以幻觉妄想为主症被害内容居多也可呈现躁郁症样状态
4脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者可后遗痴呆状态表现近记忆理解和判断明显减退思维迟钝并常伴有人格改变表现主动性缺乏情感迟钝或易激惹欣快羞耻感丧失等
5外伤性癫痫
6外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤特别是额叶损伤时常与痴呆并存变得情绪不稳易激惹自我控制能力减退性格乖戾粗暴固执自私和丧失进取心
颅脑外伤所致精神障碍的治疗
颅脑外伤所致精神障碍的急性阶段的治疗主要有神经外科处理危险期过后应积极治疗精神症状处理外伤性谵妄的原则与其他谵妄相同但对尚有意识障碍者应慎用精神药
物对于幻觉妄想精神运动性兴奋等症状可给予对抗精神病药物口服或注射智能障碍患者应首先进行神经心理测量再根据具体情况订出康复训练计划
对人格改变的病人可尝试行为治疗并帮助病人家属及同事正确认识及接纳病人的行为尝试让他们参与治疗计划对于脑外伤后伴发的精神病症状可根据情况采用抗精神病
药物治疗其用法与剂量与治疗功能性精神障碍的原则相同对于外伤后神经症患者应避免不必要的身体检查和反复的病史采集支持性心理治疗行为或认知行为治疗配合适当
的药物治疗（如抗抑郁药抗焦虑药）都是可行的治疗方法如症状迁延不愈应弄清是否存在社会心理因素如工作问题和诉讼赔偿问题等
颅脑外伤所致精神障碍的预后
预后均与外伤的性质、类型、部位、意识障碍及遗忘症的时间有无、并发症治疗条件以及个体素质心理社会因素等密切相关。一般认为较轻的急性精神障碍在积极治疗下可于1～2个月内恢复，后期精神障碍，病程较迁延。如外伤性神经症和外伤后综合征，可持续多年。但经过适宜治疗，仍有可能痊愈。外伤性痴呆及人格改变预后较差 。
http://blog.39.net/jc169qin/a_802113.html
器质性精神障碍—organic mental disorder 基于可证实的大脑疾病、脑损伤或其他损害为病因而归于一组的精神障碍。其精神紊乱可以是原发性的，如直接而且选择性地影响大脑的疾病、损伤和损害；也可以是继发性的，如某些全身性疾病和障碍，脑只是多个受损害的器官或系统之一。……
http://baike.baidu.com/view/54003.htm
应激相关障碍
应激相关障碍是一组心理、社会(环境)因素引起异常心理反应导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程，及临床表现的因素有：①生活事件及生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；②社会文化背景；③人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；④不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。据国内十二地区精神疾病流行病学调查协作组的统计数字，反应性精神病的总患病率为0．68％0，现患病率为0。08%。(1984)。在住院精神病患者中，北京安定医院为2．1％(1960—1975)，南京精神病防治院为4．76％(1949—1958)。本病发病年龄较广，从少年到老年皆可发病，而以青壮年多见。多数资料指出男女性发病例数接近，无统计学上的差异。但也有少数报道女性略高于男性。
按照2001年4月制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》 (CCMD一3)的分类方法， “适应障碍”也属本病的一个亚型，但有关“适应障碍”的中医文献甚少，所以本篇不作介绍，只介绍临床上几个比较常见的类型。 ’
应激相关障碍属于中医学癫狂、郁证、失眠、心悸等范畴，《灵枢。本神篇》曰：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，……脾愁忧而不解则伤意，意伤则闷乱，…．一肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精……。”说明七情内伤可使脏腑受损，导致精神失常。《吴医汇讲》曰：“郁证之起，必有所因，盖因郁致痰，不待外感六淫，而于情志为更多。”《景岳全书》曰：“若七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊恐伤胆，神以精亏而无依不寐。”
[病因病理]
(一)中医学认识
本病的发生，与七情内伤，尤其是忧悲惊恐过极密切相关。
1．七情内伤，体内气机失调 如《素问．举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”这些由于情感过激所引起无形气化的改变，会影响正常的精神活动。如“悲哀动中则伤魂”，“怵惕思虑则伤神”，“忧愁不解则伤意”，“喜乐无极则伤魄”，“盛怒不止则伤志”。因强烈的情志改变，导致阴阳失调，肝气郁结或肝阳偏亢，心神不宁，痰浊内蒙。
2．先天禀赋不足，脏气虚弱 平衡体内阴阳及调理气血功能无权，遇事则易引起惊惕不安，神不守舍而触发本病。
本病病位主要在心肝两脏，病理以虚实并存为多见。
(二)西医学认识
1．病因 剧烈的精神创伤或生活事件，或持续的困难处境，皆可为本病发生的直接原因，这些应激源多种多样，大体上可分为以下几方面。
(1)严重的生活事件 如亲人突然亡故，尤其是配偶的伤亡；异乎寻常的意外刺激，如被奸污、夫妻间感情的破裂等。
(2)自然灾害 特大山洪暴发、大面积火灾、强烈地震等威胁生命安全和财产巨大损失的灾难。
(3)隔绝状态 如长时期处于被严格隔离的拘禁处境；有学者曾观察到俘虏们由于身处异国，言语上也受到“隔离”，有的可发生偏执性反应。
(4)战争场面 据第二次世界大战的报道，当交战双方进行短兵相接的剧烈战斗中，由于遭受炮击、轰炸，甚至白刃战的惊恐体验，有的可发生偏执性反应。
上述这些应激源，刺激强度和持续时间无疑是发病的重要关键。但当分析具体病理时，还要考虑到病人对精神创伤的情感体验，如悲痛、恐惧、忧虑等。若不这样分析，就难以说明病人在同样的创伤条件下，并不是绝大多数人出现精神障碍，而只是其中的一部分人患病。为此也要注意到每个人的个性特点或神经类型及整个机体健康状况等方面，换句话说就是应该分析患者对应激源的应付能力。例如，同样是亲人不幸伤亡，对个性开朗、沉着或神经类型强而均衡的人来讲，其情感反应不会达到精神障碍的程度；而对那些个性胆怯、敏感或神经类型偏弱的人，则有可能引起精神异常。据McCabe的资料，在反应性精神病患者中，约有3／4的患者为个性缺陷。Faergeman报道的77例患者中，55例有个性异常；Astrup也指出，反应性精神病患者不少人有敏感、自我中心、固执等个性缺点或神经症的个性特点。临床中还可见到，患有脑动脉硬化症、颅脑外伤后、躯体消耗性疾病、智能薄弱者，即使心理社会因素不很强烈，也可能出现精神障碍。
2．发病机制 Kaplan将应激的后果归纳为3期：第1期为冲击期，当个体遭受应激后，处于一种茫然休克状态，表现出某种程度的定向力障碍和注意力分散；一般持续数分钟到几小时；第2期以明显的混乱、模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如暴怒、焦虑、抑郁等；第3期为长期的重建和再度平衡，其结果是可出现两者之一，．即一方面为功能的增强及改善水平，另一方面为心理的、躯体的或人际关系的障碍，并有可能趋向慢性化。
按照巴甫洛夫学派的观点，急遽超强的刺激作用于高级神经活动过程，可以引起兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突。中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”，则往往引起超限抑制。超限抑制属于保护性抑制，在抑制过程的扩散中，中枢神经系统低级部位的功能，包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来，这样就产生了皮层与皮层下活动相互作用异常的各种形式。在临床上可表现为不受意识控制的情绪反应，无目的的零乱动作和原始性反应。又由于抑制扩散的深度和广度不同，患者可出现不同程度的意识障碍或精神运动性抑制状态。超强刺激也可引起皮层的惰性兴奋灶，这就是幻觉和妄想发生的病理基础。当然，网状结构上行激活系统功能亢进对皮层兴奋灶的形成也起着一定的作用。
一般认为，遗传因素对反应性精神病的发生没有重大意义。McCabe对反应性精神病患者兄弟姐妹143人(男74人，女69人)的分析，发现无精神病史为106人，有神经症者仅13例。有关遗传素质的倾向，尚待更进一步的观察和研究。
(三)中西医结合研究
应激障碍是典型的中医情志疾病，有学者经过建立动物应激模型来研究本病的发病机制，及中医有关情志理论的实质内容。
1．病理研究 严灿等采用“怒伤肝”的大鼠模型，使大鼠处于激怒刺激的应激状态下，较为符合中医“怒伤肝”的病因。实验结果：应激后大鼠腹腔巨噬细胞释放H2Q能力明显下降(户<0．001)，血浆皮质酮含量升高。提示不良情绪刺激可引起机体免疫反应的抑制，其产生与下丘脑一垂体一肾上腺轴兴奋性升高，糖皮质激素分泌增多有关。
2．中医相关理论的实质研究 王米渠等建立“恐伤肾”的动物模型，对母鼠的行为与生殖功能的实验研究，结果：实验组大鼠的取食行为减退；尾悬挂测试，静止不动时间增多，晃动幅度小；母鼠的生殖率下降；平均每窝初生鼠体重下降；每只初生鼠体重下降均与对照组有显著性及非常显著性差异。提示强烈的恐吓刺激，必然挫伤机体的气化功能，肾气伤后，整体活动能力减弱，使饥饿取食的生物本能下降；恐伤肾及精、气，大恐直伐肾水，耗及肾精，肾亏母鼠自然生殖能力大幅度降低或不能生殖。应激障碍常见的3种临床类型：急性应激障碍(急性应激反应)、急性应激性精神病(急性反应性精神病)和创伤后应激障碍。临床表现、诊断标准及鉴别诊断对象都有所不同，在此分别描述。在西医治疗和中医的辨证论治上则合在一起进行。
[临床表现]
(一)急性应激障碍(急性应激反应)
以急剧、严重的精神打击作为直接病因，在受刺激后立即(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。
1．以意识障碍占优势者 患者表现为不同程度的意识障碍，但以精神错乱状态较常见。与患者接触可见定向力障碍，注意力狭窄，难于进行言语交流。有自发言语，词句零乱或不连贯，五条理性，令人难于理解。动作杂乱而无目的性，可偶有冲动行为。恢复后少数患者可出现遗忘现象，不能很好回忆病情。
2．以精神运动障碍占优势者 患者表现为伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制。精神运动性兴奋不象躁狂症那样具有情感、言语和行为的协调性，而是表现兴奋、激越，或叫喊，过度乱动，无目的的漫游，语言增多，内容与发病因素或个人经历有关，可见某些夸大色彩。有的病人表现痉挛发作，情绪暴发，类似癔症。精神运动性抑制者较为少见，表现对周围环境的退缩，有时近似亚木僵状态。与患者接触，表现沉默少语，或呆若木鸡，可长时间呆坐或卧床，无情感流露，对痛觉刺激也少有反应。
急性应激障碍在每个患者的临床相有较大差异，上述症状也可混合出现，但幻觉、妄想极少见。此外，还可伴有植物神经系统症状，如心动过速、出汗、皮肤潮红等，提示精神刺激可引起交感神经活动增强。
(二)急性应激性精神病(急性反应性精神病)
由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍，是一种急性应激障碍的亚型。
发病直接由突发性、强烈的精神刺激，或持续中、重度精神刺激所引起。有精神发育迟滞、神经症和人格障碍病史的人易发此病。
急性应激性精神病有以妄想状态和抑郁状态为主的两个类型。
1．反应性妄想 病前性格大多有偏执、强迫、敏感、多疑的特征。妄想大多以被害、被监视、被控制和关系妄想为主。妄想的内容和精神刺激密切相关，具有现实性和容易暴露的特点。除妄想外，智能、情感无明显受损。
2．反应性抑郁 以情感障碍为主，表现为伤感、忧丧、好哭泣等，伴睡眠障碍、食欲不振、自觉乏力和躯体不适。有自责、自罪和生不如死的厌世观念，企图自杀也不少见。然而，不管妄想状态还是抑郁状态，都具有症状的外露性，患者能主动向他人诉说妄想的内容和抑郁的体验，以博得同情的特征。而且妄想内容和抑郁内容都与精神刺激有关。病情比较重，可以出现幻觉，导致影响日常生活、工作、学习和社会交往。一般在排除病因或改变环境后症状迅速缓解，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。
(三)创伤后应激障碍
由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，例如目睹暴力造成的死亡、被奸污、恐怖行为等，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。
本类型从遭受创伤到出现精神症状有一个潜伏期，一般为数日至数月，罕见延迟半年以上才发生。
创伤后应激障碍的临床表现为反复出现创伤性体验(病理性重现)，即对应激事件重演的生动体验，反复出现创伤性梦境或恶梦；不与他人接触，对周围环境无任何反应；快感消失；回避创伤处境或对创伤性经历的选择性遗忘。症状的另一个表现为自发性高度警觉状态，惊跳反应增高和失眠也不少见，对未来失去信心，少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，焦虑或抑郁情绪常伴发以上症状出现，少数病人会出现消极念头，有自杀企图。
病程可有波动性，但大多数患者可以恢复。少数可呈慢性病程，达数年之久。
[诊断与鉴别诊断]
(一)急性应激障碍(急性应激反应)
1．诊断标准 2001年4月制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD．3)中对本病的诊断标准如下。
(1)症状标准 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；②有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵)，可有轻度意识模糊。
(2)严重标准 社会功能严重受损。
(3)病程标准 在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至工周，通常在1月内缓解。
(4)排除标准 排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，以及抑郁症。
2．鉴别诊断
(1)急性脑器质性综合征 如中毒性精神障碍、谵妄状态等，也可表现意识障碍、情绪不稳、兴奋躁动等，但这类障碍以丰富生动的幻视为多见，其意识障碍有忽明忽暗的波动特点，此外，还可以出现相应的阳性体征和实验室检查的异常结果，如脑电图、脑CT扫描等，可提示病灶部位，其病程也较长。
(2)情感性精神病 也可在某一应激源的冲击下发病，但其主要症状为协调性精神运动性兴奋或抑制，且情感障碍占优势，较少出现意识障碍，病程一般较长，病情虽有良好的缓解期，但常循环发作，临床常用的躁狂、抑郁测验量表可有助于鉴别。
3．癔病 常可在心理社会应激下发病，且症状短期内难与急性应激反应相区别；不过，癔病表现更为多样化，带有夸张或表演性，并给人以做作感觉，病前个性有自我中心，富于幻想、爱好艺术等特点，其中很重要的一点是暗示性较强，癔病的病情最易反复发作。
(二)急性应激性精神病(急性反应性精神病)
1．诊断标准 2001年4月制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)中对本病的诊断标准如下。
(1)症状标准 ①病前遭受强烈精神刺激；②以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激因素明显相关，而与个体素质因素关系较小。
(2)严重标准 社会功能和自知力严重受损。
(3)病程标准 病程短暂，仅个别病例超过1个月。消除病因或改换环境(如解除拘禁)后迅速缓解。
(4)排除标准 排除癔症型精神病，以及其他非心因性精神病。
2．鉴别诊断
(1)偏执性精神病 也可以表现类似妄想，而且人格保持相对完整。妄想内容牢固难以动摇，起病较缓慢，病程也较长。改变环境后病情好转不明显，予后较差。
(2)抑郁症 无强烈的精神刺激因素，症状与刺激无关。有晨重夕轻的特征。以往有类似的发作史和病后复发的倾向，家族史中可有类似病患。
(3)创伤后应激障碍 急性应激性精神病出现精神病性症状，如幻觉、妄想，以此可与急性应激障碍和创伤后应激障碍相鉴别。
(4)癔病 癔症性精神病也可在精神刺激下出现短期的精神病性症状，但癔症有其表演型的人格特征，以往常有类似发作史。症状呈多样化，带有表演性，并有明显的暗示性。
(三)创伤后应激障碍
1．诊断标准 2001年4月制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD一3)中对本病的诊断标准如下。
(1)症状标准 ①遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸)。②反复重现创伤性体验(病理性重现)，并至少下列1项：a．不由自主地回想受打击的经历；b．反复出现有创伤性内容的恶梦；C．反复发生错觉、幻觉；d。反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等。③持续的警觉性增高，至少有下列1项：a．入睡困难或睡眠不深；b．易激惹；C。集中注意困难；d．过分地担惊受怕。④对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：a．极力不想有关创伤性经历的人与事；b．避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；C．不愿与人交往、对亲人变得冷淡；d。兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；e．选择性遗忘；f．对未来失去希望和信心。
(2)严重标准 社会功能受损。
(3)病程标准 精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生)，符合症状标准至少已3个月。
(4)排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。
2．鉴别诊断
(1)抑郁症 也有悲伤的体验、触景生情的类似回忆、情绪淡化等表现，但两者还有不同之处，抑郁症的抑郁心境涉及较广，包括平时兴趣、日常喜好、个人前途等各方面，而无固定的应激事件，且消极、自卑或自杀企图也常见，整个临床相有晨重夕轻的变化。
(2)焦虑性神经症 在创伤后应激障碍持续性警觉水平增高和植物神经系统症状出现应同慢性焦虑症鉴别，焦虑症往往对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而无明显精神创伤发病因素。
中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)
诊断, 心理健康, 心理咨询, 心理治疗, 馨心心理咨询
引言
一、《CCMD-3》的编写原则
1、遵循为病人服务的原则，满足病人和社会的需要；2、具有中国特色，符合中国国情；3、继承《CCMD》以前版本的优点；4、注意与国际接轨；5、简明，便于操作。
二、分类
第一、《CCMD》的分类兼顾病因病理学分类和症状学分类。分类排列次序服从等级诊断和《ICD-10》分类原则。国内争议多、一时难定的分类，暂归第9类。
第二、《CCMD-3》的分类主要向《ICD-10》靠拢，但因《ICD-10》有不尽满意之处，因此目前仍基本保持《CCMD-2R》的分类和编码，仅作必要修改。总之，分类和诊断标准注意了传统性、科学性、可理解性、可接受性、可操作性和相对稳定性。
第三、大类与小类保持内容的主从逻辑关系。例如，癔症与神经症分离，使神经症总的诊断标准与亚型的一致性更高。
第四、某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要。如神经症、复发性躁狂症、同性恋等。又如《CCMD-3》编号0器质性精神障碍中，02其他脑病所致精神障碍[F02其他疾病所致痴呆]，进一步分类如下：
02.1脑变性病所致精神障碍[F02在它处分类的其他疾病所致痴呆]
02.2颅内感染所致精神障碍[F02.8在它处分类的其他疾病特定所致痴呆]
02.21急性病毒脑炎所致精神障碍[F02.8在它处分类的其他特定疾病所致痴呆]
02.22克—雅（Creutzfeldt—Jacon）病所致精神障碍[F02.1克—雅病痴呆]
02.23脑炎后综合征[F07.1脑炎后综合征]
02.3脱髓鞘脑病所致精神障碍[F02.8在它处分类的其他特定疾病所致痴呆]
02.31急性播散性脑炎和急性出血性白质脑炎所致精神障碍[F02.8在它处分类的其他特定疾病所致痴呆]
02.32多发性硬化所致精神障碍[F02.8在它处分类的其他特定疾病所致痴呆]
由上可见，《CCMD-3》改变了《ICD-10》突出“痴呆”症状的分类特点，而强调有关章节也需注意病因病理分类，如将克—雅病明确为颅内感染所致精神障碍的亚型。此外，精神障碍也常是脑器质性疾病相关症状的一部分。在病程中，痴呆并蜚是惟一重要症状。尤其是我国一疾病分类，尚未像《ICD-10》（已有中文译本）那样，有比较完整、统一的全部疾病分类，只有精神科等少数临床医学分科有本专业的疾病分类和诊断标准。因此，需注意与邻近医学分科的衔接，注意精神障碍分类学的相对完整性。
《CCMD-3》编号1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍[F10-F19精神活性物质所致精神障碍和行为障碍或F55非成瘾药物滥用]
10精神活性物质所致精神障碍[F10-F19精神活性物质所致精神障碍和行为障碍]
10.1酒精所致精神障碍[F10酒精所致精神障碍]
10.2鸦片类物质所致精神障碍[F11鸦片类物质所致精神障碍]
10.3大麻类物质所致精神障碍[F12大麻类物质所致精神障碍]
10.4镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍[F13镇静催眠药所致精神障碍]
10.5兴奋剂所致精神障碍[F14可卡因或F15其他兴奋剂所致精神障碍]
10.6致幻剂所致精神障碍[F16致幻剂所致精神障碍]
10.7烟草所致精神障碍[F17烟草所致精神障碍]
10.8挥发性溶剂所致精神障碍[F18挥发性溶剂所致精神障碍]
10.9其他或待分类的精神活性物质所致精神障碍[F19多种药物、其他或未确认的物质所致精神障碍和行为障碍]
《ICD-10》的可卡因所致精神障碍我国尚无报告，故并入10.5兴奋剂所致精神障碍。
《ICD-10》将部分非成瘾物质所致精神障碍和围生期精神障碍归F50-F59伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征。《CCMD-3》则将前者归入1精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，后者归入0器质性精神障碍。即非成瘾物质所致精神障碍的分类，依然沿用《CCMD-2R》分类。酒精所致精神障碍的第4位和第5位编码，已经同《ICD-10》一致。
《CCMD-3》中9编码为其他（other）或待分类（unspecified），目的在于提高编号使用效率，避免像《ICD-10》的第8号一般用作“其他”精神障碍归类外，有时还作他用。我们建议小数点后的第1~8号编码用于“其他”，第9号编码用于“待分类”。
《CCMD-3》和编号20精神分裂症中的单纯型分裂症按《CCMD-2R》归类；病程采用《CCMD-2R》缓解期、残留期及衰退期概念，不用《ICD-10》的缓解型、残留型等的分类。
《CCMD-3》的编号3情感性精神障碍基本照搬《ICD-10》，只有个别差异之处，如根据我国实际情况保留复发性躁狂症，不采用中度抑郁的分类概念。
《CCMD-3》工作组以全国多中心协作的前瞻怀现场测试的结果为依据，将编号40癔症从原来的神经症中分出来单列，并根据我国实际情况，保留癔症的名称。
40癔症[F44解记（转换）障碍]
40.1癔症性精神障碍[F44.8其他解离（转换）障碍]
40.11癔症性遗忘[F44.0]
40.12癔症性温游[F44.1]
40.13癔症性身份识别障碍[F44.81多重人格障碍]
40.14癔症性精神病[F28其他非器质性精神障碍]
40.141癔症性附体障碍[F44.3癔症性出神和附体障碍]
40.2癔症性躯体障碍[F44.8其他解离（转换）障碍]
上述的亚型分类，先将癔症分类癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍，再进一步分亚型。通过将癔症从神经症中解记出来，使神经症的概念与涵盖内容更趋完善。有人指出，在疾病分类学中，神经症这一概念模糊的名词已经没有重要意义。《ICD-10》尽量避免使用，《DSM-4》不用这一名称。《CCMD-3》基于现场测试结果和这一名词便于叙述和归纳，帮仍作保留。
根据中华精神科学会儿童精神病学组现场测试结果和参考《ICD-10》分类，在《CCMD-3》中分类为7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍[F70-F79，F80-F89]和8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍[F90-F98]。
《CCMD-3》的9其他精神障碍和心理卫生情况包括了前面编号未包括的所有精神障碍和心理卫生情况，也是《ICD-10》的F09待分类的器质性精神障碍，F29待分类的非器质性精神病，F99待分类的精神障碍。
第五，根据我国的社会文化特点和精神障碍的传统分类，某些精神障碍暂不适合于国内，如《ICD-10》的F52.7性欲亢进、F60.31边缘性人格障碍、F64.2童年性身份障碍、F66与性发育和性取向有关的心理及行为障碍的某些亚型、F68.0出于心理原因渲染躯体症状、F93.3同胞竞争障碍等未纳入《CCMD-3》。由上可内见，《CCMD-3》没有全盘照《ICD-10》分类和编号，但已尽量向《ICD-10》靠拢，并将《ICD-10》编码和名称在[]中列出，以便对照。其中与《CCMD-3》名称相同者只列出编码。
第六，《CCMD-3》编码，在小数点后不采用编号0，目的是便于临床使用。在临床工作中常会遇到符合第1位或第2们的编码的诊断，而不能符合第3位或第4位编码的临床亚型诊断，却又要用第5们或第6位编码的情况。此时《ICD-10》编码就出现困难。《CCMD-3》为解决这一难题，采取避免在小数点后使用分类的0编码。在出现上述情况时，以“0”填空表示上述关系。如01脑血管病所致精神障碍的脑血管病痴呆，在不能分清此层性、皮层下，或皮层和皮层下血管性所致时，应编码为01.001。又如02.4脑外伤所致精神障碍的脑外伤人格改变，在不能分清系脑震荡或脑挫裂伤所致时，应编码为02.4031等。
第七，当各种病类、疾病单元、亚型、综合征，或症状的临床诊断为“可疑”，有待于分类时，可在本类精神障碍的小数点最后位数用“9”表示，如分裂症可疑，编号20.009；偏执型分裂症可疑，编号20.109；单纯型分裂症可疑，编号20.409；分裂症后抑郁可疑，编号20.019等，依此类推。这样做对应用计算机数据库和逻辑系统的算法，均有重要意义。
三、CCMD-3定义与诊断标准的编辑
1《CCMD-3》编写时，注意了文字表达和写作格式的规范，要求条目分明与规范，增强可操作性。每章第1位编码的病类和重要精神障碍均逐项撰写[定义]、[症状标准]、[严重标准]、[病程标准]、[排除标准]、[说明]，并用中文和英文撰写。撰写描述性定义时，主要参考《ICD-10临床描述与诊断要点》和《CCMD-2R》，必要时也参考《DSM-4》和我国的高等医药院校教材。
2诊断标准考虑效度和信度，使之更合理。如将精神分裂症某些常见阴性症状思维贫乏或思维内容贫乏、意志减退或缺乏、情感淡漠等，分别列入思维、情感、行为等基本症状，使其在诊断方面的权重增加，并更合理。
3《ICD-10》和《DSM-4》已推出多轴诊断。在《CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理》的附录中对七轴诊断作出了介绍，供参考。
四、专业名词
1、《CCMD-3》尽量引用《ICD-10》的名词解释，仅在必要时作修改和补充。首先考虑尊重病人和符合社会需要。用词尽量减轻服务对象的心理负担，如精神分裂症分裂症、性变态性心理障碍。这与肿瘤新生物相似，以减少恶性刺激。但也有用词更引起服务对象重视的例子，如依赖成瘾依赖综合征成瘾综合征，使其通俗易懂，引起重视。为了承上启下，逐步推行，本次只更改《CCMD-2R》的几个名词，并且只在原来的名词后面的括号中列出。
2、正确处理保持传统优点和与国际接轨的关系。
3、修改了抗精神病药、康复等名词解释，划清人格障碍与人格改变的界线，如《ICD-10》用人格障碍，器质性《CCMD-3》的器质性人格改变。
4、简明实用，如神经官能症神经症；注意防止翻译的文字隔阂，如避免直译“伴有（不伴）分裂症状的急性多形性精神病性障碍”。
五、关于附录的英文译文
应WTO、APA和其他国际友人的要求，在附录中将部分精神障碍诊断标准翻译成英文，加上《CCMD-3》分类的中英文对照，以及《ICD-10》的全部精神障碍分类和编码，有利于国际交流。
六、出版《CCMD-3》的配套诊断量圾（DSMD）和计算机诊断软件
《ICD-10》的诊断量圾和软件有SCAN和CIDI。WTO指出将诊断标准与评定工具融合，并制成软件，有助于揭示和消除评定中的前后不一和含糊不清，并便于统计分析。在以往工作的基础上《CCMD-3》工作组通过对17种精神障碍1538例病人的4341例次的测试，推出了DSMD计算机诊断系统和七轴诊断，可分别与《《CCMD-2R》、《ICD-10》和《DSM-4》配套应用，全部内容见《CCMD-3相关精神障碍治疗和护理》的附录。
七、出版《CCMD-3》光盘版
《CCMD-3》光盘版内容包括：1《CCMD-3》；2《CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理》；3《CCMD-3》配套诊断量表一DSMD和逻辑诊断系统；4名词解释；5专家检查病人的示教，分别有国语（在声道）和英语（右声道）对白。
八、其他
1在诊断标准中，除另有说明外，要求明确诊断必须满足全部所列项目的条件。
2在《CCMD-3》中“和/或”，均用“或”表示。
3用顿号分割的并列名词，当并列名词最后以“或”表示的时候，表示并列名词间，均存在“或”的情况。
例如01脑血管病所致精神障碍的症状标准的第3条：“人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹”系指：人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、或偏执、或缺乏控制力、或淡漠、或易激惹。
4在每一条目的最后，如应用分号“；”，表示上下条目的意义有密切联系，例如：20.5未定型分裂症[F20.3]
（1）符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状；
（2）不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。
[说明]本型又名混合型或未分型
《创伤后压力心理障碍症》
创伤后压力心理障碍症（Post-traumatic stress disorder；PTSD）指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理状态产生失调之后遗症。这些经验包括生命遭到威胁、严重物理性伤害、身体或心灵上的胁迫。有时候被称之为创伤后压力反应（post-traumatic stress reaction）以强调这个现象乃经验创伤后所产生之合理结果，而非病患心理状态原本就有问题。 又译为创伤后压力症、创伤后压力综合症、创伤后精神紧张性障碍、重大打击后遗症。
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