本文为作者授权骨科在线发布。
作者：刘强，王睿康，王锴，林剑浩
来源：北京大学关节病研究所
骨关节炎是一种常见的关节退行性疾病，它多见于中老年人，可以引起关节疼痛、活动受限、关节肿大畸形等问题，严重影响患者的生活质量，给患者的家庭造成了严重的负担。
骨关节炎最常见的发病部位就是膝关节。既往调查表明，我国每100个人就有8个人患有有症状的膝关节骨关节炎。随着医疗水平的进步，在当今，人工关节置换手术已经是膝骨关节炎的有效治疗手段，但其并不适合应用于大量存在的病情较轻、发病时间较短的患者。近些年医生们越来越意识到，对于这类早期、轻症患者而言，“无创保膝”的治疗手段扮演着非常重要的角色。
目前已经有多种非关节置换术的治疗方法被应用于临床实践，基础的包括患者教育、运动治疗、理疗等等，对于这些方法效果不佳的患者，还可以使用消炎镇痛药物治疗、中成药治疗、关节腔注射药物治疗等方法。然而，由于治疗的个体化差异以及难以进行随访等多种问题，很多治疗方法到底有没有效果、有多大效果还没有得到有效的验证。因此临床上这些治疗的开展往往缺乏规范性、专业性，使得其疗效大打折扣。
膝关节骨关节炎到底该如何进行“无创保膝”治疗？哪些方法有效？在这些问题迫切需要回答的背景下，美国骨科医师学会（AAOS）于2021-08-31发布了最新一版的《AAOS非关节置换术治疗膝骨关节炎临床实践指南》，该指南基于循证医学证据，对多种应用于临床的治疗方法进行了考察，并汇集成为28条推荐意见。相比于旧版本，本次更新的指南对多种非关节置换术疗法在膝关节骨关节炎中疗效的证据进行了更新，并得出了更加确切的结论。
基础治疗篇
外侧楔形鞋垫
不推荐膝关节骨关节炎患者使用外侧楔形鞋垫。
推荐等级：强
手杖
可以使用手杖以缓解膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：中等
支具
支具治疗可被用于改善膝关节骨关节炎患者的功能、缓解疼痛并提高其生活质量。
推荐强度：中等
口服/膳食补剂
以下补剂可能有助于轻中度膝关节骨关节炎患者减轻疼痛并改善功能。然而，相关证据是相互矛盾/有限的，各类补剂均需要被进一步研究以阐明其功效。
姜黄
姜提取物
氨基葡萄糖
软骨素
维生素D
证据等级：有限
有监督下的运动锻炼
相比于不进行锻炼，有监督下的、无监督下的运动锻炼和/或水上运动锻炼均被推荐用于膝关节骨关节炎的治疗，以减轻患者的疼痛并改善其功能。
证据等级：强
神经肌肉训练
神经肌肉训练（如平衡、敏捷、协调）项目与传统体育锻炼项目联合用于膝关节骨关节炎患者的治疗，可改善其功能表现并提高其步行速度。
推荐等级：中等
自我管理
推荐膝关节骨关节患者实施自我管理计划以减轻疼痛并改善功能。
推荐等级：强
患者教育
患者教育项目被推荐实施以减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛。
推荐等级：强
减重治疗
建议持续进行减重治疗以减轻超重及肥胖的膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：中等
手法治疗
除运动锻炼以外，手法治疗也可被用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
按摩
除常规护理以外，按摩也可被用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
药物治疗/物理治疗篇
外用消炎止痛药
在没有禁忌证的情况下，应局部外用非甾体类抗炎药以改善膝关节骨关节炎患者的功能及生活质量。
证据等级：强
激光治疗
FDA批准的激光治疗可被用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
针灸
针灸可减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
经皮神经电刺激
经皮神经电刺激可被用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛。
推荐等级：有限
穿皮神经电刺激/脉冲电磁场疗法
可被用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛/改善功能的方法包括：
a. 穿皮神经电刺激（疼痛和功能）
b. 脉冲电磁场疗法（疼痛）
推荐等级：有限
体外冲击波疗法
体外冲击波疗法可被用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
口服非甾体类抗炎药
在没有禁忌证的情况下，口服非甾体类抗炎药被推荐用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：强
口服对乙酰氨基酚
在没有禁忌证的情况下，口服对乙酰氨基酚被推荐用于减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：强
口服麻醉剂
包括曲马多在内的口服麻醉剂会导致不良事件风险显著上升，且不能有效减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛或改善其功能。
推荐等级：强
透明质酸
不建议常规将关节腔内注射透明质酸用于治疗有症状的膝关节骨关节炎。
推荐等级：中等
关节腔内糖皮质激素
关节腔内使用糖皮质激素可以使有症状的膝关节骨关节炎患者获得短期病情缓解。
推荐等级：中等
富含血小板血浆
富含血小板血浆（PRP）可减轻有症状的膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
干针疗法
在缺乏可靠证据的情况下，工作组认为目前干针疗法的效用尚不清楚，仍需要额外的证据以得出进一步结论。
推荐等级：共识
手术治疗篇
去神经支配疗法
去神经支配疗法可减轻有症状的膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
灌洗/清创
不推荐对初期诊断膝关节骨关节炎的患者进行关节镜下灌洗/清创术。
推荐等级：中等
半月板部分切除术
关节镜下半月板部分切除术可被用于物理治疗或其他非手术治疗无效的轻中度骨关节炎患者半月板撕裂的治疗。
推荐等级：中等
胫骨截骨术
高位胫骨截骨术可被考虑用于治疗有适当指征的膝关节单间室骨关节炎以减轻患者疼痛并改善其功能。
推荐等级：有限
自由浮动插入装置
在缺乏可靠证据或新证据的情况下，工作组的意见是不要在有症状的膝关节内侧间室骨关节炎患者中使用自由浮动（非固定）的插入装置。
推荐等级：共识
可以看到，本次发布的最新指南对多种常用的膝关节骨关节炎非手术疗法都给出了推荐意见。其中，患者教育、自我管理、有监督指导的运动锻炼及神经肌肉训练等，被认为是“无创保膝”的基础治疗方法；而对于有症状的病人，局部应用或口服非甾体类抗炎药、口服对乙酰氨基酚都作为适合的治疗方式被推荐。另一方面，口服麻醉剂、关节腔内注射透明质酸等疗法则因其风险较高或效果不显著而不被推荐长期用于膝关节骨关节炎患者。但按摩治疗、针灸治疗及理疗等治疗方法还需要更多证据以得出结论。随着越来越多的证据涌现，膝关节骨关节炎“无创保膝”也将越来越规范化、专业化，给广大患者带来福音。
备注：推荐等级说明
强：有2项及以上高质量研究共同支持或反对此项干预，同时要求这些证据在EtD框架中无降级理由。
中等：有2项及以上中等质量研究共同支持或反对此项干预，或有单项高质量研究支持或反对此项干预。同时要求不涉及或仅涉及非主要的EtD框架列出的风险因素。
有限：有2项及以上低质量研究共同支持或反对此项干预，或有单项中等质量研究支持或反对此项干预。此外，更高级别的推荐证据可因涉及EtD框架所列出的主要风险因素被降级为有限。
共识：没有支持证据或仅有因EtD框架列出的主要风险因素而降级的有限证据。在没有可靠证据的情况下，指南工作组根据其临床意见做出推荐。
作者简介
林剑浩
主任医师，教授，博士生导师，北京大学人民医院骨关节科行政主任。
北京市首批健康科普专家,北京市科委十大慢病(脊柱与关节领域)科技攻关领衔专家，国际骨关节炎研究协会(OARSI)执行委员，中华医学会骨科学分会膝关节工作委员会委员，中国老年学学会脊柱关节疾病专业委员会副主任委员。
发表高影响力SCI论文数10篇，研究成果发表在Lancet Rheumatology、Biomaterials、Osteoarthritis and Cartilage、Arthritis Rheumatology等期刊上。主持3项国家自然科学基金项目及多项北京市市级科技基金项目。现致力于软骨修复以及骨关节炎相关的基础与临床研究、骨关节炎的早期防治工作，尤其是骨关节炎运动疗法的应用与推广工作。
诊疗擅长：骨关节炎全病程管理、骨关节炎早期运动治疗、严重复杂关节病的外科手术治疗、复杂初次人工关节置换、人工关节翻修术、各种髋关节疾病的外科手术等。
刘强
北京大学人民医院骨关节科主治医师，北京大学临床医学博士，美国哈佛医学院博士后，获得美国运动医学会（ACSM）和南丹麦大学运动康复的双重认证。专业擅长骨关节炎、股骨头坏死等疾病的诊断和“无创保关节”治疗和关节外科治疗。
现任国际骨关节炎研究协会通讯组委员，北京精准医学会预防与康复委员会委员，中国养老保健协会养老规划分会委员，北京医学奖励基金会老年医学分会委员，担任GLA:D骨关节炎运动疗法国际联盟的中国项目总监。《Osteoarthritis and Cartilage》、《Arthritis Care and Research》等杂志的特约审稿人。在Lancet Rheumatology、Osteoarthritis and Cartilage等期刊发表SCI论文30余篇。曾荣获北京大学人民医院优秀员工（2019）、国际骨关节炎研究协会青年研究者奖获得者（2017）、《健康报》年度最佳科普文章奖（2016）等奖项。
王锴
北京大学人民医院骨关节科，北京大学医学博士。曾在美国特种外科医院（Hospital of Special Surgery, HSS）访问学习。常年从事膝、髋关节骨关节病的外科治疗，每年参加人工关节置换手术数百例。同时擅长骨关节炎的早期预防及运动康复治疗，曾赴南丹麦大学学习骨关节炎运动治疗，并获南丹麦大学运动治疗师认证。工作期间发表专业论文十余篇，SCI论文3篇；参与编译骨科论著3部；多次于COA、OARSI、ICJR等大会进行发言及壁报等学术交流；参与多项国家自然科学基金、北京市科委重点专项等科研基金项目。
王睿康
北京大学临床医学本科毕业，北京大学人民医院住院医师，临床医学硕士研究生在读。
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