结节形成诱因
青少年时期颈部放射性接触、遗传因素、自身免疫性甲状腺疾病、碘摄入过低
结节的类型
甲状腺结节中,85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中,90%以上又都是低度恶性的。
高分辨超声甲状腺结节的检出率在20-76%,甲状腺结节发展为甲状腺癌约为5-15%。
下述两种超声表现几乎全部为良性结节
1.纯囊性结节。
2.由多个小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。
超声提示甲状腺癌的表现
1.实性低回声结节,纵横比大于1
2.结节内血供丰富(TSH正常情况下)
3.结节形态和边缘不规则,晕圈缺如
4.微小钙化,针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
5.同时伴有颈部淋巴结超声影像异常
超声引导下细针穿刺抽吸活检(FNAB)
敏感度达83%,特异度为92%,阳性预测率为75%,假阴性为5%,假阳性为5%
以下人群应行
(1)直径大于
(2)儿童或青少年时期有颈部放射史的;
(3)分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌MTC或多发性内分泌腺瘤病2型
(4)既往行甲状腺癌手术者:没有干扰因素下降钙素水平升高者;
(5)直径小于
(6)随访中体积增大超过
(7)结节的高度大于横径;囊实性结节实性部分大于50%
但在下述情况下,UGFNAB
(1)经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”;
(2)超声提示为纯囊性的结节;
(3)根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。
良性结节的治疗
每隔6-12个月进行随访,可疑恶性或恶性结节随访间隔可缩短。
体积增大超过50%的甲状腺结节,是FNAB的适应证。
少数结节可选择手术,TSH抑制治疗,I131治疗,射频消融。
TSH抑制治疗的原理是
应用L-T4将TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下,通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。
疗效方面:在碘缺乏地区,可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积:在非缺碘地区,虽也可能缩小结节,但其长期疗效不确切,停药后可能出现结节再生长。
TSH部分抑制方案(控制于正常范围下限,即0.4~
副作用方面
长期抑制
哪些食物缩结节?
海产品。对,没看错,是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品,而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5,则需要吃优甲乐来控制结节。
哪些食物会长结节呢?
十字花科食物:卷心菜、白萝卜等,因为可以使T3、T4合成受阻,从而升高TSH,所以是长结节的,少吃,但也不是禁忌,毕竟一天你也吃不了太多。
另外,值得注意的是:
甲状腺结节患者,只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性,无需忌碘;若TpoAb、TgAb、TRAb阳性,则要少吃海带、紫菜类高碘食物。
良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同,结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗,但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求,良性结节只要不明显增大,不痛不痒,不影响甲状腺功能,根本无需太在意。
说说食物中的碘
如果把食盐中的碘算1倍,那么,
①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍;
②贝壳类、蟹类是100倍;
③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍;
④鸡精是700倍。
分化型甲状腺癌的治疗
DTC主要包括:乳头状癌(PTC)80%和滤泡状癌(FTC)11%
外科手术治疗、术后I131治疗与TSH抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌(90%以上)的有效方法。
手术包括:
1.全/近全甲状腺切除术:优点清除肿瘤彻底,利于术后监控,利于I131治疗,减少复发和再次手术,准确评估分期和危险度分层;缺点创伤大并发症增多。
2.甲状腺腺叶 峡部切除术:优点并发症少,保留部分甲状腺功能;缺点遗漏微小病灶,不利于监测,如需I131治疗需再次手术。
DTC复发危险度分层(2015ATA)
低危患者
甲状腺乳头状癌(包括以下7种情况):
无局部或远处转移
所有肉眼可见的肿瘤已被切除
局部组织或结构无肿瘤侵犯
无侵袭性病理组织学类型(如高细胞、小岛状、柱状细胞癌)
无血管侵犯
临床分期N0或病理分期N1微转移(≤5个淋巴结受累,肿瘤最大直径<0.2厘米)
如果已给予I131治疗,在治疗后首次I131全身显像没有发现甲状腺床外I131摄取
甲状腺内,甲状腺乳头状癌滤泡亚型
甲状腺内,仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌
甲状腺内,轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌
甲状腺内,微小乳头状癌,单发或多灶性,包括BRAF V600E突变(如果BRAF V600E突变已知)
中危患者
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1(>5个淋巴结受累,且所有淋巴结最大直径<3厘米)
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取
侵袭性病理组织学类型(如:高细胞、小岛状,柱状细胞癌)
甲状腺乳头状癌血管侵犯
甲状腺内,甲状腺乳头状癌,原发肿瘤直径1-4厘米,
多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变(如果BRAF V600E突变已知)
高危患者
肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织
肿瘤未完全切除
出现远处转移
病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米
术后血清Tg水平异常增高
广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌(血管侵犯>4个病灶)
DTC术后I131治疗包括:
清甲:清除术后残留的甲状腺组织。利于监测疾病进展;有助于DTC再分期;为清灶的基础;治疗潜在病灶。
清灶:清除手术不能切除的转移灶。清除病灶;部分缓解病情。
禁忌症:
妊娠期、哺乳期
计划短期(6个月)内妊娠者
无法依从辐射防护指导者
(推荐级别F——强力反对推荐)
术前准备:
尽量清除残留甲状腺组织,否则清甲效果较难保证,不推荐以此替代手术。
如发现可采用手术切除的转移灶,也应先行再次手术。
仅在患者有再次手术禁忌症或者拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲。
低碘饮食(<50ug/d)1-2周
避免含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。
TSH>30mU/L
清甲I131剂量
首次清甲多采用固定剂量,即3.7GBq(100mCi)
部分患者(尤其是低、中危患者),较低剂量(如30-75mCi)也能有效完成清甲,但单次治疗成功率可能偏低。
残留甲状腺组织多、合并肾功能异常,首次清甲治疗剂量要酌减。
儿童需根据体重或体表面积来调整剂量。
下述情况可直接应用3.7-7.4GBq(100-200mCi):残留较多手术不能切除DTC病灶;伴发颈部淋巴结或远处转移,但无法手术或拒绝手术;不明原因血清Tg水平明显升高。此时清甲治疗同时兼顾清灶目的。
清甲治疗后2-10天之间应进行(治疗剂量)诊断性核素扫描Rx-WBS检查。
通常清甲治疗后24-72h开始(或继续)口服甲状腺激素,常规用药为L-T4.清甲前残留较多甲状腺组织者,因清甲所用的I131破坏甲状腺组织,使甲状腺激素不同程度释放入血,故L-T4治疗的起始时间可适当推迟,补充L-T4的剂量也宜逐步增加。
再次I131清甲治疗的指征
清甲治疗4-6个月以后,可进行清甲是否完全的评估。
如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影,甲状腺吸I131率<1%,提示清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声也可协助判别清甲是否完全。
再次清甲的I131剂量确定原则与首次治疗相同。
但也有研究者认为:若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常I131摄取,动态监测血清Tg持续<1ng/mL,并且颈部超声无明显异常,则无需进行再次清甲。
I131治疗DTC转移灶(清灶)
无法手术切除,但具备摄碘功能的转移灶。
目的为清除病灶或部分缓解病情。
疗效与转移灶摄取I131程度及I131在病灶中滞留时间直接相关。还与年龄、病灶大小和部位,病灶对I131的辐射敏感性等因素相关。
年轻治愈可能性较大,软组织和肺部微小转移灶易被清除;已形成实质性肿块或合并骨破坏,即使明显摄取I131,效果也欠佳。
高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者,不宜采用。
关键部位(如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等),如果无法手术,即使显著摄取I131,也不适合清灶治疗,应采用其他方法。
清灶I131剂量
甲状腺床:80-100mCi
颈部淋巴结:150-175mCi
肺转移:17-200mCi
骨转移:200mCi或更多
清灶治疗的实施和随访
首次清灶应在清甲至少3个月后进行。
单次清灶剂量有争议。经验剂量为100-200mCi。
清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS,预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。
清灶治疗6个月后,疗效评估。如有效(血清Tg持续下降,影像学检查转移灶缩小、减少),可重复治疗,两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。
若血清Tg仍持续升高,或转移灶增大、增多,或18F-FDG
重复治疗的最大剂量和安全性
目前暂无治疗上限(包括单次剂量和累积剂量)。但回顾性分析提示,随着治疗次数增多和累积剂量加大,辐射副作用风险升高。
常见副作用:慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等。罕见引起骨髓抑制、肾损伤。
与继发性肿瘤的关系无一致结论。
生殖系统影响不明确,建议女性避免在治疗后6-12个月内妊娠。
TSH抑制治疗
高危:术后TSH抑制至<0.1mU/L。
低危:术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L。抑制至<0.1mU/L时,并无额外获益。
某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用,即便抑制到很低的水平,仍难以缓解病情进展。
对已清除全部甲状腺的患者,Tg是判别肿瘤残留或复发的重要手段
普遍认为DTC患者经手术和清甲治疗后,TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。
但是,对预测肿瘤残存或复发的TSH刺激后Tg切点值存在较大争议。已有的证据表明,TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标,其阳性预测值几乎为100%,阴性预测值也较高。切点值降低至1ng/mL时,阳性预测值约为85%;降低至0.5ng/mL时,阳性预测值进一步降低,但阴性预测值可高达98%。
DTC复发或转移的治疗
手术、I131、外放射、TSH抑制治疗情况下观察(进展缓慢无明显症状,无重要区域受累)、化疗和靶向治疗(快速进展的难治性DTC)。
血清Tg持续升高(>10ng/mL)、但影像学未发现病灶,可经验性给予100-200mCi
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