采用循证医学的方法分析足踝损伤相关问题
北京积水潭医院创伤骨科 王满宜
在创伤骨科领域里，足踝损伤一直未受到足够的重视。20世纪80年代在美国，足踝疾患多数在临床诊所救治，规模很小。经过30年的总结，国外已有大量的临床报道，并有教科书出版。我国足踝外科开展较晚，近几年才有一些医院成立足踝外科或足踝外科小组对足部疾患展开详细的研究并取得了一些进展。本期对“足踝损伤”进行专题讨论，旨在针对近几年的临床工作进行总结。
随着临床医学的进展以及大量论文的发表，如何评价论文的质量成为非常重要的议题。从这期专题来看，多数论文还是回顾性的(无对照的系列病例观察)。我国骨科医生在大量的临床工作中积累了丰富的经验，治疗了众多疑难病例，但在总结经验的方法学上和国外还有较大的差距。如何在临床经验总结的方法学上与国外接轨成为我们写论文急需解决的问题。现就其中的几个重点问题阐述如下。
一、踝关节置换
尽管关于踝关节置换的争议不断，但随着足踝外科逐渐发展为一门独立学科以及假体的不断改良，髋、膝、肩、肘关节置换的不断成熟，人们对踝关节置换的兴趣与日俱增。目前踝关节假体分为两部件和三部件两种类别，而三部件型假体以其活动衬垫、截骨量少而逐渐成为主流，但是尚未有关于两种假体类型效果比较的医学证据。关于踝关节置换的临床效果的前瞻性研究逐年增加，但缺乏关节置换与关节融合两种术式的长期随访对比。
当前新一代假体临床应用的结果为：假体置换能有效缓解疼痛并改善足踝功能与步态，5～10年假体生存率能够接受，但无法与髋膝关节置换比较。一项证据等级为三级的Meta分析综合了1998至2005年的10篇文献后得出结论[1]：踝关节置换5年假体生存率为78%，10年假体生存率为77%。随访期间7%的病例接受了返修术，最常见的返修原因为假体松动和下沉;5%的病例接受了关节融合术，假体松动和下沉依然是最主要原因;1%的病例最终截肢。而据1990至1997年间39篇关于关节融合的文献报道，不融合率为10%，9%患者接受了返修(65%的返修原因为不融合);5%的患者最终截肢。
目前关于两部件踝关节假体最长随访的报道为9年[2]，由于第一代踝关节假体的结果非常令人失望，我们还无法确定第二、三代假体是否也会遭遇相同的命运。四级医学证据指出假体置换失败后行融合术的病例并发症多、恢复期长，所以在考虑为年轻患者行关节置换时应慎重。踝关节置换能够较融合术明显改善步态和关节活动度，从而降低距下关节应力，Soohoo等[3]通过Meta分析(三级证据)指出，踝关节置换术后需行距下关节融合的概率较踝关节融合术低。
结论：当前缺乏关于不同术式治疗终末期踝关节炎的长期随访的对照研究，最常用的术式是关节融合和关节置换，然而关节置换临床应用时间较短，医生缺乏决定手术方式的权威证据。而且问题还在于：关于踝关节置换的临床效果，必须要有大于5年的随访，甚至需要15至20年的随访;但是15至20年后，技术和假体已经有了重大革新，而此前的长期随访研究也就没有太多参考价值了。通览目前所有文献，我们所能得出的惟一结论是：踝关节融合与置换的短期临床效果相当;而冒着返修的危险保留关节活动度而选择踝关节置换是否值得?踝关节置换是否能降低后足关节炎的发生率和改善步态?其远期效果是否令人期待?等等。这些问题答案还无法得知。
二、踝关节骨软骨损伤
骨软骨损伤(osteochondral lesions，OCLs)是指关节的软骨下骨及软骨的损伤，其原因包括多方面作用：损伤、韧带松弛不稳、缺血坏死、力线异常、内分泌性疾病及其他等。由于其自然病史尚不清楚，历史上对这一疾病有多种称谓：剥脱性骨软骨炎、骨软骨骨折、剥脱骨折等。到目前为止尚无证据表明该疾病有炎症存在，剥脱性骨软骨炎的称谓已被淘汰，而骨软骨骨折和剥脱骨折等名称只意味着创伤性因素导致的损伤，未提到其他原因导致的病变(如骨坏死)，所以“骨软骨损伤”被认为是目前最恰当的名称。
OCLs的病因可分为创伤性和非创伤性，创伤性因素超过80%，急性OCLs的部位绝大多数位于距骨顶前外侧，踝关节严重内翻扭伤、慢性踝关节不稳(CAI)或骨折等是最常见的创伤因素。然而，总体来看，距骨的后内侧方OCLs较前外侧更为多见。由于反复微骨折、缺血坏死、基因缺陷、内分泌疾病或系统性病变等非创伤性因素导致慢性OCLs(病程大于2个月)的机制尚不明确，临床中应当注意患者有无后足力线上的影像学变化。许多创伤性因素不明确的OCLs被称作“特发性”病变。
1.治疗选择：保守治疗(限制运动、非甾体类消炎镇痛药)仅限于Ⅰ、Ⅱ级病变，但是文章报道各异。一项Meta分析综合分析了201例OCLs保守治疗的临床效果，有效率45%[4];慢性病变的治疗有效率为41%[5](石膏制动)至59%[6-7](允许踝关节活动);年轻患者的保守治疗效果似乎更好一些，Bruns和Rosenbach[8]研究显示年轻人保守治疗的有效率为85%，而总体成人保守治疗有效率为65%(Ⅳ级证据)。
大多数OCLs病变如果仅采用保守治疗的话，病变会加重。Berndt和Harty[9]报道非手术治疗的患者最终结果大都比较差，而84%的手术治疗患者功能得到了改善(Ⅳ级证据)。
手术治疗的方式包括切开和关节镜下手术，操作内容包括游离体取出、病灶清理、钻孔和制造微骨折、骨软骨移植等。切开手术有时需要做内踝或外踝截骨以充分显露，关节镜手术作为微创治疗的手段，可以避免截骨带来的弊端。
2.一期固定急性骨软骨损伤：73%的急性损伤可以利用埋头螺钉、可吸收材料或其他方法固定剥脱骨折而获得满意的效果[10]。
3.清创、病灶清理：通过清除病灶坏死组织和游离体、关节冲洗可处理小面积的病变，并且短期临床效果满意。惟一的二级证据文献指出[11]：33例患者分别接受关节镜下清创、微骨折和自体骨软骨移植后，在12个月和24个月时临床效果无差异。
4.逆向钻孔：对于Ⅰ、Ⅱ级病变，由跗骨窦逆向关节面钻孔可以钻开软骨下骨的硬化和囊变，诱导骨髓细胞长入和血管重建，从而形成新的健康的软骨下骨及其表面的纤维软骨组织。Ⅳ级证据表明有效率达81%[12-13]。Kono等[13]报道在早期OCLs中，逆向钻孔的治疗效果优于顺向钻孔(Ⅳ级证据)。
5.微骨折：通过钻孔制造微骨折能使骨髓干细胞进入病变区逐渐分化为软骨母细胞、软骨细胞和纤维母细胞，从而形成不含透明质酸的纤维软骨基质，这种纤维软骨缺乏透明软骨的黏弹性特质。微骨折技术的应用限制为：病变范围小于1.5 cm，病灶深度小于7 mm。当前微骨折技术的有效率在77%~96%[14-15](全部为Ⅳ级证据)。微骨折技术与病灶清理结合应用效果优于单纯病灶清理术。
6.自体骨软骨移植：对于Ⅲ、Ⅳ级OCLs，可从供区(股骨外上髁或髁间窝)处取全厚自体骨软骨进行移植。Ⅳ级证据显示治疗效果优良(89%~100%)[16-17]。但是，从供区获取的骨软骨在形态轮廓、生物学、力学特性与距骨的软骨并不完全相符，而且恢复距骨病变缺损处的关节面曲度及连续性的技术要求非常高。Gobbi等[18](Ⅱ级证据)与Draper和Fallat[19](Ⅲ级证据)认为自体骨软骨移植与钻孔制造微骨折技术的临床效果无显著差异。
7.异体骨软骨移植：对于大面积的OCLs,可尝试异体骨软骨移植。Draper和Fallat[19]通过前瞻性长期研究认为膝关节新鲜异体骨软骨移植能够获得较满意的效果(股骨85%，胫骨80% Ⅱ级证据)。而关于距骨异体骨软骨移植的报道较少，Gross等[20]报道11年随访的生存率为66%(Ⅲ级证据)。
8.自体软骨细胞移植：获取自体软骨细胞，体外培养2～5周后回植入软骨缺损部位。目前这一技术的标准程序为：在对病灶清理、钻孔形成微骨折后，以双层胶原膜覆盖移植的软骨细胞并以纤维素胶固定在软骨缺损区。对于合并力线异常或慢性踝关节不稳的病例，应同时行手术矫正上述因素。这一技术的适应证为：病灶面积大于1.5 cm，患者年龄小于55岁。骨关节炎或胫距骨接触面有对应缺损时(kissing tibia-talor lesions)为禁忌证。中期随访的结果还是令人鼓舞的，Whittaker等[21]报道优良率为90%，Koulalis等[22]甚至报道成功率为100%(皆为Ⅳ级证据)。但是，这一技术较其他方法需要的恢复时间长、成本也非常高。
结论：总体而言，对于早期病变(Ⅰ、Ⅱ级)可先尝试保守治疗，对于Ⅲ、Ⅳ级病变或保守治疗失败的Ⅰ、Ⅱ级病变，建议采用手术干预。对于急性的剥脱骨折应当固定。处理软骨病变时可选择自体软骨细胞移植、微骨折、自体骨软骨移植;处理软骨下骨病变可选择自体骨软骨移植、自体骨移植、逆向钻孔。由于关于距骨OCLs的文献几乎每个月就会有更新，建议医生从高等级文献、综述及Meta分析和高级论坛等渠道获得继续教育。
三、关节内移位的跟骨骨折
1.手术复位：众多的随机临床试验一直存在着关于跟骨关节内移位骨折是该手术还是保守的争论，但是至少有一点已得到人们共识：经过术后CT检查跟骨骨折解剖复位的病例预后明显优于保守治疗的病例。而保守治疗的总体效果较手术治疗略为逊色。但是文献中最差的治疗结果却发生在术后CT证实复位不佳的病例中。O′Farrell等[23]对前瞻性随机研究进行综述后认为：仅有微弱的临床证据支持切开复位内固定治疗跟骨关节内移位骨折。
手术指征的选择非常重要，简单移位骨折(Sanders Ⅰ、Ⅱ型)复位比较容易，是切开复位的最佳适应证，而复杂的粉碎骨折(Sanders Ⅲ、Ⅳ型)很难精确复位，且复位后难以维持，则切开复位未必是其最佳选择。
另有文献强调避免骨折并发症的意义，并发症包括对远期效果有影响的疼痛、僵硬、感染等。作为骨科医师必须结合年龄、性别、吸烟史、医疗保障程度、患者负重要求、骨折分型、是否双侧骨折或是否开放等因素决定患者的最佳治疗方案，并减少并发症发生率。
2.文献证据：(1)保守治疗：目前尚无关于跟骨骨折治疗的指导性Ⅰ级文献，一般来讲，年龄>60岁，患者基础条件差、重度嗜烟，日常活动量少或单纯关节外骨折，可考虑保守治疗。但保守治疗的前提是CT检查示患足无明显的畸形。Howard等[24]报道，骨折合并发生足部畸形的病例如果未经手术治疗，愈后较差。如果无明显畸形(内、外翻)才可以考虑保守。(2)经皮撬拨复位：目前尚无Ⅱ级以上的文献证明经皮撬拨复位的治疗效果优于其他治疗方式，但这一方式对于某些患者条件不允许广泛切开剥离操作的情况下可考虑适用。(3)切开复位：多篇Ⅱ级文献均支持在软组织条件允许的情况下(一般伤后7～10 d)行切开复位内固定手术。年轻患者的手术效果要优于老年患者，女性患者手术效果则优于男性。开放骨折由于其受伤暴力较大，往往伴有明显的畸形，这种情况下手术治疗效果要明显优于保守治疗。伤后Bohler角>15°时，建议手术治疗;Bohler角<0°时手术效果往往不十分明确[25]。Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的骨折手术效果较肯定，而严重粉碎的Ⅳ型骨折的治疗方案则很难选择。研究证明：原始损伤的严重程度影响跟骨骨折远期预后。Bohler角<0°的患者需行二期距下关节融合术的概率约为Bohler角>15°的患者的10倍;SandersⅣ型骨折需要二期行距下关节融合的概率为Ⅱ型骨折的5.5倍。而非手术治疗的患者距下关节融合率为切开复位内固定的6倍[26]。(4)距下关节融合：严重粉碎的骨折可以一期行关节面重建或融合，尚无文献证据表明这两种方法哪一种更有优势。重要的是二期延迟行距下关节融合的最终治疗评分与早期手术治疗相似。Ⅱ级文献表明如果患者受伤初期由于, 其本身条件不适合而未行一期手术治疗的话，后期因疼痛而行距下关节融合后最终效果与早期手术治疗相仿。
指导原则：决定, 关节内移位跟骨骨折是否需要手术应当结合多因素考虑，Ⅱ级证据[27]表明年轻患者、软组织条件好的简单骨折手术可收到最佳效果。高龄、基础条件差、关节外骨折、从事轻体力劳动的患者可考虑保守治疗。手术并发症会影响最终治疗效果，同时Ⅱ级文献证明：手术如果达不到理想的复位，其远期治疗效果也会受到削弱。
建议：必须审慎地评价患者是否适合手术，如决定手术，必须让患者强制性戒烟并护理好局部软组织。如决定保守治疗，必须重视功能锻炼，包括早期活动、免负重、肌肉力量练习等，6～7周后开始佩戴支具逐渐负重。
透视下经皮撬拨复位最适宜用于身体情况欠佳，无法耐受切开手术或骨折类型简单的患者。由于复位精确性对远期功能的恢复具有重要意义，建议撬拨复位仅应用于自身条件不允许广泛切开剥离的病例。
手术治疗是大多数关节内移位跟骨骨折的治疗标准，但是SanderⅢ型以上的骨折复位和维持均比较困难。医师必须明白：精准的复位和牢靠的内固定是决定患者良好愈后的主要决定性因素。如果手术操作有一些误差和不足，患者的最终结果便会同保守治疗相似。术后并发症的出现也会影响远期效果。如果发生距下关节炎，可二期行手术融合，效果满意。
四、距骨颈骨折
1.闭合与切开复位：传统的观念认为：移位的距骨颈骨折有可能导致距骨缺血坏死(AVN)和创伤性关节炎，建议行切开复位内固定(ORIF)。Kenwright和Taylor[28]在1970年提出(Ⅱ级文献)：只有距骨颈解剖复位并稳定后才能保证患足的功能恢复良好。同年，Hawkins[29]提出了距骨颈骨折的分类依据，并且提到Ⅱ型骨折AVN发生率为40%，Ⅲ型骨折AVN为91%。有报道认为Ⅰ型骨折ANV发生率为42%，Ⅲ型骨折ANV发生率则为84%[3]。
除AVN外，畸形愈合与创伤性关节炎是有移位距骨颈骨折的另外两大主要并发症。Vallier等[30]总结了102例距骨颈骨折经ORIF治疗的病例，未出现畸形愈合或不愈合，54%的患者出现了创伤性关节炎，但是这一并发症大多出现在粉碎和开放骨折的病例。
然而，Sanders等[31]报道的ORIF治疗距骨颈骨折畸形愈合率高达30%，70例有移位的距骨颈骨折中胫距关节和距下关节创伤性关节炎发生率分别为40%和78%。Grob等[32]报道ORIF治疗距骨颈骨折的胫距和距下关节创伤性关节炎发生率分别为32%和37%，但是作者未提到骨折类型与创伤性关节炎发生率的关系。
2.手术时机：Vallier等[30]总结100例患者102处骨折手术治疗的愈后发现，发生AVN的患者平均手术时机为伤后3～4 d，而无AVN的患者平均手术时机为伤后5 d。而骨折粉碎程度和是否开放却与AVN发生率直接相关。Comfort等[33]也报道了28例接受ORIF治疗距骨颈骨折病例共有12例发生AVN(43%)，坏死程度与骨折移位程度相关，而与手术时机则无明显关联。
89位一级创伤中心的骨科专家在接受问卷调查中，有60%认为可以接受在伤后8 h内急症手术，40%认为可接受伤后24 h或24 h以后再手术。绝大多数专家认为急症行距骨颈骨折切开复位内固定手术并不是很必要。但是，Vallier等[30]指出有脱位的骨折必须急症复位，Comfort等[33]建议对距骨颈移位骨折应“早期手术”，但是他并没有具体指出所谓的“早期手术”时限是多少。
3.固定方式：传统的固定方法包括由前向后穿克氏针或拧入螺钉固定，仅有几篇文献研究过其他固定方法，Lemaire和Bustin[34]报道了闭合复位后由后结节向前拧入螺钉固定的手术，并提出这一技术可以垂直骨折线进钉、对后方血运破坏少。
Fayazi等[35]描述了一种闭合复位后经皮相向平行拧入螺钉固定的技术，并认为这种经皮技术手术时间短、患者痛苦少。
Fleuriau等[36]对23例距骨颈骨折行切开复位内固定手术，骨折类型分别为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，钢板置于骨折粉碎较重的一侧。平均随访20个月以后，无一例伤口并发症，骨折愈合率为100%，无内翻畸形发生。作者认为钢板固定能最大程度减少严重粉碎骨折的畸形发生率，且可避免应用拉力螺钉对粉碎骨折造成的过度加压作用。
Swanson等[37]在尸体标本上比较了四种固定方式的生物力学强度：(1)克氏针;(2)由前向后置入4.0 mm的松质骨螺钉;(3)由后向前置入4.0 mm的松质骨螺钉;(4)由后向前方向置入6.5 mm的松质骨螺钉。结论为：螺钉固定的强度优于克氏针，由后向前拧入的螺钉强度优于由前向后方向拧入的螺钉。Charlson发现螺钉固定粉碎骨折的强度优于钢板。Attiah等[38]则认为：2枚4.0 mm松质钉由后向前置入的固定强度与2.7 mm角钢板(置于内侧)相比二者无明显差异，但是螺钉固定失败病例表现为弯曲和拔出，而角钢板失败则表现为距骨头端的钢板断裂。
综上所述，关于距骨颈骨折的内固定，由后向前拧入的螺钉固定强度优于由前向后方向，而螺钉与钢板固定强度孰优孰劣报道不一，但Fleuriau等[36]报道的Ⅳ级文献显示钢板固定可以最大程度地减少严重粉碎骨折的内翻畸形发生率。
结论：移位的距骨颈骨折由于其不确定的预后和可能出现较差的远期结果，仍然是骨科临床上很具有挑战性的骨折之一，基于循证医学的证据可以归纳出下列几条治疗原则：(1)这种创伤应当手术治疗，而并不仅是石膏制动或仅切开复位而不内固定;(2)没有必要行急诊手术;(3)不同的固定方式在生物力学上各具优势，尤其是由后向前置入螺钉和在严重粉碎的骨折病例中应用钢板这两点已得到共识。
五、跖跗关节复合体损伤
Myerson在1986年基于中足部位损伤特点而概括性提出了这一名词，其范围除了跖楔关节和跖骰关节外，还包括楔骨间关节和舟楔关节。
有关于跖跗关节复合体损伤治疗的Ⅰ级文献非常少，关于其最佳治疗方案仍然不明确或处在争议之中。
1.Ⅰ级研究：迄今为止仅有一篇Ⅰ级文献发表，Ly和Coetzee[39]比较了41例单发性急性或亚急性跖跗关节韧带损伤的病例，分为ORIF组和一期关节融合组，关节融合范围为内侧两到三个序列，平均随访时间为42个月，美国足踝外科协会评分(AOFAS)结果为：ORIF组为68,6分，而关节融合组为88分。融合组中足功能可恢复到术前92%的活动水平，而ORIF组仅能恢复到术前65%的活动水平，组间差异有统计学意义(P<0.005)。但是这一研究也招致很多非议：首先关节融合远期功能和邻近关节退变风险未知;其次此研究仅基于韧带损伤病例而未提到骨折病例;最后研究准入和排除标准并不明确，研究对象中无高水平运动员、也没有高能量暴力导致的损伤。
2.Ⅱ级研究：迄今也仅有一篇Ⅱ级文献发表，Mulier等[40]分析了手术治疗严重的跖跗关节损伤的效果和功能。ORIF组Baltimore疼痛评分高于关节融合组，意味着ORIF组的疼痛较融合组轻，而融合组中前足僵硬、足弓高度丢失、交感神经营养不良等并发症概率较高。但30个月的时候，ORIF组有94%的病例发生关节退变。
3.ORIF：许多文献认为复位精确程度与愈后直接关联，Arntz和Hansen回顾性总结了34例ORIF跖跗关节复合体损伤(Ⅳ级文献)，文中强调了螺钉固定的重要性，平均随访时间为3.4年，解剖复位的病例中除了2例外评分全部为“优”或“良”;6例功能评分为“良”和“可”有2例解剖复位，2例基本复位，2例未复位。6例中有5例为Ⅱ度和Ⅲ度开放损伤。
Kuo等[41]回顾性研究了48例切开复位并螺钉固定的损伤患者，平均随访时间为52个月，12例发生创伤性关节炎，其中6例需要行关节融合。平均AOFAS评分为77分。
综上所述，推荐对跖跗关节复合体损伤行切开复位并螺钉内固定的等级为C级。
4.延期关节融合：超过6周后力线重排和关节融合的手术更加复杂，跖跗关节复合体损伤的治疗预后也较差。不过上述所指不包括轻微的损伤和有限的半脱位，这些损伤依然可以在伤后几个月后手法复位经皮穿针或切开复位内固定。Sangeorzan等[42]对陈旧性跖跗关节复合体的治疗效果进行了统计分析并发现几个明显的相关因素：距离治疗时间越早效果越好，复位程度越精确效果越理想，工作中受伤的病例恢复往往较差。患者的治疗效果和年龄及治疗方式无关联。多元回归分析显示只有复位精确度与治疗结果显著相关[16]。Komenda等[43]回顾分析了32例患者，平均关节融合时机为伤后35个月，在平均50个月随访时，中足平均AOFAS评分为78分(术前为44分)。但由于该研究病例数有限，无法判定关节的融合程度、前足和后足关节的受累程度及伤者的医疗保障程度是否影响治疗结果。
5.一期关节融合：Granberry和Lipscomb[44]鉴于跖跗关节复合体最终的高融合率(11/25)，建议对所有不稳定损伤进行一期融合，但是作者并未分析骨折类型和治疗方式是否会左右关节融合的概率。Kuo等[41]报道了15例单纯韧带损伤的患者有6例转归成痛性骨性融合，据此作者建议一期关节融合或许对部分单纯韧带损伤的病例治疗有一定价值。
由于高等级证据的缺乏，我们对一期关节融合术的推荐等级为C，对于Lisfranc损伤这种单纯韧带伤，建议一期行融合术。
6.融合的程度：关于融合的程度、特别该不该融合外侧柱的问题一直存在争议。有趣的是中柱(第二、三跖楔关节)的活动度最少，而创伤性关节炎的发生率却最高，而外侧柱(第四、五跖骰关节)活动度最大而却很少有症状。Sangeorzan等[42]和Komenda等[43]都建议仅融合内侧和中间柱。Komenda等[43]研究中仅有的2例三柱全部融合的病例最后都因为跖痛症而行跖骨截骨。另外还有一例因创伤性外展畸形而在跟骰关节间植骨融合的病例也因顽固性的跖骰关节疼而行融合术。基于上述内容，我们建议行有限的融合术，仅融合内侧和外侧柱。
建议：当通过负重位摄片或外展旋后位透视确诊跖跗关节复合体损伤后，应当闭合或切开复位跖跗关节，可选择闭合复位可穿针固定、切开复位内固定或一期融合术。对于粉碎骨折或无法解剖复位的病例可选择一期融合。但是粉碎骨折由于关节轮廓丧失和骨缺损，一期融合对技术要求较高，但是此技术可作为骨科医师处理跖跗关节复合体损伤的一种选择。
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(本文刊载于《中华外科杂志》2010年5月第48卷第9期第641～646页)
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