62讲  外感温热篇第一条（2）

    同学们，上节课咱们讲了第一条的前两句话，下面咱们就讲第三段。

3.温病与伤寒辨治的区别

温病与伤寒辨治的区别。他（叶天士）这句话是这么说的，“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”这句话啊说得语气非常重啊。叶天士讲话从他的文章来看，语气都不重，都非常的平和的，就像谈话一样，非常的平淡，那这句话说得语气很重。

“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”，语气非常重，什么意思呢？说温病和伤寒都是外感病。外感的邪气对人体的损伤，无非是营卫气血。所以温病和伤寒发病以后，都是因为营卫气血的损伤。寒也伤营，温也伤营。寒也伤血，温也伤血。这伤寒、温病都有营卫气血的损伤，这一点是一样的。因为人体没有别的呀，不就是营卫气血嘛。但是治法就绝然不同。为什么治法绝然不同呢？因为它病因、病机不同，主要是病因不同，所以治法就不同。具体怎么着，他没讲，可能讲了学生没记，也可能他的学生水平很高，就不用讲。咱们以伤寒的太阳病为例，把伤寒的营卫气血损伤，和温病的营卫气血损伤比较一下。

（图形演示2:41）

伤寒——寒伤营的证治

咱们就按照叶天士这句话，营卫气血这个顺序，伤寒是寒邪伤营，它出现什么证候？怎么治疗？咱们以太阳病为例。太阳病的寒伤营是什么表现呢？（恶寒重，发热轻，头项强痛，周身疼痛，无汗，舌苔薄白，脉浮紧）。恶寒重，发热轻。《伤寒论》里边说，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧。”那就是说，它恶寒的症状特别突出，发热不明显。这个恶寒发热的轻重，不是以体温的高低，不拿体温表来衡量。以病人的自我感觉，自觉症状来衡量。他特别感到怕冷，体温高不高呢？体温可能是四十度。伤寒初起的发热，并不见得比温病低，但是病人的感觉是怕冷，为什么？（图形演示4:53）因为寒为阴邪，受寒冷的刺激，皮肤的毛孔是收缩的，寒主收引哪。受寒冷刺激使毛孔收缩，收缩的目的是抵御寒邪，不让寒邪向里去，同时也保存阳气，使阳气不受损伤。它腠理闭塞的结果，寒邪虽然进不去了，阳气也出不来，所以这叫表闭阳郁。体表被寒邪封闭，体内阳气被郁。里边是郁阳，外边是表闭。阳气和寒邪接触不着。由于体表得不到阳气的温煦，是寒邪壅滞，所以他突出的是怕冷。说“或已发热，或未发热”，可能初起不发热，先恶寒。因为阳气没有出来，正气和邪气没有斗争，但是不可能是永远这种状态。阳气郁到一定的程度，就要暴发。阳气把劲憋足了，就冲破了寒邪的封锁，就出来，正邪相争，这时候就出现了发热。所以开始啊，病人突出的感觉是恶寒。

头项强痛，周身疼痛。头痛，身痛，骨节烦疼，腰疼，全身各个部位都疼，肌肉疼，关节疼，什么原因？寒主收引，血脉也收引，肌肉也收引。由于肌肉，皮毛的收引，血管也收引，血液不流通啊，不通则痛，所以它疼得厉害。伤寒的特点是头疼，周身疼，脖子还发硬。肌肉收缩了嘛，脖子转动就不灵，所以头发僵，脖子发僵，头项僵痛。

除了血脉收引之外，血液是什么状态？（7:18）——血液凝聚，就像水遇寒结冰一样。受寒冷的刺激，血液就凝聚了，冻住了。你想想，血脉收缩了，窄了，里面的血液又凝聚了，它还能流动吗？它流动能力就差哪。但是心脏并没病，心脏还没有停止跳动，它还逼迫着血液在血管里边流动。这个血液出现什么状态？是打着漩涡地流，在血管里边就这样走，（手指动作演示，血液在血管内作漩涡状向前走），所以脉就紧。怎么形容啊，形容“如纫箅线”，就好象咱们做笼屉，往里纫线一样，得这么拧。咱们纫针不也是嘛，把线拧拧往针眼里穿。再打个比方，像拿改锥（螺丝刀）拧螺丝一样。钉钉子是梆梆直接往里钉，改锥拧螺丝是这样拧。这种血液就是螺旋形地前进。就好象纺绳子一样，牵绳转索的感觉，有个转动感，紧张、转动。脉紧，一方面说明血脉收引了，一方面说明血液凝聚了。这是不是营阴凝聚呀？血液凝聚还不是血里面水冻住了吗？所以寒伤营怎么伤？它是使营阴凝滞，血液运行障碍。出现周身疼痛，脉象浮紧。血冻在血脉里边了，血液损伤没有损伤呢？并没有损伤，它并没有消耗。就像水冻成冰一样，还是那些水，冻成冰块了，你把它化开还是水。

治疗

所以治疗呢用辛温解表法，（发汗散寒）辛温解表，发汗散寒。关键就在于通过发汗来散寒。所谓发汗就是使闭塞的腠理开泄，开开，把寒邪散出去，寒邪散出去，血液自然就流通了，它那个拘挛哪就都缓解了，血液也就化开了。就等于水遇冷结冰，给它加温把它化开是一样。用温药使皮肤、肌肉都松解，血脉也松解，血液也化开，就恢复它原来的状态。所以寒邪非汗不散。

代表方剂

代表方剂，麻黄汤。麻黄汤之所以厉害，就在于它是麻、桂同用。麻黄辛温，发汗，利尿，平喘。固然是不错，但是麻黄作用于腠理，应该说是皮毛，它只作用于皮毛部位，因为汗是从皮毛出来的，它只是把毛孔打开，松解皮肤，它不能松解肌肉，必须要配伍桂枝。桂枝辛甘温，解肌。桂枝是解肌，通阳，化气，它跟麻黄作用可不一样，同样是辛温药。它所谓解肌是松解肌肉，它的作用是作用在肌肉层，使肌肉松解。肌肉松解了之后，麻黄才能够把毛孔打开，汗才能发出去。不加桂枝，只用麻黄，它只能平喘，不能发汗，发不出来，因为肌肉那儿封闭着。去掉了桂枝就是三拗汤，三拗汤不是发汗的方，是平喘的方。所以这个方说它厉害，发汗力强，强在哪儿？——这两个（麻、桂）药共用。桂枝把肌肉松解开了，麻黄的作用才发挥出来，把毛孔打开。这样肌肉、皮肤、血脉……，因为桂枝能通血脉呀，血脉也松解了，血液呢也就恢复流动了，化开了。不用滋阴，血液丝毫损伤都没有。所以麻黄汤，就是麻黄、桂枝、杏仁、甘草，它用补阴药吗？用不着，把血化开就行了。

温病——热伤营的证治

（图形演示12:26）

温病是外感热邪，那么它对营的损伤是热伤营啊。

证

热伤营有什么表现？身热夜甚，心烦躁扰不寐，时有昏谵，口不甚渴，或者是不渴，舌红绛少苔，脉细数。

这一系列的表现都是血中津液损伤，一个是热邪盛，一个是津液伤。身热夜甚。二十四小时持续高热，夜间加重，什么原因？阴虚不能制阳，夜间阳入于阴，阴本来就不足，阳入于阴，阴阳不平衡，所以体温就升高，比白天还高，不光是正邪相争。阳入于阴之后，还有一个阴阳不平衡。

心烦躁扰不寐，时有昏谵。血中津液损伤，血不能养神，这是一个方面。另外又有热邪扰动。阴虚血少，不能养神，心不藏神哪，再加上热的扰动，就导致心神外越，所以他烦躁不安，甚至于谵语狂躁。

口不甚渴，或者是不渴。是热邪蒸腾营阴，营阴上潮，分布到口腔，所以口不那么渴了，实际上它比气分证的口大渴更深重了一步。

舌红绛。叶天士讲，“绛，深红色也”，是深红的颜色，什么原因呢？营阴损伤，血中的水分不足，血液浓缩凝聚。血液的粘稠度增加了。为什么苔少？营阴不足，肺和胃的津液也不足，它没有津液生苔，所以苔少，或者是光绛无苔。脉数是主热呀。细，说明血脉里边的物质少了。什么物质呢？水。总归一系列的表现，都表现为营阴损伤。

这回看看，和伤寒比较。伤寒的病机，是由于寒邪而导致营阴凝滞，冻住了，它并没有减少。温病的热伤营，它是由于热邪消耗津液，而导致营阴不足，营阴亏损。当然哪热邪并没有解除，从营本身来说是营阴不足了，水分减少了。

治疗

怎么治疗？（清营透热，养阴生津），要清营，先祛热邪。透热，透热转气呀，在用凉药清营分热的同时，又用透热转气的药，使热邪外透。热邪透出去了，它有出路了，营分的热邪当然就减轻了，营阴的损伤也就控制住了。但是营阴已经损伤了，这时候必须要养阴生津，补充血中津液，扩张血容量。西医大输液，中医就用养阴的药。

代表方剂

代表方剂，《温病条辨》的清营汤。这两个类型（寒伤营，热伤营）都是伤营，寒伤营和热伤营，一个是把血中的津液给凝聚，冻住了，用发汗的方法散寒，化开就可以。温病就不然，它不是冻住了，它也凝聚，它的营阴凝聚是因为阴液的消耗，浓缩了，必须补充津液，稀释它，它才能够恢复流动。都是伤营，寒和温大不相同。

伤寒——风寒伤卫证治

（图形演示17:29）

下面说卫。伤寒有卫的病变，温病也有卫的病变，总归就是卫的损伤。伤寒的（病变）是叫风伤卫。那么请问，伤寒里面的风是冷风还是热风？既然搁在《伤寒论》里边讲，它肯定是冷风，所以统称叫做风寒邪气。不过这里边有个分寸，太阳伤寒，那是寒邪，这个没得说。太阳中风里的风，是风为主而夹寒。是风邪为主，夹寒。温病外感，是风而夹热，风热邪气。这个性质就不一样了。

证

风夹寒，它的表现是什么？太阳中风，发热，恶风，汗出，头痛，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮缓。

病机

咱们就捡几个典型的症状说出来吧，因为它症状很多。发热，恶风，和伤寒（风寒伤营）不一样了，伤寒（伤营）是或已发热，或未发热，必恶寒，体痛。（风寒）发热的原因是因为风邪开泄腠理，它腠理并不像伤寒那么严重地闭塞，因为风是阳邪，开泄腠理，所以初起正气就和邪气相争。正邪相争就发热。因为它腠理是开泄的，虽然阳气能够宣发，但是因为它有风邪，风邪要往里进，阳气向外宣发是有障碍的，所以它也恶风，这种病人见风则恶，没有风他不恶，窗户门关得严严的，没有风，他就是发热，而且这个发热也不高。翕翕发热，像鸟合上羽毛保存体温一样，温乎乎的有点发热，热势也不高。啬啬恶寒，翕翕发热，淅淅恶风，就像往身上泼点凉水一样，受点冷风一激凌，打个冷战。是这种恶风，它不像伤寒那么严重，冷得发抖，恶寒那么严重，没有，因为它是风邪。

关键在这儿——（汗出），它有自汗出。伤寒是无汗，中风有汗，为什么？这就是典型的风伤卫，是卫强营弱的表现。怎么解释呢？卫强是指卫分的邪气强，卫分是指体表，体表的邪气强。什么邪气呢？风邪强，因为风邪疏泄了腠理，把门户打开了，营阴外泄。血中津液就被（邪气）逼迫……，汗为心之液呀，就出来了，营阴就不能固守于内，被风邪的疏泄作用给鼓动出来了，所以就出汗。汗出就伤营阴。营阴的不足，是因为卫分邪气强造成的。所以说风伤卫。由于体表有风邪，足太阳膀胱经的经气不利，经气不通，那么肺的宣发肃降功能也就发生障碍，所以气上逆，出现鼻鸣，鼻子里呼呼出气，加粗。干呕，胃气不降。足太阳膀胱经的经气不利，导致气机的升降失常，肺气上逆则鼻鸣，胃气上逆则干呕。因为风邪在表没有入里，所以舌苔没有变化。营阴被伤，脉缓。是这一系列的表现，是风邪开泄腠理，卫分的邪气强，导致营阴外泄，所以治疗呢要调营卫。

治疗

（治疗）要调和营卫，卫和营不协调了。怎么才能使它协调？解肌。通过解肌来调和营卫。

代表方剂

代表方剂，桂枝汤。桂枝汤虽然是辛温之剂，和麻黄汤是大不一样，桂枝能够解肌。它配的是什么呢？白芍和甘草。麻黄汤是用麻黄配桂枝。这个（桂枝汤）是用白芍和甘草来配桂枝。怎么来调和营卫？通过解肌疏风，疏散风邪来调和营卫。怎么解肌？通过疏风。桂枝辛甘温，它能够疏散风邪解肌，用它配白芍再配甘草，看这方，桂枝辛温，甘草甘温，桂枝配甘草，辛甘发散为阳啊，助阳气，驱逐卫分的邪气。芍药配甘草，酸甘化阴，滋养营阴，补充营阴，助阳益气，疏散风邪。邪气没了，营阴恢复了，它不就调和了吗？营卫不就协调了吗？这么来调和营卫。所以桂枝汤到底是什么方剂？从补泻的角度来说，它是补还是泻呀？麻黄汤要从补泻角度说，它应该是泻邪的。桂枝汤不完全是泻邪呀，它重在调和营卫啊，解肌疏风，达到调和营卫的目的，所以是这么用药。

风热邪气伤卫，风夹热。

（图形演示）

临床表现

临床表现，它的主证是，发热微恶风寒，头痛，咽红而痛，口渴，咳，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

注意，发热微恶风寒，是发热重，恶寒轻，因为它是风热邪气。风热为阳邪，它开泄腠理，初起阳气就和邪气斗争，所以开始就发热。为什么微恶风寒呢？因为表郁，邪气要向里入，阳气宣发受阻，体表的阳气不足，所以有轻微的恶风寒，但是和伤寒的恶寒重不一样。

头痛，是风热上攻。桂枝汤证也可以出现头痛，它可以出现头痛，因为都有风邪啊，风邪上行，所以都可以导致头痛。（风热伤卫）它有咽红而痛，因为它是热邪，热邪使气血上涌。气血上涌壅滞在咽喉，就可以出现咽喉红、痛。

热邪伤津，可以出现渴。热迫肺气上逆，可以出现咳。从舌象上来看，边尖是红的，脉象是数的，这和中风不一样。太阳中风舌边尖不红，脉缓而不数。所以吴鞠通说，“太阴温病，脉不缓不紧而动数” ，在《温病条辨》里边啊，吴鞠通讲太阴表证、卫分证，太阴温病。他先说“脉不缓不紧而动数”，什么意思呢？不缓，是和太阳中风的区别，不紧，是和太阳伤寒的区别，它既不是浮缓，又不是浮紧，而是浮数，因为它是热邪，比较一下。

这种病人可以出现少汗或无汗，无汗它也不是干热，皮肤也是潮润的，或者是有少量的汗出，这一点和太阳中风很难鉴别。发热微恶风寒，和太阳中风相似。太阳中风可以有汗，它（风热伤卫）也可以有汗。它（太阳中风）也头痛，它（风热伤卫）也头痛，这一点都很相似。怎么鉴别？舌边尖红，中风不红，因为它是风夹寒，这个是风热，即使舌边尖不红，它的脉象数，这是毫无疑问的，中风脉不紧、不数、反而缓。另外中风没有咽红而痛，没有。外感风热一般都有。你看看嘴啊，张开嘴看看，里边扁桃体、咽喉红，充血，咽后壁也充血，它即使不疼，它也有轻度的充血。

治法

（治疗）这能用桂枝吗？桂枝下咽，阳盛则毙。风夹寒可以，风热绝不能用桂枝，所以吴鞠通《温病条辨》第一方用桂枝汤，王孟英哪、叶霖哪后世医家都批评他，为什么呢？都有风邪，一个是风寒，一个是风热呀，风热你要清解呀，风寒才能用桂枝汤啊，吴鞠通自己也知道，他用桂枝汤是假的，他是打的继承《伤寒（论）》的旗号，《伤寒论》第一方是桂枝汤，我这第一方也是桂枝汤，他在后边“杂说”里边有一篇文章，本论始银翘散，说我这个方子啊桂枝汤不是第一方，是假的，实际上第一方是银翘散，为什么呢？风热邪气要用辛凉药，辛凉轻解。辛散、凉清、轻宣、疏风、透热，驱除邪气。用了桂枝汤，就助长了热邪了，这个是绝对不可以的，一定要把它区别开。虽然初起都有少量的汗，都有头痛，但是这些（咽红而痛，口渴，咳，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。）表现是有区别的，这点同学们一定要注意，我以前遇到过这种问题。

1972年，在西苑医院，第四期西学中班，我是在那连辅导再带实习，在带实习的过程当中，碰见一个从黑龙江来的病人，这个病人是个军人，他已经退伍了，他在部队里受过伤，他有残废军人证，身体里面还有子弹。来了以后跟我说了半天，我一听这人精神是有点不正常，他什么病呢？他说，我舌头出血。他只说他舌头出血，不知道什么时候舌头就出血，说来说去，最后说，我精神不太正常，精神病院我也看了，也不太严重，但是我说犯病就犯病，说好的时候呢，还挺好，有的时候夜里睡不好觉，作恶梦。我就想，睡不好觉，作恶梦，桂枝加龙骨牡蛎汤挺好呀，那个方剂挺好呀。我就给他开了个桂枝加龙骨牡蛎汤。我跟他说，这个方剂能够调理阴阳，怎么怎么回事，给他解释半天，（他）挺高兴，拿回去吃去了。我就忘了人家舌头出血这码事了。过了大概有两个月，挺长时间，病人找我来了，那天我没带实习，没学生。他说，我上回吃你那药，吃两付舌头就出血了。那我一想，桂枝下咽，阳盛则毙，这方子是开错了，没注意那舌出血，只注意调理他那个神经官能症去了。后来我说，那你怎么不早说？你早点过来呀。他说，我看你带着学生，我没好意思说，我找别的大夫去看去了，现在好了，不出了，已经不出了。最后还给我送个大感谢信，红纸写的。我说，我都给你治出血了，还送这感谢信？他说，你态度挺好，哈哈……。同学们以后注意，光态度好不行啊，他说，我肯定是吃你这药出的，因为我好几个月没出了，我吃你这药感觉热。

伤寒——气分证（太阳蓄水）

（图形演示32:19）

伤寒有没有气分证呢？太阳病里面有气分证，太阳蓄水就叫气分证。它是因为风邪循经入腑，由体表循着足太阳膀胱经，进入膀胱腑，它把经脉的气化道路给堵塞了，导致气化不利。

证

出现什么临床表现呢？发热恶风，渴欲饮水，水入则吐，小便不利，舌苔白，脉浮。

病因病机

这是太阳腑证，腑证呢又分蓄水和蓄血，这是足太阳膀胱腑的蓄水证。发生的原因，外感风邪夹寒，由表入里，循经入腑的过程中，它实际上没有进入膀胱腑，是把膀胱经给堵塞了。由于经脉的堵塞，经气不利，膀胱的气化功能受阻，水液就不能正常的敷布，不能正常代谢，堵在里头了，上边出现渴欲饮水。因为气化不利，津不上承啊。津液不能上承，嘴里边缺水，觉得口干，渴欲饮水。但是呢水入则吐，它里边并不缺水，是因为经脉堵住了，水过不来，膀胱里面的水过不去，停住了。水进来，它更气化不了啊，所以水入则吐。下边小便不利，小便下不去，为什么呢？经气不利呀，上面宣发不出去，下边就肃降不下去啊，所以治疗你必须提壶揭盖啊，是由于邪气从体表，是这么种情况，邪气从体表进来了，这是膀胱吧，邪气进来以后，把这一条管道——膀胱经给堵上了，管道不通了，津液不能通过它向上敷布，嘴里边就缺水，就口渴、欲饮。下边，因为这（膀胱腑）堵住了，下窍，这地方关上打不开，水就出不来，所以小便不利，这边是蓄水，上边还缺水，就这么种状态。

治疗

怎么治疗呢？水并不缺，而且还蓄在里边。你要把这个蓄水，能够让它通过气化活动起来，水只要能一动，下边小便就出去了，上边也就不渴了。

治疗一方面要疏表，要利水。可以说呀外疏内利，这么个方法。疏表和利水必须同时进行，光利水不疏表，水肯定是下不去的。这个过程叫化气行水，这种治疗的作用，它的治疗的过程是化气行水的过程，通过外疏内利使气化功能恢复，水液代谢恢复。

代表方剂

代表方剂，五苓散。五苓散里边用桂枝通阳，通经脉，疏散风邪，解肌疏风，向外散风邪，同时它又通阳气，化气。用四苓利水。桂枝疏通体表的风邪，四苓利膀胱的水。堵塞的水道通调了，气化恢复了，上边也不渴了，下边小便也通利了。四苓散就不行，必须用五苓，必须得外疏。

温病的气分证和这个（伤寒气分证，太阳蓄水）一样吗？温病的气分证范围很广，就是说啊，凡是邪不在表，又没有深入血脉，不到营分、血分，统称气分证。它的特点是功能亢奋，由于正邪相争，功能高度的亢奋。

临床表现

高热恶热，心烦口渴，大汗出，舌红苔黄燥，脉象洪数。一派功能亢奋阳盛有余的表现。

分析

它这个大渴和膀胱蓄水的渴欲饮水，这（温病卫分证）也渴欲饮水，这（伤寒卫分证，太阳蓄水）也渴欲饮水，一样吗？这个（温病卫分证）渴欲饮水是真喝凉水，他不吐。膀胱蓄水的渴欲饮水他吐出来，他不能气化。这个是（热邪引起的）高热，大汗伤津，这是气分证啊，它这个气分证是指功能亢奋，和太阳膀胱蓄水的气化不利不一样。这是（伤寒气分证，太阳蓄水）气化不利，（含：发热恶风，渴欲饮水，水入则吐，小便不利，舌苔白，脉浮。）温病是功能亢奋。膀胱蓄水就好像咱们这自来水管道一样，里边气多了，把水就堵住了。有时候咱们打开自来水，不出水，嘟，嘟，嘟……，管子在那颤，噗，噗，噗……往外冒气，冒完气之后才出水，那就是气把水给堵住了，气不走水就不走。所以（太阳蓄水）必须通气机，外疏内利，渴欲饮水也没了，小便也利了。这个（温病的渴欲饮水）不行啊，这个是通阳化气的问题吗？必须清热呀，气分证的类型再多，它总归都是里热证，所以治疗用清气泄热。

治疗

清气泄热，代表方剂，白虎汤。别的方也可以，黄连黄芩汤、栀子豉汤啊、凉膈散哪，总而言之，凡是温病的气分证，它都以热盛为特点，都需要用清热的药。和太阳病膀胱蓄水气化不利这种气分证不同。

伤寒——血分证（太阳蓄血）

（图形演示39:51）

血分证，伤寒里面有没有呢？有。太阳病的腑证太阳蓄血。

临床表现

高热，少腹硬满，（或急结），其人发狂或如狂，舌紫黯有瘀斑，脉沉而涩。

它的（太阳病的腑证）临床表现，太阳蓄血可以有高热，在高热的同时，少腹硬满，或者是急结，病人的神志是发狂或者是如狂，舌紫黯有瘀斑，脉象沉而涩。

病因病机

从病机上来说，太阳蓄血的原因是伤寒的寒邪化热入里，它是腑证啊，寒邪化热入里，进入到哪去了呢？进入到血脉。进入到血脉以后消耗血中津液，使血液凝聚，形成这么个局面，瘀和热互结。就是说，热越重，越消耗津液，血就越瘀。血越瘀，它不就越粘稠嘛，就越把热给粘住了，裹住，热就越没有出路，这么恶性循环，瘀热没有出路，瘀在哪？下腹部的经脉之中，下焦。瘀在下焦的经脉里边。经脉里边的瘀热堵塞了气机。因为它下焦在少腹部，所以轻了病人就自己觉得窘急，病人自己觉得急，发紧，难受，摸一摸呢倒没有什么硬的感觉，自觉症状（急结）。严重了，用手一按，硬、满，里边胀，按着还硬，它拒按。这是下边的表现。

向上，瘀热扰心，因为心主血脉呀。下焦血脉里边有热，还不往心里去吗？肯定要进入心，所以瘀热扰心。轻则如狂，重则发狂。如狂轻，他狂躁啊能够自制。发狂呢就没有自制力了，神志失常。瘀热扰心的结果。

舌紫黯有瘀斑，脉涩，沉涩，都是瘀热阻滞气机的表现，气血不通啊。这种病人有个特点，（小便自利），要鉴别一下。为什么说他是血分证不是气分证呢？因为它不影响小便，小便自利，没问题，不是膀胱气化功能障碍，是血脉里面有瘀热，所以不能当蓄水看。

治疗

治疗，泄热逐瘀，也可以叫攻逐瘀热，都可以，总而言之要泄热邪、活血。

代表方剂

代表方剂，《伤寒论》里边的桃核承气汤、抵当汤。轻则桃核承气，重则抵当汤。泄热、逐瘀、破结。

温病——血分证

（图形演示44:04）

温病的血分证，有没有这个表现呢？有没有蓄血呢？温病的血分证也可以有蓄血，有蓄血证，蓄血发狂有。因为温病的热邪深入下焦进入血脉，损伤血中的津液，也可以形成瘀热。所以这个方（桃核承气、抵当汤）也照用，不过《温病条辨》里边不是桃核承气汤了，他去掉了桂枝、甘草，用当归来代替桂枝，桃仁承气汤，这个咱们不用重复了。但是跟它（伤寒太阳蓄血）不同的是，温病的血分证可不是这么简单，温病的血分证主要是动血和耗血两类呀。两大类。

那么从动血来说。

证

（温病动血）它是热邪迫血妄行，灼伤血络。一个是损伤了血脉，一个是对血液逼迫它妄行，而导致各部位的出血，包括发斑。这种病人舌绛，脉数，他不是沉涩脉。各部位的出血。

再一个类型，是耗血。热邪深入下焦，耗损真阴，最后导致虚风内动。

这种类型——出血类型，因为它热很盛，相对来说是血分的实证。耗损真阴这种类型那绝对是虚证，它最后导致的是虚风内动，甚至于亡阴。

所以它的治疗那就不象伤寒，就一个蓄血证那么简单了。出血的要凉血散血，代表方剂，犀角地黄汤。虚风内动，亡阴的，要用复脉辈，复脉辈啊，加减复脉汤，一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，大定风珠，系列方。这些都是伤寒里面没有的呀，《伤寒论》里面没有出现亡阴的、出血的这种证啊，所以它绝然不同。虽然说都可以出现蓄血证，但是温病里边更多见的是动血和动风，这和伤寒是绝然不同的。

大家看看，辨营卫气血这四个字是一样的，都是营卫气血，叶天士所说的“辨营卫气血虽与伤寒同”，是指这四个字相同，都是营卫气血的损伤，但是温病和伤寒，病因不一样，一寒一热，侵犯人体以后，病机不同，发展规律不一样，对人体的损害不一样，所以虽然都是这四个字，“若论治法，则与伤寒大异也”，特别强调一个“大”字，语气非常重，大不大？大，这两个要应用颠倒了，那就坏了。如果用伤寒法治温病，等于火上浇油啊，用杨栗山的话说就是“抱薪投火”呀，往火里面添柴禾，它还不越烧越旺吗？所以这四十三个字，大家考虑一下，讲的非常明确，非常深刻，非常清楚。这么一讲，还能用伤寒法来治温病吗？他是讲的温病本身的发生发展规律吗？实际上是寒温之辨，这段话实际上是讲的寒温之辨。

下课！