来源：《耳鼻咽喉等离子手术学》
下鼻甲有二块，呈卷曲样，形成鼻腔外侧壁的一部份。他们与上鼻甲及中鼻甲担任相同的功能，允许空气进入肺以前的循环及过滤作用。然而下鼻甲是独立的骨而非筛骨的一部份。下鼻甲位于鼻腔外侧壁最下方，由下鼻甲骨和鼻甲峙构成。表面覆盖的粘膜较厚，其游离缘突向鼻底，最低点距鼻底19mm左右，侧壁和鼻中隔间最短距离约7mm，后端距咽鼓管咽口1cm。
下鼻甲肥大的治疗方法必须满足以下两个基本点:
1、消除患者鼻塞、分泌物过多、喷嚏、头痛等症状;
2、保持鼻腔正常功能。
下鼻甲肥大的治疗方法有多种,可分为两大类:物理疗法和手术治疗。
1.物理疗法
(1)下鼻甲电烙术:这可能是现代医学最早治疗下鼻甲肥大的方法。是用电凝器于下鼻甲鼻中隔面中部，从后端至前端凝出两道平行的沟,热使组织凝固、坏死，继而出现纤维化和下鼻甲收缩。此手术是一个破坏性过程,可引起黏膜萎缩、纤毛消失、鳞状上皮化生及黏液传输系统破坏。可以并发鼻腔结痂，下鼻甲与鼻中隔粘连。
(2)激光治疗：激光可以用于下鼻甲全切除术、部分切除术及下鼻甲内组织切除术。激光手术虽然有操作简单，出血少，不需要鼻腔填塞等优点,但除了术后结痂和粘连等问题外,主要缺点是对下鼻甲黏膜有破坏作用,对下鼻甲体积缩小的程度有限。因此，这种方法不适于所有的下鼻甲肥大的治疗。
(3)微波治疗:是用微波探头插入下鼻甲黏膜下或在下鼻甲表面,通过微波辐射使下鼻甲黏膜内组织中的水分加热致使组织凝固。
(4)射频治疗：温控射频探头插入下鼻甲黏膜下,温度控制在75℃以下,用其产生的高频电流凝固黏膜下组织,以达到缩小下鼻甲体积的目的。许多作者认为这种方法疗效好,对下鼻甲黏膜损伤小。
(5)下鼻甲冷冻术:这种治疗对流涕作用明显，对变应性鼻炎所致的下鼻甲肥大的疗效要优于非变应性鼻炎所致的下鼻甲肥大。由于冷冻治疗对下鼻甲切除的量难以控制，与其他下鼻甲肥大的治疗方法相比,其远期疗效并不令人满意,这种方法逐渐被摒弃。
2.手术治疗方法
(1)下鼻甲全切除术:最早用圈套器切除鼻甲,但术后存在许多并发症,如萎缩性鼻炎，伴有鼻腔干燥、结痂、出血、疼痛及头痛等空鼻综合征的表现,不符合保留下鼻甲功能的要求,不应提倡。
(2)下鼻甲部分切除术:自1930年有作者报道这一术式, 根据肥大的下鼻甲影响鼻腔通气的部位不同，有人主张行下鼻甲全长部分切除,或者主要切除头端,或者主要切除后端。有人报道下鼻甲下缘的水平切除可以避免蝶腭动脉出血,但有作者认为这种术式远期疗效不满意,易复发。又有人报道了下鼻甲斜形切除,认为可以保留功能重要的下鼻甲头端,但有损伤下鼻甲主要供血血管引起后端出血的可能。
(3)黏膜下下鼻甲骨切除术:黏膜下下鼻甲骨切除术结合下鼻甲骨折外移术被认为是治疗下鼻甲肥大并保留功能的最佳术式。
(4)下鼻甲成形术:下鼻甲向中线移位,于外下缘做L形切口,分离下鼻甲粘骨膜瓣,按需要切除下鼻甲骨,复位并固定黏膜瓣。如手术只处理下鼻甲前部,可称为下鼻甲前部成形术。也有下鼻甲下部成形术,即于下鼻甲下缘两侧做两个切口,楔形切除下鼻甲下缘部分骨及软组织,然后对合切缘。下鼻甲成形术既能将下鼻甲缩小至应有的程度,又能保留下鼻甲黏膜,应是治疗下鼻甲肥大的最佳术式。
(5)鼻内镜及电动吸切器辅助手术:鼻内镜和电动吸切器的应用使术者可以根据需要精确地切除下鼻甲任何部位增生的软组织,也有术者将其应用于鼻甲内组织的切除。这种方法视野清晰,操作精确快捷、便利.并发症少。
1.根据症状、病程、体征和辅助检查所见明确诊断,确认鼻阻塞的原因。
2.应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度如鼻腔、鼻窦CT、鼻道截面积和通气量测定,嗅觉敏度的评估、纤毛功能的测定等,制定总体的治疗方案。
3.先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变如鼻 中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等,处理鼻息肉、鼻窦炎。
4.如上述病变处理后下鼻甲增大为鼻阻塞的主要原因,有保守治疗指征者应先行保守治疗,使下鼻甲可逆性病变得到恢复。
5.根据下鼻甲病变的情况选择术式,以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能
(1)如果下鼻甲增大以黏膜息肉样变为主,可选择鼻内镜下用电动吸切器切除下鼻甲游离缘和后端息肉样变的黏膜,使下鼻甲缩小改善通气。
(2)如系下鼻甲骨性增大，黏膜病变较轻,可考虑行下鼻甲黏膜下下鼻甲骨部分切除术。
(3)如果下鼻甲弥漫性增大,黏膜无息肉样变,可行黏膜下切除及部分下鼻甲骨切除，保留下鼻甲黏膜。
(4)术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究,预测术后效果。应防止--次性过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误,造成空鼻综合征。
1.慢性肥厚性鼻炎、药物性鼻炎。
2.鼻中隔手术中消融代偿性肥大的下鼻甲。
1.局部麻醉或者全身麻醉。
2.4845 号等离子射频刀头。
3.前鼻镜或鼻内镜下完成手术。
1.局麻患者应用1%利多卡因下鼻甲黏膜下浸润麻醉,每侧下鼻甲利多卡因用量为4~5ml,自下鼻甲前端刺人黏膜下注射,随着注人的麻醉药量的增加,麻醉药物在黏膜下自前向后逐渐浸润至下鼻甲后端。如果患侧下鼻甲仅为中后端肥大,手术只需要处理下鼻甲的中后端,则可以自中部开始注射麻醉药物。如果患者为全麻,则可在术侧下鼻甲注射生理盐水代替利多卡因或者下鼻甲不注射任何药物。
3.填塞多数情况下术中无出血，只在进刀点有少量出血,可以应用无菌纱条做鼻腔前部的填塞压迫止血,15分钟后取出。如果无出血则不必填塞。
1.进刀部位的选择下鼻甲游离缘分为鼻底面和中隔面,根据下鼻甲肥大的程度，可以对下鼻甲行1点或多点打孔消融。对于肥大程度不重的,1点打孔消融即可，可以平行.于鼻底进刀,或者平行于鼻中隔方向进刀。对于肥大程度较重的,行2点或者多点打孔消融可达到良好的治疗效果。但应注意,多点消融的孔道之间需要有一定的间距,防止距离过近导致等离子效应的叠加而造成下鼻甲组织的较大损伤。从微创的理念及有效改善症状的角度出发,根据我们的临床观察,1点或者2点打孔消融多可取得良好的治疗效果。
等离子刀应走行于黏膜和下鼻甲骨之间的黏膜下,避免过浅而穿透黏膜或贴近黏膜造成黏膜的损伤,但如果过深，则刀头易触及下鼻甲骨质,术中--旦触及下鼻甲骨质,则应及时调整进刀方向及深度以避开下鼻甲骨质的阻挡。对于下鼻甲前端无肥大,单纯中后端肥.大的患者,等离子刀可以自中部刺人下鼻甲组织并直至后端,从而避免前端的不必要损伤。
2.进刀方向及深度 等离子刀刺人下鼻甲及在下鼻甲黏膜下潜行的方向应与下鼻甲的走行方向一致,这样才能使下鼻甲全长得到消融处理。进刀后走行至后方的深度约4 ~5cm,若太深则会穿透下鼻甲后端,继而造成鼻咽部副损伤,若太浅则下鼻甲后端消融范围不够,术后鼻塞改善不理想。
1.操作简单,门诊即可完成手术,并可重复进行。
2.术中出血少,或几乎无出血,术后不用填塞或少许填塞止血,患者反应轻,痛苦小。
3.手术在黏膜下进行,不破坏鼻腔黏膜,对鼻腔功能影响小,符合微创的治疗理念。
4.术后反应轻,恢复快,疗效好。
1.对于曾经接受过下鼻甲部分切除术或者曾应用微波、电灼等术式治疗再次复发,且下鼻甲有较明显瘢痕的患者治疗效果不理想。
2.对于下鼻甲骨质增生较重的患者治疗效果不理想。
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