妊娠黄疸
妊娠黄疸是指孕妇出现以身黄、目黄、小便黄为主要临床表现的疾病。以目睛黄染为本病的主要特征。妊娠黄疸与非孕期黄疸相类似。本病相当于西医学的妊娠期合并病毒性肝炎，其中“急黄”相当于妊娠合并重症肝炎。
黄疸的分类始自《金匮要略．黄疽篇》，有“五疽”之称．《诸病源候论。黄疽诸候》以及《圣济总录。黄疸门》均把黄疽的危重症候称为“急黄”，如《诸病源候论．急黄候》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故率然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。”元代罗天益《卫生宝鉴》则把阳黄及阴黄的辨证论治系统化，对临床实践的指导意义较大，至今仍被广泛采用。明代《景岳全书。黄疸》明确指出黄疸的病因病机及治法，如“阳黄证以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小便。”“阴黄证，多由内伤不足，……宜调补心脾肾之虚以增血气．”清代沈金鳌《沈氏尊生。黄疽》则指出某些黄疸的传染性和严重性，曰，“又有天行疫疠，以致发黄者，统称之瘟黄，杀人最急．”对于妊娠黄疽，《陈素庵妇科补解。胎前杂症门卷三》提出黄疽的病因病机“不外乎内湿及外湿．”
(主要病机]
妊娠黄疸的主要病机是妊娠后胎体渐长，有碍气机的升降，肝气易失疏泄，或感受湿邪、疫毒，胎气与之蕴积中焦，内扰肝胆，使肝气失疏，胆液不循常道而外泄白睛、肌肤所致。其病机关健是湿，正如《金匮要略．黄疽篇>>云：“黄家所得，从湿得之。”阳黄多为胎气与湿热蕴蒸；急黄为湿热夹毒，热毒炽盛；阴黄则为寒湿困遏，脾阳不振。
现代研究表明，妊娠期合并病毒性肝炎系因不同类型的肝炎病毒感染所引起，常见的是甲、乙型肝炎病毒。病毒侵入肝脏，造成一系列的病理形态及病理生理改变，各类肝炎病变过程基本相同，均是以肝实质损害为主要病变的弥漫性炎症，肝脏部分或全部破坏，肝细胞变性、坏死，甚至不能更新，病者不可避免地出现肝功能损害或发生死亡．有些研究认为，妊娠、分娩因素可使孕妇肝脏负担增加，而孕妇对肝炎病毒比较敏感，正常妊娠对肝功能有一定影响，一旦患上本病，则病情较重，病死率高，对孕妇和胎儿均有严重的影响。
(诊断与鉴别诊断]
1．诊断要点 妊娠黄疸的诊断与非孕期黄疸基本相同。
(1)病史。有明确的流行病学史，如肝炎接触史、输血史或饮食不洁史等。
(2)临床表现；孕妇出现身黄、目黄、小便黄，伴有乏力、纳呆、恶心、呕吐、腹胀、胁痛等症状。其中目睛黄染为本病的特征．
(3)辅助检查
①肝炎病原学诊断：甲型肝炎：血清抗HAVIgM阳性。乙型肝炎：急性早期HB—sAg阳性或HBeAg阳性．丙型肝炎：血清抗HCV阳性。丁型肝炎：血清HDAg或HDV-RNA阳性。戊型肝炎：HEAg及抗HEVIgM阳性。
②实验室检查：血清谷丙转氨酶活性增高或谷丙转氨酶突然降低，而血清胆红素显著升高(>17~mol／L)，尿胆红素阳性．
③B超检查：可发现肝脾肿大。
2．鉴别诊断
(1)与萎黄鉴别：萎黄的特征是肌肤淡黄色，干萎无光泽，而两目和小便均不黄．常因虫积食滞引起，多见于某些寄生虫导致的疾病．
(2)与妊娠恶阻重证鉴别：妊娠恶阻多发生在妊娠早期，亦有恶心、呕吐、严重者出现脱水、黄疸等类似妊娠黄疸的症状，但根据病史、肝炎病原学以及肝功能检查等常可鉴别，且妊娠恶阻经适当的治疗后常迅速好转。
(3)与其他原因引起的黄疸相鉴别：如妊娠合并药物性肝损害、妊娠肝内胆汁郁积症(妊娠身痒)、妊娠急性脂肪肝等。
妊娠黄疸的主要病机是湿热(毒)蕴积中焦，或寒湿阻遏中焦。证候以实证为主，阴黄者亦有虚证。
辨证上应以阴阳为纲，分清表证之有无，湿毒热之轻重。病之初起，身目黄染，伴恶寒身热，头重身痛，脉浮者为湿热兼表证。阳黄者，阳盛热重，湿从热化，有湿重于热或热重于湿之别；身目俱黄，黄色鲜明，发热心烦，口干苦，脉滑数者为热重于湿；身目俱黄，黄色不鲜明，身热不扬，口淡乏味者为湿重于热．急黄者，则火热极盛，湿毒壅盛。阴黄者，则阴盛寒重，素体脾阳不足，湿从寒化。同时还应辨明疾病的轻重和预后，若黄色逐渐加深，提示病情加重；黄色逐渐变浅，提示病情好转。黄色鲜明，神清气爽为顺证，其病轻；黄色晦滞，烦躁不宁为逆证，其病重。
妊娠黄疸的治疗应区别轻重对待。病情轻者，以治病与安胎并举为原则，使病愈胎安，正如《素问。六元正纪大论》中所言，“妇人身重，毒之如何?……有故无殒，亦无殒也。”病情重者，预后常不良，故以治病为主，治疗大法为化湿邪利小便；用药多选清热解毒、泻下利湿之品，应注意掌握药物的剂量、炮制、煎法和配伍。若出现胎坠难留或胎死腹中，则应急下其胎以益其母，若病情严重，有威胁孕妇生命的危险时，虽胎儿存活，亦宜下胎益其母．
1．湿热兼表证
病因病机 外感湿热、疫毒，困袭肌肤，由表入里，郁而不达，内阻中焦。蒸于肝胆，以致肝失疏泄，胆液外溢．邪虽人里，然表证仍在。
主要证候 妊娠期间，身目黄染或黄染不明显，畏寒身热，头重身痛，倦怠乏力，脘腹胀满，不思饮食，尿黄，舌红苔薄腻，脉浮弦或数。
辨证依据 原有肝炎病史或孕期有肝炎接触史或不洁饮食史。孕后有畏寒身热、身目俱黄、头重乏力、脘腹满闷、不思饮食、舌红苔薄腻、脉浮弦或数等症状。
治法 清热利湿解表。
方药 甘露消毒丹(《温热经纬》滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻)加麻黄。
若表证已除，可去麻黄、薄荷。伴咳嗽咳痰，胸闷者，加用枳壳、瓜蒌．发热明显者，加石膏。
2．热重于湿证
病因病机 外感湿热之邪或嗜食肥甘厚味，湿热壅阻中焦，湿热互结，交蒸于肝胆；加之孕后胎阻气机，共致肝失疏泄，胆汁外溢，而见身目、小便俱黄。热重于湿，阳明热盛，迫液外泄，故黄色鲜明，烦热口渴．正如宋《圣济总录。黄疽门》云：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所持，热气郁蒸，所以发为黄疽。”
主要证候 妊娠期出现身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，心腹胀满，口干而苦，恶心欲呕，小便黄短，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数．
辨证依据 有饮食不洁或肝炎接触史。见身目俱黄，色泽鲜明，发热烦渴，口干苦，小便黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数等症状。
治法 清热退黄，佐以利湿。
方药 茵陈蒿汤(见“妊娠身痒”节)加茯苓、猪苓、车前草。
胁痛明显者，加柴胡、郁金、川楝子，恶心呕吐甚者，加橘皮、竹茹；心中烦满者，加黄连、龙胆草。
3．湿重于热证
病因病机 与上证类似．虽同为湿热之候，但湿为阴邪，其性粘滞、重着，故证候有所不同。
主要证候 妊娠期身目俱黄，色泽不鲜，身热不扬，头重身困，胸腹满闷，口淡乏味，纳呆，恶心呕吐，口渴不欲饮，小便黄，大便粘滞不爽，舌红苔厚腻微黄，脉弦滑．
辨证依据 有饮食不洁或肝炎接触史．见身目小便俱黄，其色不鲜，头重身困，身热不扬，纳呆，口淡，小便黄，大便粘滞不爽，舌红苔厚腻，脉弦滑等症状。
治法 利湿化浊，佐以清热．
方药 茵陈五苓散(《金匮要略》茵陈、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓)加黄芩、连翘、石菖蒲。 ．
胸腹满闷，恶心呕吐者，加竹茹、藿香。
4。热毒炽盛证
病因病机 素体湿热内蕴，或饮食不洁，或时邪疫毒侵袭，湿热夹毒，郁而化火，毒热炽盛，伤及营血，内陷心包。《诸病源候论．急黄候》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故率然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。”
主要证候 妊娠期突然发病，黄疸迅速加深，其色如金，高热烦渴，胁痛腹满，神昏谵语，或见衄血、便血、或瘀斑，舌红绛，苔黄燥，脉弦滑数或细数。
辨证依据 有素体湿热内蕴或孕期接触肝炎史．见发病急骤，黄色加深，高热，神昏或出血证，舌红绛苔黄燥，弦滑数或细数等症状。
治法 清营解毒，凉血退黄．
方药 犀角散(《备急千金要方》犀角(水牛角代)、黄连、升麻、栀子、茵陈)加丹皮、生地、玄参。
神昏谵语者，加服安宫牛黄丸。出血者，加地榆、柏叶炭。出现腹水者，加木通、白茅根、大腹皮。
5．寒湿阻滞证
病因病机 素体脾胃虚寒，或病后脾阳受伤；感受湿邪，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，肝胆不畅，胆液困阻，泛于肌肤面目．如《类证治裁。黄疸》曰：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发为黄。”本证亦可由上述各证转变而来．
主要证候 身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，纳少脘闷，或腹胀，小便黄，大便溏，神疲，口淡，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
辨证依据 有脾阳不足，或阳黄失治、迁延日久史。见黄色晦暗，纳少脘闷，腹胀，大便溏，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟等症状。
治法 温寒化湿，佐以健脾。
方药 茵陈术附汤(《医学心悟》茵陈、白术、附子、干姜、肉桂、炙甘草)加川朴、郁金、茯苓。
(多种疗法]
1．效验方
广益汤(《临床奇效新方》)：茵陈、金钱草、丹参、板蓝根、茯苓、薏仁、郁金、柴胡、败酱草、甘草。
功用：清热解毒利湿。
适应证：阳黄．
阴黄方(《名医名方选》)：茵陈、党参、黄芪、冬瓜皮、木通、茯苓、当归、熟附子、鸡内金、枸杞子、干姜、白术、泽泻、石菖蒲。
功用：健脾和中，温化寒湿．
适应证：阴黄。
2．中成药
(1)鸡骨草冲剂
功用：清热解毒利湿。
适应证：各型黄疽。
(2)溪黄草冲剂
功用：清热解毒利湿。
适应证：各型黄疽。
3．食疗方
(1)鸡骨草红枣汤；鸡骨草60g、红枣8个。
(2)溪黄草猪肝汤：溪黄草60g、猪肝50g．
(3)丹参灵芝煲田鸡：丹参30g、灵芝15g、田鸡250g．
(中西医应急处理)
妊娠黄疸中的阳黄、急黄者，发病急，病情重，常危及孕妇和胎儿的生命．
1，一般处理 隔离并卧床休息，清淡饮食，以低脂高糖半流饮食为主；注意神志、面色、呼吸、脉搏、血压的变化．
2．中医应急处理 可选用：
(1)柴胡注射液4ml肌肉注射。
(2)清开灵注射液20--~40ml加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注。
(3)双黄连粉针剂3g加5％葡萄糖500ml中静脉滴注。
(4)鱼腥草注射液20—60ml加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注。
3．西医应急处理
(1)按非孕期急性肝炎或重症肝炎处理。
(2)产科处理：妊娠早期，在积极治疗下可行人工流产术。妊娠中、晚期当以保肝治疗为主，不宜贸然行引产术，以免出现严重后果。在分娩、产褥期，应注意预防出血，防止感染。早产者可行阴道分娩，初产妇足月或接近足月者，则须积极治疗1一2天后，在局麻下行剖宫产手术。
(预防与护理]
1．饮食有节，勿进食不洁之品及恣食肥甘之物。
2．正患肝炎的妇女，要注意避孕。
3．在肝炎多发或流行区，孕妇要做好预防措施，注意卫生，加强营养．
4．有肝炎接触史的孕妇，应及早注射丙种球蛋白。
5．做好产前检查，如发现孕妇身目发黄，要及时诊断、治疗．
6．患者应强制休息，清淡饮食，保持心情舒畅。
7．纠正黄疽后，不宜立即停药，以防复发。
(疗效判断标准]
1。治 愈 症状消失，实验室检查恢复正常。
2．好 转 症状减轻，实验室检查接近正常。
3．未 愈 症状无减轻，实验室检查无改善。
(现代研究报道]
妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染性疾病，对母婴影响较大，特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究不断深入，从而使该病对母婴的影响越来越受到关注．
1。上海报道对4 063例孕妇进行血清HAV—IgM测定，了解健康人群中甲肝的亚临床及隐性感染，进一步从血清流行学角度揭示春季病毒性肝炎发病高峰与甲肝的关系，结果显示孕妇血清抗HAV-IgM阳性高
峰与同期病毒性肝炎季节发病高峰完全吻合。对乙肝的研究则认为：HBsAg阳性的母亲，其子女成为HBsAg阳性的危险性比阴性母亲的子女高，故认为进行免疫的年龄越小越好。
2．关于母婴垂直传播问题 研究认为：乙肝病毒通过胎盘感染胎儿较多，多数是由于分娩时胎盘剥离，乙肝病毒通过绒毛中的破损微血管由脐静脉进入胎体，亦可通过分娩时吸人母血或皮肤损伤而接触母血之后引起感染。
3。妊娠与病毒性肝炎之间的相互影响研究资料认为：妊娠期容易感染肝炎病毒，特别在妊娠晚期，由于肝脏血流相对不足，可使肝炎病情加剧，或发展成为重症肝炎．而患病毒性肝炎的孕妇，则流产、早产、死胎、新生儿窒息发生率和母婴死亡率均明显增高。
