中医对瘿病（甲状腺肿大）病因病机的认识

一）对病因的认识
瘿病的病因复杂，主要与情志内伤、饮食失调及水土失宜、自身体质因素密切相关。
1．情志内伤
情志内伤是本病发生的内在条件。 《医学入门·瘿瘤篇》中说： “瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧虑而生，忧虑伤心，心阴虚损，证见心悸、失眠、多汗、舌光红。七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼球突出，面颊升火，脉弦，震颤。肝火旺盛，灼伤胃阴，阴伤则热，热则消谷善饥。若肝旺犯脾，脾失运化，证为大便溏泄，消瘦疲乏” 。长期情志抑郁或紧张或突遭剧烈的精神创伤致肝气郁结，失于疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿气，由此可见情志内伤是本病发生的关键。
2．饮食失调及水土失宜
饮食失调或所居环境水土失宜是本病发生的不可或缺的始动因素。 《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多， “山居多瘿颈，处险而瘿也” 。是故饮食失调及水土失宜是不可忽略的致病因素。

 3．自身体质因素
瘿病多发于女性，概女性的经、带、胎、产、乳这些生理特点多与肝经气血密切相关，遇有情志、饮食等致病因素，常可引起气郁痰结、肝郁化火等病理变化而罹患此病。体质如素体阴虚者，常可因阴虚内热伤津耗液，炼液为痰结与颈前而成本病。产后气阴虚弱，若有郁火，更易伤阴助火。故临床上常以青中年女性多发本病。

二）对病机的认识
本病主要是情志内伤和饮食水土失宜所致，与体质因素亦密切相关。祖国医学认为，七情内伤可致阴阳失调，气血不和，肝郁化火，痰热内遏。气郁、痰凝、血瘀壅结于颈前而为病。初起多属实证，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主。甲亢为阴虚阳亢虚实夹杂症，虚的方面主要体现在阴虚，兼有气虚，实的方面主要贯穿于气、火、痰、瘀的病理表现。
1．本虚
（1）阴虚为本，兼有气虚。
甲亢是由于长期情志抑郁或紧张或突遭剧烈的精神创伤致肝气郁结， 或先天禀赋不足，素体阴虚，或产后气阴俱亏，或女子发育、哺乳期间尤易耗伤肝经阴血，遇有情志、饮食等致病因素，常可引起肝气郁滞，肝失疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿气。气滞痰凝日久，必致血行不畅，痰瘀互结，蕴积化热，耗气伤阴。

（2）脏腑主要在肝，涉及脾、胃、心、肾。
肝为刚脏，体阴而用阳，其属春木而主风，性喜升发条达而恶抑郁，藏泄并用，具刚柔曲直之性。肝主疏泄，可调畅全身气机，推动血液和津液的运行，促进脾胃的运化功能，有助于利三焦而疏通水道，还可调畅情志。肝藏血，能贮藏和调节全身血液。女子以肝为本，其经、带、胎、产、乳的生理功能无不依赖于肝的藏血与疏泄功能。本病的发生，多因长期精神压抑或突然遭受精神刺激，“暴折而难决”，使肝失疏泻，疏泄不及则肝气郁结，引起情志活动的抑郁，出现郁郁寡欢、善太息等表现；疏泄太过则肝气冲逆，引起情志活动的亢奋，常表现出急躁易怒、失眠多梦等。肝失疏泄，气机郁滞，木盛克土，使脾之运化失司，水湿停积，聚湿生痰；另气郁使津液气血运行不畅，凝滞为痰。痰随气行，无处不到，随气逆上扰，痰气交阻，气滞痰凝， 壅结颈前则成本病。 尤其妇女常由于生理特点而易于肝郁化火， 津伤而生燥痰，故甲亢以女性多见。肝失其用，常可影响到其它脏腑正常的生理功能。

肝主疏泄，心主神志，肝藏血，心主血，人动则血运于诸经，人静则血归于肝经，肝不藏血，则心无所主；肝郁化火，肝火上灼心阴，母病及子，心血失养则心神不宁，症见心悸怔忡，心烦不寐；心肝火旺，迫津液外泄则面部烘热，口干苦，多汗；肝火犯脾，脾失健运，则见腹泻或便溏、消瘦、倦怠乏力等症；肝火灼伤胃阴，阴伤则胃热，故见消谷善饥，口渴引饮；肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾同源，肝肾阴阳息息相通，相互制约，肝阴不足可致肾阴亏虚，相火上亢；肝火太盛，下劫肾阴，则肾阴不足，阴虚火旺则见腰膝酸软，耳鸣健忘，手足心热；乙癸互致匮乏，肝阳上亢则见阳亢风动的病理变化之症。

2．标实 以气、火、痰、瘀为实。
（1）气：为肝气郁结。肝失疏泄，气机郁滞，临床常见急躁易怒，两胁不舒。
（2） 火：有实火（心肝火旺）、虚火（阴虚火旺）之分，有肝火、心火、胃火之别。肝气郁结，“气有余便是火”，郁久化热，引动君火，致心肝火旺，则见心悸失眠，面部烘热；肝火犯胃，胃热则多食而消瘦；火热内盛，迫津液外泄则汗出。
（3）痰：指痰浊壅滞，由肝气犯脾，脾失健运，气滞痰凝，或肝火炽盛，津液被火热煎熬，不归正化，凝聚而成，表现为甲状腺轻、中度弥漫性肿大或有突眼等。 
（4）瘀：指血瘀。经脉运行不畅，乃气滞痰结日久，气滞则血瘀，或气阴两虚，气虚血行无力而致血瘀。可见甲状腺肿变硬，眼体刺痛，女子月经不调等表现。

   甲亢属于脏腑功能亢奋之病证， 病之初多实， 肝郁气滞痰凝， 痰气交阻郁久化火，病久火热伤阴，阴虚日久渐及气虚，由实转虚，以肝、心、肾三脏阴虚为主，阴虚易于风动，故临床多见阴虚阳亢之证。

辨证要点

本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。

1. 辨在气与在血

颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。

2.辨火旺与阴伤

本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

3.辨病情的轻重

若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症。

治疗原则

治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

证治分类

1.气郁痰阻证

症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。苔薄白，脉弦。

治法：理气舒郁，化痰消瘿。

方药：四海舒郁丸加减。

常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母、郁金、青木香、青陈皮、桔梗。

2.痰结血瘀证

症状：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

治法：理气活血，化痰消瘿。

方药：海藻玉壶汤加减。

常用药：海藻、昆布、海带、青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、赤芍、川芎、丹参。

3.肝火旺盛证

症状：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泄火，消瘿散结。

方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

常用药：柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参。

4.心肝阴虚证

症状：颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。

治法：滋阴降火，宁心柔肝。

方药：天王补心丹或一贯煎加减。

常用药：生地、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞子、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、川楝子、桔梗。

中医学对瘿病有哪些认识

  中医学对瘿病的认识源远流长，历代医家一致认为水土因素，情志内伤是导致本病发生的重要因素。早在《吕氏春秋》中已指出“轻水所，多秃与瘿人”，与地理环境有关；《诸病源候论》则明确指出：“瘿者，亦有饮沙水”，“常食令人作瘿病”的因素，可见对水土因素早有认识。  在瘿病的分类名称中也列有泥瘿、土瘿之名。而情志内伤的气郁是瘿病的又一主要因素，在《圣济总录》已明确“（瘿病）妇女多有之，缘忧患有甚于男子也”，是女性高发的因素，这些触发因子引起甲状腺组织的病变，发展而成肿瘤。对瘿瘤的病机，在《外科正宗》已指出“非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”是气滞、痰凝、血瘀壅结所致。因情志内伤，肝气疏泄失司，郁结不化，脾气随之受累，运化失司，津液失去布敷，凝聚成痰，痰凝与气郁相互搏结，交阻于颈，遂成瘿瘤，继之气郁而累及血循，血行不畅，瘀阻经络，痰凝又更阻碍血运，痰瘀交凝，瘿肿更趋坚硬，所以《济生方》一言以概之，曰：“夫瘿瘤者，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。