36．春温   热灼真阴（血分）证治（2）

    同学们，咱们接着上堂课讲二甲复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠，滋阴养血，潜阳熄风，可以用这三个方剂。

它的组成：二甲复脉汤是加减复脉汤加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱。三甲复脉汤是二甲复脉汤再加生龟板一两。大定风珠是三甲复脉汤加鸡子黄、五味子。但是为什么不说大定风珠是三甲复脉汤加鸡子黄、五味子呢？药是一样的，大定风珠和二甲、三甲复脉汤的药，除了鸡子黄、五味子之外，其它的药是一样的，但是剂量不一样，剂量不同。二甲复脉汤是在加减复脉汤原方剂量不动的基础上，加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱。三甲复脉汤是在二甲复脉汤剂量不动的情况下再加龟板一两。而大定风珠药物虽然是三甲复脉汤的药，但是剂量不同，再加鸡子黄五味子，为什么？

下面咱们（进行药物）分析：大家看，二甲复脉汤和三甲复脉汤就是一味药之差，就差一个龟板。在什么情况下用二甲？是在真阴耗损的前提下，真阴不足，是加减复脉汤证出现手指但觉蠕动，有虚风内动的表现，动风了，加生牡蛎、生鳖甲，这两个药，都是咸寒，特别是鳖甲，有滋阴作用。生鳖甲滋肝阴，滋肾阴，有滋阴作用。同时，它们两个都是甲壳啊。牡蛎是蚌壳，鳖甲也是甲壳啊，所以叫“二甲”，重镇潜阳，“治下焦如权，非重不沉”，就体现在这，不用重镇的药，沉降的药，阳气潜不下去，所以用它们重镇潜阳，加这两个甲。

在什么情况下用三甲？在二甲复脉汤证的基础上，再出现心中憺憺大动，甚则心中痛，加生龟板一两。为什么呢？因为龟板甘平，它能够镇心安神，牡蛎和鳖甲没有这个作用，它不入心经。龟板除了能够补肝肾、重镇潜阳之外，还能够镇心安神。所以在心中憺憺大动，甚则心中痛的情况下，再加一味生龟板。如果病人非常危重，大、小便俱无，时时欲脱，马上就要亡阴，亡阴之后就是亡阳。病人非常危险，时时欲脱，马上就要虚脱，亡阴、亡阳的情况下，应用大定风珠。大定风珠的药量（药物剂量），生白芍六钱，阿胶三钱。大家看啊，生龟板不是一两而是四钱，干地黄六钱，麻仁二钱，五味子二钱，生牡蛎不是五钱，而是四钱，麦冬六钱，炙甘草四钱，鸡子黄二枚，生鳖甲不是八钱而是四钱。就是说，大定风珠里边的牡蛎、龟板、鳖甲剂量都比二甲、三甲少，减量了。所以呀它不完全是药物的加减问题，剂量也有变化。为什么？吴鞠通说，这个证候，“此邪气已去八九，真阴仅存一二” 。这个方剂呀是邪气已去了八、九分了，没什么邪气了，真阴仅存一、二。邪气去了八、九，剩了一、二；真阴也去了八、九，已剩一、二，马上就要虚脱，马上就要亡阴、亡阳，是这么一种危重的情况，所以“以大队浓浊，填阴塞隙” 。用这么一个词“大队浓浊”，什么作用呢？——“填阴塞隙”。“大队浓浊”指的是什么呢？阿胶、牡蛎、龟板、鳖甲、鸡子黄，这些药都是动物药，都是血肉有情之品，除了牡蛎之外，都是滋补药，也可以说是填补药，血肉有情之品，大补元阴，滋阴补血，补的力量非常强，所以叫填补。填阴塞隙，填补阴液，给他堵窟窿，干得都裂了，它把这个裂纹给堵上，这个形容很贴切。用填补的药来填阴塞隙。但是这些药浓浊，它的汁很浓，而且味很大，腥，很不好吃，王孟英给它一个评价说，“定风珠，一派腥浊浓腻”。血肉有情之品，说起来好听，实际上并不好吃，一派腥浊浓腻。“无病人”，就是没病的人。“胃弱者，（胃气弱的人）亦难下咽”，胃气不弱的人也不好下咽。这个药很难吃，味很难闻。“如果厥哕欲脱，而进此药”，病人昏厥，肢厥，又有干呕呕心逆，胃气败绝这种表现，就要脱了，进此药，是什么结果呢？是“速其危矣”，就是说呀，这个药进去呀不是治病，是送命。因为他胃气已经败绝了，再给他这种药吃，下去以后他接受不了啊，吐出来。在这种情况下再这么一吐，病人肯定就完了。胃气已经败绝了，再一吐，胃气就全吐出来了。所以这种药呢，给这种病人吃，等于送他死。这个说法对不对呢？这个说法很有道理，这种药说起来好听，吃起来难，健康的人确实都不敢喝，这种病人他昏迷，你给他喝吧，他就喝，你喂他吧，他是能喝，喝完以后他胃不接受了，他吐，胃气本来就不吸收。确实是有这么一种情况。但是又有什么办法？王孟英批完了吴鞠通，下面他没有下文了，他也找不着好办法呀，本来就没有办法的办法嘛，吴鞠通意识到这点（还是没有意识到这点？），说得很清楚啊，“故以大队浓浊，填阴塞隙”，他知道不知道浓？知道。知道不知道浊？也知道。那他采取什么办法？二甲、三甲、定风珠，一级一级地往上来，一个药一个药往上加，能少用一味就尽量少用一味，是吧？生牡蛎、生鳖甲，它不加龟板。心中憺憺大动呢，其他药没有镇心作用啊，加一味龟板镇心。你只能往上中啊。到要欲脱的程度，没有办法了，加鸡子黄、五味子。加上鸡子黄、五味子之后，五味子到是没有问题，主要是鸡子黄，加了之后，马上就减量，其它量都减少，既要取它的作用，又怕它浓腻，所以就减量。这是不是大匠示人以规矩啊？这也是仁者之心哪？吴鞠通看得清清楚楚啊，这个方剂，从理论上说很好，但是，吃起来确实很难。所以能少用一味药尽量少用一味药，不让它那么浓腻。但是不用又不行，加药减量。你说他那个方剂演变，也能看出这个道理来呀，为什么说大定风珠不是三甲复脉汤再加鸡子黄、五味子呢？它药量都减少了，腥浊浓腻药都减量，就是这个道理。因为古人处方考虑得是很全面的呀，所以大家从这里边可不可以看出来：一个看他组方的思路。这个方剂整个一个系列是从《伤寒论》的复脉汤发展而来的，变成了加减复脉汤。加减复脉汤、救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠，这个系列方剂，吴鞠通把它叫做“复脉辈”，辈，就是这一类的意思，就是复脉这一类的方剂，它这个复脉辈呢，是加减复脉汤的复脉辈，是温病的复脉，就是这一类的方剂，用咱们现代的话来说就是系列方剂，这个系列方是越往上加药越难吃，，但是你不往上加也不行。就采取加药减量的办法。

大家看哪，他还有加减法，在这个基础上他还有加减法。

最后这两行，“喘，加人参”，喘意味着什么？这种喘是什么喘？是虚喘，它不可能是张口抬肩，鼻翼搧动，这种喘很微弱，实际上啊，大概就是潮式呼吸了，那种喘，短气，那说明要脱了，是肺气败绝的表现。加人参。大定风珠里边有麦冬吧？有五味子，再加人参，就是生脉散。补气生津固脱。加人参的目的是补肺气，配合麦冬、五味子固脱。

“自汗者，加龙骨、人参、小麦”。自汗也是绝汗，是要亡阴、亡阳。在这种情况下，津液都枯竭了，还出汗，它不会是大汗。但是这个汗出得很危险，是绝汗。津液都虚脱到那种情况再出汗，不更伤津液吗？所以要敛津液。加人参，配麦冬、五味子，敛汗固脱嘛。浮小麦益心气。汗为心之液啊，汗出伤心气耗心阴，所以加浮小麦益心气。加龙骨镇摄潜阳，止汗，使阳气下潜，它有固摄作用，能够止汗。

“悸者”，就是心中憺憺大动非常严重的情况下，可以加茯神、人参、浮小麦，养心安神，益心气。

又有这么几个加减，加了之后，还是大定风珠。

但是到了这个程度啊，怎么加效果也不好，这是事实，唯一的办法就是在气分阶段，为什么说气分证是温热病的极期？也是个转折期呢？因为它邪气盛，正气不衰，那个时候及早治疗，该清就清，该下就下，但是你不要误治，不要误汗，那个阶段如果把病情控制了，它就不会向那个方向发展。如果发展到这一步了，这些办法都是不得已而为之。治病留人也好，留人治病也好，效果并不好。

附带着说明一个问题。如果下焦足少阴真阴耗损，上焦的手少阴还有病变。就是（上边手少阴证未罢，下边足少阴真阴大伤），这么一种情况，两个少阴，当然哪，两个少阴就包括两个厥阴啊，因为心和心包是一回事，肝肾同源，这两个少阴实际上包括两个厥阴。（图形演示15:40）手少阴证未罢，吴鞠通叫它舌短，舌短就是舌蹇，舌体短缩，活动不灵。神昏，这是什么问题呢？心窍闭阻，就是痰热蒙蔽心包。上边窍闭，痰热蒙蔽，下边真阴大伤。这怎么办？这可不可以同时出现？可以呀，这个（手少阴）证可以往这（足少阴真阴大伤）发展。这边已经（足少阴）真阴大伤了，上焦的手少阴证还未罢，可以呀，，既有窍闭，又有亡阴，怎么办？上边开手少阴之闭，用什么方？开手少阴之闭，用安宫牛黄丸、紫雪散之类。下边（足少阴）怎么办？——复脉辈，那要根据具体情况了，或者加减复脉汤，或者一甲，或者二甲，或者三甲，或者大定风珠，总而言之，是这一类的方剂，上边要开手少阴之闭，下边要滋足少阴之水，两少阴同病，这种情况有啊，而且是必然的呀，这可以说呀，是温热病里边最危证重候的证候。

⑤邪伏阴分

这是单独的一个大类型哪，邪伏阴分，这个类型可以说是营分、血分证的后遗症。营分证、血分证经过治疗，邪气已经大部分解除了，但是呢没有完全解除，还有一部分，一小部分残留的余邪，但是它伏的部位很深，它伏在血脉里边，而且呢人体的阴液没有完全恢复。既有余邪，阴液又未复，而这余邪藏得又很深。伏在哪儿呢？阴分，阴分是指在血脉之中。

它的临床表现，夜热早凉，热退无汗，能食形瘦。精神倦怠，人老有疲劳的感觉。舌红少苔，脉细略数，怎么解释呢？夜热早凉，是在夜间有低热，这个热绝不是高热，绝不超过38度，热度不高，一到早晨热就退，白天不发热，到夜间就发低热，这就是夜热早凉，它和身热夜甚不同。身热夜甚是二十四小时都热，夜间最重。夜热早凉是白天不发热，夜间也是低热，到早晨天明以后，热自己就退了，你不用吃药它就退，但是退热时不出汗，这说明什么问题？说明邪气伏的部位很深。为什么会夜热呢？一个他有余邪；另外一个，人体的阳气夜行于阴，阳气进来以后，他里边有伏邪，阴液也不足，阴阳不平衡，所以他就出现低热。白天阳气行于表，他就能够勉强维持了，热就退了。但是热虽然退了，他不出汗，说明邪气并没有出来，邪气仍然深伏在阴分。为什么他饮食没问题，能吃？是因为他病不在脾胃，热邪在血络，不在脾胃，所以不影响他吃饭。但是呢，他不长肉，因为他的饮食所化生的精微都被那点余邪消耗了，化生成气血以后，血络里头有邪啊，都被邪气所消耗了，所以尽管他饮食没有什么大问题，但是人老是消瘦得很，不能恢复，被邪气消耗了。

有邪，有阴虚，气也不足，所以他老感到疲乏，功能低下。因为他阴分有伏邪，又有阴液不足，所以舌红苔少，脉细，稍微有点数，因为邪不重，不会太数，白天也可能就不数，夜间低热的时候也可能有点数，也不是太数。

这个证候的特点，就是说，邪气并不重，但是藏得很深，由于邪气的消耗，正气始终不能恢复，可以拖延很长时间，迁延日久，反复不愈。

怎么治疗？是清热还是滋阴？吴鞠通说：“邪气深伏阴分，混气处气血之中”，就是说啊，邪气藏到血络里边，“不能纯用养阴”，因为你一补阴，一滋腻，把邪气给补到里头了，因为血络里头有邪，所以不能纯用养阴。“又非壮火，更不得任用苦燥”，他热并不重，藏得又很深，你用黄连、黄芩这一类的苦燥药，你清不着它，而且反而伤阴，也不行。所以既不能纯用养阴，也不能光用苦燥的药。怎么办？既滋阴又透热，用滋阴透热的方法，或者叫透络，因为啊邪气是藏在经络里的，所以呢这个透热（要）从哪儿透呢？是透经络里面的热，可以叫透络，滋阴透络法。

代表方剂：青蒿鳖甲汤。这个方剂是《温病条辨》的方，它组织得也很有意思，它的组成是：青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮，君药是青蒿和鳖甲，吴鞠通怎么解释呢？“以鳖甲蠕动之物”，鳖不是会爬吗？这鳖甲是蠕动之物作为药，“入肝经至阴之分”，因为肝藏血呀，血络和肝有关。入肝经至阴之分，非常深的部位。“既能养阴，又能入络搜邪”，既能够滋肝肾之阴，鳖甲咸寒，入肝肾，滋阴，又能够入络搜邪。它既然能够入阴分，入肝经，就能够从经络里边去搜邪，所以鳖甲呀是滋阴、搜邪。青蒿呢？“以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出”，因为少阳胆和足厥阴肝经相表里呀，青蒿能够透少阳之热，从少阳透出来。它这意思就是说，用鳖甲进入肝经，把经络里面的邪搜出来，再通过青蒿把肝经的邪热从胆经透出去，一个入阴经，一个入阳经。他怎么解释呢，他说这个方剂“有先入后出之妙”，先进去，后出来。“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也”，青蒿是芳香透络的药，它轻扬，不入阴分。鳖甲呢，能作为它（青蒿）引经，能把它引进去。“鳖甲不能独出阳分”，鳖甲是咸寒滋腻的药，它入阴经，不出阳经，它透不出来，“有青蒿领之出也”。怎么能够先入后出啊？鳖甲把青蒿的作用引进去，然后青蒿把余邪透出来，先入后出，它们两个相互配合，互相引经，所以他用这两味药。

细生地、知母滋阴清热。生地甘寒，知母苦寒，滋阴清热。丹皮辛寒，它也有透热作用啊，因为它是味辛啊，能够透血中伏热。

这个方剂呀主要是青蒿和鳖甲，一个领之入，一个领之出，使深伏在血络的余邪向外透。

这是温热病营分证、血分证后期，通过治疗以后，邪气大部分解除了，但是残余的邪气藏得很深，（使用）这种治法。

这个下焦的温病，咱们讲了三种类型：

一类是真阴欲竭，壮火火炽——黄连阿胶汤；

一类是真阴耗损，——用复脉辈；

再一类就是邪伏阴分——青蒿鳖甲汤；

吴鞠通特别强调，这三个方不能互相乱用，真阴虽然欲竭，但是，壮火还盛，必须用黄连阿胶汤，要有清热的，去壮火的呀，不能用复脉辈，用复脉辈就容易敛邪，因为他邪还盛，他不是纯虚。邪气入络，虽然是残余的邪气，邪不重，也不能用复脉汤去补，因为把邪气补到里头了，不能纯用养阴，也不能乱用苦燥，你用黄连阿胶汤行吗？也不行，必须入络搜邪，用青蒿鳖甲。真阴耗损，亡阴脱液，虚风内动，大虚，你还用黄连吗？所以黄连阿胶汤不行。你搜络也不行啊，青蒿鳖甲汤也没有那个作用，必须填阴塞隙，用复脉辈。所以他这三个类型不能互相错乱。

最后咱们补充两个类型。

⑥善后调理

（1）邪热已退，肺胃阴伤——益胃汤

    一种类型是邪热已退，不管是气分证、还是营分证还是血分证，通过治疗以后，邪没有了，但是他的肺胃阴液没有恢复，津液不足。（病）基本上痊愈了，但是正气没有恢复，哪些方面呢？阴不足，这种类型。

临床表现也很简单，口燥咽干。病好了以后，老口咽干燥，或者干咳口渴，干咳，没什么痰，老想喝点水。舌红少苔，舌红、苔少。脉细，脉不数，因为他没有邪了，也没有低热，并不发热，就是病人自觉有干燥的感觉。

怎么治疗呢？——甘寒清养。用甘寒的药来养肺胃之阴，代表方剂——《温病条辨》的益胃汤。

益胃汤，它的组成：沙参三钱，麦冬五钱，冰糖一钱，细生地五钱，玉竹一钱半。沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹，量都不太大，它可以清养肺胃，滋阴养液，生津液。这个方剂和咱们在风温病里边讲的沙参麦冬汤有什么区别？都是《温病条辨》的方，这儿也有沙参、麦冬啊，哪儿也有沙参、麦冬，它们区别在哪？沙参麦冬汤里有桑叶，它是余邪未尽，肺胃阴伤。所以在滋养肺胃的同时，加一点桑叶透余邪，邪也不重，有点清透作用。益胃汤纯粹的甘寒清养，是在无邪的情况下用，这两个（方）就这点区别。都是作用于肺、胃。所以温病后期津液未复，邪气已经不存了，用这个方子清养很好。

（2）邪热已退，气阴两伤——三才汤

第二个类型，邪热已退，气阴两伤，不仅津液没有恢复，气也不足，但是也不重。邪气已经退了，津液和气没有完全恢复。

表现：气短，神疲，不发烧了，体温已经退了，就是有点气不够用，疲惫的感觉。胃纳或者叫纳谷不馨，馨就是香，吃饭不香，没有食欲，食欲不振。精神疲惫，食欲不振。寐卧不安，夜里睡觉不好。口燥咽干，舌红少苔，脉细弱。嘴里觉得干燥，想喝水，脉象呢，细而弱。这就说明啊津液和气没有恢复，怎么办？补益气阴，补气补阴，但是要注意毕竟是热病之后，你可别大补，也是清补，不要大补。

代表方剂：《温病条辨》的三才汤。什么叫三才呢？（天、地、人）三才，书上有吧？天、地、人是三才，他这个方剂组成就是三味药，涉及到这三个字，所以就起名叫三才汤啊，天是天冬，二钱；地是指地黄，干地黄五钱；人是指人参，三钱；天、地、人三才，天冬和麦冬有什么区别呀？天冬比麦冬还凉。都是甘寒，天冬更寒。麦冬入肺、胃，天冬入胃，还入肾，天冬能入肾，这是和麦冬的区别，它更凉，滋阴作用更强。用人参来补气，用天冬、地黄来补阴，那不补益气阴吗？很简练的一个小方。他（吴鞠通）说呀，“欲复阴者，加麦冬、五味子”。如果说是阴虚明显的，再加上麦冬、五味子。五味子酸哪，天、麦冬、地黄都是甘哪，酸甘化阴。加麦冬、五味子，“欲复阳者”，就是你想你想增强补气的力量，“加茯苓、甘草”，茯苓能够健脾益肺，甘草能够健脾益肺。益气，增强益气作用，就这么简单。

如果偏于阴不足的，加麦冬、五味子；偏于气不足，加茯苓、炙甘草，就行了。

这个方剂，不凉不热，很平是吧。天冬、地黄是凉的，人参是温的呀。人参是温的，又用凉的制约它，所以很平和，它补的力量很强，它是气阴双补，它和益胃汤有什么区别？益胃汤纯粹甘寒养阴，三才汤是补益气阴，两方面。

关于春温病咱们就介绍完了，我归纳一下。春温病，从病因上来讲，传统来讲，认为是伏寒化温，但也有人提出来，它是感受温热邪气，它比风热更重，所以初起以里热为主，或者是由新感诱发，也可以兼表，但是表证时间短暂，很快就以里热为主。因为它发病的类型，病变的初起可以发于气分，也有的发于营分，那么分析为什么？就和体质有关了，如果是素体蕴热，或者阳气不虚，就容易发于气分；如果是阴虚火旺体质，就容易发于营分。发于气分的，可以发于少阳胆，可以发于胸膈。有轻有重，轻的是热郁胸膈，重者热灼胸膈。也可以发于阳明。发于少阳和发于阳明的区别：发于少阳者，是郁热；发于阳明者，是蒸热。一个有大汗，一个很热但是没有大汗。说明一个是热郁在里，一个是热向外发越。这是发于气分。发了之后，由气分的无形热，它可以发展到有形热结，不管发于胸膈、发于少阳、发于阳明，它都是无形热盛啊，那么这个无形热如果不解，就可以损伤津液，导致肠燥，出现阳明热结。阳明热结如果是不虚，那就可以用三承气汤。但是因为春温病它热邪伤阴很厉害，所以往往又出风其它证候的变化，如果说既有阳明热结，又有阴不足，阴液亏损，那你就要增水行舟。如果说既有阳明热结，又有气阴两虚，那就要攻补兼施，既要攻下，又要补气阴。如果说既有阳明热结，还有小肠的热盛，火腑不通，热结在膀胱，水热互结。那你还得加上清热利尿的药。这是气分证的类型。

发于营分，初起表现为热灼营阴。热灼营阴如果进一步发展，它可以入血分。入血分的一种类型是向实证发展，出血。一种类型是向虚发展，伤阴。热灼营阴，入血分，可以导致血热动血，也可以导致血热动风，还可以导致血热蓄血，这些不同类型。总而言之呢，这是向实发展，或者出血，或者瘀血。

如果阴伤得厉害，向虚发展，就可以深入到下焦，损伤肝肾之阴，导致心肾不交。肾阴已虚，壮火还盛，真阴欲竭，壮火复炽，再进一步发展，就是真阴亏损中，肝肾阴液大伤。再进一步发展，就要亡阴脱液。

这是整个儿它这么传变的情况。在传变的过程中，可不可以由气分入营分呢？它不是发于营分，是发于气分，但是由气分向营分发展，可以。在这个过程中，可以出现气营两伤。

可不可以由气分入血分呢？血分证不一定都是营分证发展来的，它可以由气分传入，在发展过程中，可以出现气血两燔，又是一种类型。

温热病，春温病，经过治疗，特别是营分、血分证经过治疗以后，邪气大部分已经祛了，但是最后有一点残余的邪气没走，藏得很深，混在血络之中，就出现邪伏阴分，那治疗就得透络，不透不行，纯滋阴不行，纯苦寒也不行。

不管是气分还是营分，还是血分，通过治疗以后，痊愈了，但是没有完全恢复，病是解除了，体质没有完全恢复，也有两种表现形式：一种是阴没有恢复，热已经退了，阴没有恢复，那你就要甘寒清养，复阴；再一种是气阴两伤，都没有恢复，那你就要补益气阴，既复阴又补气。

大家回忆回忆，讲这么多内容，归纳起来，无非就是这么一个过程。下节课我们再用一个图表，把它贯通起来，给大家复习一下。

这次课到这，下课！