胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在于宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症，如处理不当，会危及母儿生命安全。
中医学中无此病名，在古籍中有类似症状的描述。古所谓“胎漏”、“妊娠下血”若发生在妊娠中晚期，则类似于前置胎盘。早在汉．《金匮要略}中就有“漏下”、“妊娠下血”的记载，所制胶艾汤至今仍然常用。宋。《妇人大全良方》在“妊娠胎漏下血”等方论中指出本病的病因病机乃“冲任气虚不能约制。施治须“各推其因而治之。．明。《景岳全书》归纳总结了胎漏下血的常见病因有四：火热迫血妄行、郁怒气逆动血、胎气胞宫受伤、脾肾气陷命门不固。
国内文献报道前置胎盘的发生率为1：55—1：120，国外的发病率为1：200。经产妇发病率较初产妇高约6倍，尤其是多产妇，其发病率可高达1；20。而发病初产妇中有人工流产史者占61。95％，故认为孕产次数多是引起前置胎盘的重要原因。
(病因病理)
1．西医病因病理 真正原因目前尚不清楚，但可能与以下因素有关：
(1)宫体部子宫内膜病变：如宫体部子宫内膜炎、瘢痕形成等。．如子宫体部手术或多次人工流产副宫，子宫内膜受损，局部血液供应不良，当受精卵植入时，血液供应不足，为
了得到足够的营养，胎盘面积扩大延伸至子
宫下厨
发病率较单胎高一倍。
(3)胎盘其他异常：如副叶胎盘，主要胎盘在宫体部，而副叶胎盘则达子宫下段近宫颈口。
(4)受精卵发育迟缓：可能因其发育迟缓，到达宫体时尚未发育到植入阶段，因此受精卵必须继续运行而植入于子宫下段，生长发育而成前置胎盘。
以胎盘边缘与子宫颈口扩张lcm时的关系，将前置胎盘分为三种类型(图20-7)：
(1)完全性前置胎盘 (2)部分性前置胎盘 (3)边缘性前置胎盘图20—7 前置胎盘的分类
(1)完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖．
(2)部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖．
(3)边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，不超越子宫颈内口。
上述分类有利于就诊时制定治疗方案。显然，胎盘边缘与子宫的关系随子宫颈管的消失和颈口的逐渐扩大而改变。
2．中医病因病机 主要机制是冲任不固，不能摄血养胎。常见病因有肾虚、气虚、血热等。
(1)肾虚：孕妇先天肾气不足，或房劳多产损伤肾气，肾虚则冲任不固，不能约制经血，以致本病。
(2)气虚。孕妇素体虚弱，或饮食劳倦伤脾，或久病伤气，气虚则冲任不固，血失统摄，以致本病。
(3)血热：孕妇素体阳盛，或七情郁结化热，或外感邪热，或阴虚生内热，热扰冲任，迫血妄行，发为本病。
(临床表现]
1。症 状 妊娠晚期无痛性反复性阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周者。出血过多往往以流产告终。初次出血一般不多，多为点滴出血，但临床亦可遇到初次即发生致命性大出血的病例。随子宫下段的不断伸展，胎盘与子宫壁间发生错位，出血可以反复，出血量亦渐增多。阴道出血发生的时间，出血反复的次数与出血量，均与前置胎盘的类型有关．中央性者一般出血较早，多发生于妊娠25周，少数可发生于妊娠24周，且为反复性，出血量亦随孕周增加而逐渐增多。边缘性者，出血多发生于足月或临产后，出血量亦少，部分性者出血量与时间界于中央性与边缘性二者之间。出血往往无任何诱因，常发病于睡眠中，无宫缩亦无腹痛．临产后每次阵缩时，子宫下段向上牵引，出血往往随之增加。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜后，如胎先露能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。破膜有利于胎先露对胎盘的压迫。由于反复多次或大量阴道出血，产妇可以出现贫血，其贫血程度与出血量成正比，出血严重者即陷入休克，胎儿则缺氧、窘迫，以致死亡．
2．体 征 病人一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露人盆，故先露部高浮，约有15％并发胎位异常，尤其臀位。若临产时检查，宫缩为阵发性，间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上缘听到胎盘杂音。
(诊断与鉴别诊断]
1。诊 断
(1)病史：有子宫内膜炎、子宫体手术史、多次人流刮宫史。妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血，即可疑为前置胎盘，如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。
(2)全身检查：根据失血量的不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可陷于休克。腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多，可胎死宫内。临产者，有阵发性宫缩，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面，则听不到胎盘杂音。
(3)阴道检查：一般只做阴道窥诊及宫颈口外指诊；避免任意进行颈管内指诊检查，因为这可引起大量出血，完全性前置胎盘尤然．甚至危及母儿生命．宫颈管内指诊在下列情况下可考虑进行，即：①必须在有条件立即输液、输血及手术的条件下方可进行；②经产妇已近预产期或已临产，抱有破膜目的时；③病人一般情况好，出血少或出血已停。
(4)辅助检查
①超声检查，B超可看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步确定前置胎盘的类型。其准确率达95％。
②放射性同位素扫描定位：采用”。。铟(113mIn)，诊断符合率仅次于B超，但对区别胎盘为前位或后位以及前置胎盘的类型不如B超灵敏，此外，还需要放射性同位素的特殊设备，因此不易普及．
③分娩后检查胎盘：可见胎盘边缘或部分胎盘有血凝块，则诊断可以成立．如胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为部分性前置胎盘。
2。鉴别诊断
(1)主要与胎盘早剥鉴别：两者都有阴道流血，但前者为无痛性阴道流血，而后者以腹痛为主，在轻型病例也可有无痛性阴道流血。分娩后检查胎盘，前者可见胎盘边缘或部分胎盘有血凝块，后者可见胎盘母体面有血凝块，去除血块可见胎盘压迹．B超检查确定胎盘位置可助鉴别。
(2)其它原因发生的产前出血如帆状胎盘血管前置而破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、子宫颈癌，结合病史并通过阴道检查、超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。
(预 防)
1。积极推行计划生育，加强避孕措施，避免多次刮宫及多产。
2．加强必要的社会公德教育，积极宣传经期卫生及性生活的卫生。宫腔要严格执行无菌操作，术后加强抗感染治疗，降低因感染引起的子宫内膜炎或手术所致内膜损伤，降低生殖系统炎症发生率．
3．加强产前检查，广泛开展优生优育的宣传教育。
4．前置胎盘患者要调情志，避免紧张焦虑，卧床休息，加强营养。对妊娠晚期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。可采用综合期待疗法积极治疗，必要时终止妊娠．
(治 疗)
1．西医治疗 前置胎盘的处理原则是制止出血，纠正贫血。应根据出血量多少，有无休克，妊娠周数，产次，胎位，胎儿是否存活，是否临产，宫颈开大程度等情况综合分析，以制定治疗方案。病人应住院观察、治疗，住院后作血常规，配血备用。怀疑前置胎盘的孕妇禁止作肛查，因肛查非但不能确诊反而容易引起大出血。
(1)期待疗法：期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下让胎儿能达到或更接近足月，从而提高胎儿的成活率。适于妊娠37周以前或胎儿体重估计小于2300g，阴道出血量不多，产妇一般情况好，胎儿存活者。住院观察，绝对卧床休息，可给镇静剂如利眠宁lOmg，每日3次；纠正贫血，给硫酸亚铁0。3g，每日3次或力蜚能2片，每日3次。治疗过程中避免局部刺激如性生活，阴道检查，作好输血准备，尽量维持妊娠到37周以上分娩。血止一段时间后，可轻微活动。在期待的过程中，应进行辅助检查，以确定诊断，如是部分性或完全性前置胎盘必须继续住院。住院期间应严密观察有无阴道出血，同时根据预产期的推算及超声胎头双顶径测量等方法来估计胎儿成熟情况。如在期待过程中发生大量阴道出血或反复出血或开始临产，则必须终止妊娠。
(2)终止妊娠：适用于前置胎盘期待中又大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：
①剖宫产术：剖宫产术可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，可以缩短胎儿宫内缺氧时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，这些措施不但对产妇需要，同时也改善胎儿在宫内的缺氧状态。
②阴道分娩：阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血的目的，此法仅适用于低置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即行剖宫产术。
2。中医辨证论治 辨证时要根据阴道流血的量、色、质及其兼证、舌脉等综合分析。如出血量不多，母儿安全，则治疗大法以止血安胎为主，并根据不同的证型采用补肾、益气、清热等法。如大出血，危及母儿生命，则应及时剖宫产以救胎益母。遣方用药不宜过用滋腻、温燥、苦寒之品，以免影响气血的生化与运行，有碍胎儿发育。
方法参见
胎漏节。
(其它疗法]
1．效验方
(1)加味补中益气汤：黄芪、党参、甘草、陈皮、升麻、柴胡、白术、当归、地榆炭、槐米炭、熟地炭、菟丝子、蒲公英．
功用：健脾益气、止血安胎。
适应证：脾虚型前置胎盘。
用法：出血时每日一剂，待血止后用补中益气丸巩固疗效。
(2)安宫寿胎饮：菟丝子、黄芪、熟地、炒山药、桑寄生、党参、川断、当归、黄芩、阿胶(烊化)、仙鹤草。
功用：补肾养血，止血安胎。
适应证：肾虚型前置胎盘。
用法：每日一剂，用至分娩。
2。食疗方
(1)糯米黄芪饮：糯米30g，黄芪15g，川芎5g，上三味加水1000g，煎至500g，去渣即成。每日2次，温热服．
(2)黑豆续断糯米粥：黑豆、续断各30g，糯米60g，将上3味药洗净，续断用纱布包，放人砂锅内，加入750ml水，文火煮成粥，每日一次，一般5—7次有效。
(疗效判断标准]
1．治 愈 妊娠已达37周以上，分娩之胎儿存活，无并发症。
2。好 转 妊娠已达37周以上，分娩之胎儿存活，有并发症。
3．未 愈 妊娠未达37周，因严重并发症而终止妊娠。
(现代研究报道)
因为前置胎盘属于产科病范畴，故近年来关于中医药治疗前置胎盘的临床报道不多。因本病以妊娠出血为特点，故多从胎漏、胎动不安论治。常雅茹等分别两次报道中西医结合治疗前置胎盘的疗效，将50例病人随机分为中西医结合组和对照组，均采取左侧卧位、包腹、给予镇静剂及抑制子宫收缩药，如安定2．5mg每日3次；硫酸舒喘灵2．4mg每日3次等。A组加用安宫寿胎饮，结果，从延长妊娠时间、新生儿出生体重与死亡情况、终止妊娠指征及方式三方面进行比较，P<0．01．作者认为安宫寿胎饮有补益脾肾，调理气血，固摄冲任安胎的作用，从而获得尽量延迟分娩，达到最佳期待疗法的效果．胡翠芳报道以补中益气汤加味治疗前置胎盘30例，经服药0。5—3个月后，21例由前置胎盘转为正常，5例由边缘性前置胎盘转为低置胎盘，3例由部分性转为边缘性前置胎盘，1例服药5剂后出血多于月经量而手术终止妊娠。29例患者随访，产时均顺利，出血少，疗效满意。
