『妇科门』胎位不正

妊娠后期(32周以后)发生胎先露及胎位异常者，称为“胎位不正”。或称“胎位异常”．据统计，分娩时正常胎位约占90％，而胎位异常约占10％。西医学将胎位异常分为胎头位置异常(如持续性枕横位及枕后位、面位、额位、高直位、前不均倾位等)、臀位、横位及复合先露等。胎头位置异常最易发生，其次是臀位、横位、复合先露。古人把胎头位置异常称为“偏产”，称臀位为“坐产”，称横位为“横产”。胎位不正是造成难产的主要因素之一，通过定期的产前检查，可以及早发现和纠正异常胎位。

胎位不正常见于中医的“难产”或“产难”中。如《保产要旨》曰：“难产之故有八，有因子横、子逆而难产者……。”子横、子逆即属于胎位不正范畴．其病机多为气血虚弱与气滞血瘀。<(妇人士仝怠古．声浓门＼＼谓．“妇人以血为主，惟气顺则血和，胎安则产顺。”提示治疗宜以调理气血为法。

(主要病机]

主要是由于气血虚弱或气滞血瘀，使胎气失和所致。孕妇素体虚弱，中气不足，无力转胎，以致胎位不正或孕后肝郁不舒，气机失畅，胎儿不得回转，而致胎位不正。

现代研究认为：本病的原因还不十分清楚，可能与以下因素有关：骨盆狭窄、头盆不称、前置胎盘、子宫畸形、子宫肌瘤或双胎、羊水过多、经产妇腹壁松弛等情况，使胎头的衔接发生阻碍，或使胎儿在官腔内的活动范围过大而导致横位。

(诊断与鉴别诊断）

1．诊断要点

(1)病史：可有骨盆形态异常、子宫畸形、子宫肌瘤等病史。

(2)临床表现：妊娠后期(32周以后)，胎先露及胎位异常(除枕前位为正常胎位外，其余均为异常胎位)。胎先露异常有臀先露、肩先露及复合先露等．胎头位置异常，如持续性枕横位及枕后位、面位、额位、高直位、前不均倾位等。

(3)产科检查：产前检查以四步触诊法为主，一般可查明胎产式或胎方位。临产分娩时除腹部体征外，常以肛查和阴道检查为主．本病产前检查十分重要。

(4)辅助检查：B超检查可以测出胎先露的类型、胎盘和脐带的位置、羊水量、头盆不称、胎头仰伸程度、胎儿畸形、子宫畸形、子宫肌瘤等，可协助诊断．

2。鉴别诊断 注意鉴别不同类型的胎位不正，即根据临床表现、腹部检查、肛门检查及阴道检查、B超来鉴别高直位、持续性枕后位、枕横位、面先露、额先露、臀先露、肩先露、复合先露等。

本病辨证中在了解胎位不正的同时，要注意有无骨盆狭窄、畸形及有无胎儿发育异常，以便采取相应措施。在妊娠28周以前，因羊水相对较多，胎位多不固定；若32周以后胎位仍然异常，即应予矫正。治疗大法乃气血虚弱者治以益气养血转胎，气滞者理气顺胎．并结合胸膝卧位、外倒转术、针灸疗法等，方能取得良效．但妊娠合并心脏病、妊娠高血压者忌用胸膝卧位。外倒转术则可能会引起脐带绕颈，临床须注意。若临产后发现胎位异常，则宜按现代产科方法处理．

1。气血虚弱证

病因病机 孕妇素体虚弱，气血不足，无力促胎调转，以致胎位不正。

主要证候 妊娠后期，胎位不正，精神疲倦，气短懒言，小腹下坠，面色咣白，舌淡，苔白，脉滑缓。

辨证依据 平时有体质虚弱史。妊娠后期，胎位不正，神疲气短，小腹下坠，面色咣白，舌淡，苔白，脉滑缓。

治法 益气养血，安胎转胎．

方药 八珍汤(见“经行头痛”节)加黄芪、续断、枳壳。

若兼有腰酸者宜加川断、杜仲、菟丝子。有出血者，加阿胶、女贞子、旱莲草．小腹下坠严重者，加柴胡、北芪。

2．气滞血瘀证

病因病机 孕妇肝郁不舒，气机升降失调，胎气不能畅达，而致胎位不正。

主要证候 妊娠后期，胎位不正，伴见胁肋胀痛，时轻时重，精神抑郁，胸闷嗳气，苔薄微腻，脉弦滑。

辨证依据 有素性抑郁史。妊娠后期，

胎位不正，伴见胁肋胀痛，精神抑郁，胸闷嗳气，苔薄微腻，脉弦滑。

治法 理气行滞，安胎转胎。

方药 保产神效方(<<傅青主女科》)：全当归、川芎、厚朴、菟丝子、川贝母、枳壳、羌活、荆芥穗、黄芪、蕲艾、炙甘草、白芍、生姜。

若胎位不正合并有妊娠下血，则宜去川芎。

(多种疗法）

1．效验方

(1)保产无忧汤：生黄芪、荆芥、川贝各9g，当归、川芎各45g，羌活、甘草各1。5g，生姜3片。

功用：益气升阳，养血活血．

适应证：气血亏虚型胎位不正。

(2)矫正转天汤：人参lOg，当归20g，川芎6g，牛膝9g，升麻1．2g，附子0。3g．

功用：补气养血，活血行气，温助阳气．

适应证：主治阳气亏虚型胎位不正。

(3)益气矫胎汤：党参、黄芪、川断、桑寄生各15g，炙升麻、炙柴胡、炙甘草各3g，当归9g，大腹皮、枳壳、炒白术各lOg，陈皮6g。

功用：益气健脾，行气宽中，补肾安胎。

适应证：适用于中气不足型胎位不正。

(4)归参转胎汤：当归、党参、白术、泽泻各lOg，赤芍、川I断各12g，菟丝子20g，桑寄生15g，川芎6g。

功用：益气养血，行血运胎，滋肾固胎。

适应证：肾气不足型胎位不正。

(5)矫正胎位方：当归、川芎、枳壳3—6g，陈皮、甘草各9g．

功用：调和气血，矫正胎位。 ．

适应证：气滞血瘀型胎位异常。

2．针 灸 至阴穴。取至阴穴(足小趾外侧，趾甲角后0．1寸即一分许)。患者取正坐垂足位，或取仰卧曲膝位，放松腰带，排空小便，用75％乙醇棉球局部消毒，然后用5分毫针，斜刺向上，进针1—2分深，手法为平补平泻，中等强度刺激，针感以酸、麻、胀、痛为佳，留针工5分钟，针刺毕，嘱患者带艾条回家中自灸(于每晚临睡前，放松腰带，仰卧曲膝，由治疗者点燃艾条，对准患双侧至阴穴，距离0．4—0．6寸远，以温热感为度，不可灼伤皮肤，灸10—15分钟即可。)每日一次，7 天为一疗程。

3．胸膝卧位 让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧床，臀部抬高，每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。

(中西医应急处理]

胎位不正是造成难产的主要因素之一，临产后如处理不当，会危及母儿生命。枕后位或枕横位，双顶径达坐骨棘水平或以下者，可以徒手将胎头转成枕前位或用产钳、胎头吸引器旋转助产，无法转为枕前位，则以枕后位行产钳助娩。如双顶径在坐骨棘水平以上，应作剖宫产术。如是面先露，产力、产道正常的颏前位经产妇可以自然分娩，可待面部达坐骨棘时行产钳助产；头盆不称，初产妇、胎儿窘迫、特别是颏后位应尽早剖宫产。如是肩先露或脐带先露，在排除胎儿畸形情况下宜尽早剖宫产。如是臀位，存在骨盆狭窄或软产道异常，或估计胎)[,>3500g时，或孕妇有糖尿病、高血压等并发症及过期妊娠，或足先露、膝先露而胎头过度仰伸者，或高龄初产妇及珍贵儿等，则应削宫产，其它情况下则可行阴道分娩。复合先露者，如回纳困难，则宜尽快阴道助产或剖宫产结束分娩。

(预防及护理)

1．加强锻炼，尤其腹肌的锻炼，增强体质。

2．加强营养，保持心情舒畅。

3。避免房劳多产，实行计划生育。

4。定期产前检查，及早发现，及早治疗。

5．如至预产期尚未纠正胎位，则应住院观察。

(疗效判断标准]

1．治 愈 胎位纠正或安全分娩，未因胎位异常造成母婴并发症．

2．好 转 胎位已纠正，但有母婴并发症。

3．未 愈 胎位未纠正．

(现代研究报道）

1．临床研究 胎位不正是造成围生儿死亡及产褥期疾病增加的原因之一，中医药治疗有较大进展，近年来临床研究颇为活跃，以辨证治疗疗效最佳，许多有效的专方值得推广。如徐娟等运用八珍汤加减矫正胎位126例，其中臀位107例，横位19例，有效105例，无效2工例．李氏用中药益气养血转胎汤(当归、川芎、熟地、白芍、白术、炙甘草、黄芪、川断)，配合胸膝卧位矫治胎位不正62例，总有效率为88．7％。刘氏用中药转胎方(当归、熟地、白芍、艾叶、枳壳、香附、川贝母、姜活、厚朴、桑寄生、党参、茯苓)，配合艾灸至阴穴、胸膝卧位矫治胎位不正98例，总有效率为98％，并认为28—34周是矫治最佳孕周．另有以泰山磐石散、芎归胶艾汤等治疗胎位不正的报道．

针灸、激光照射、超声波刺激穴位具有简便效验的特点。近十年来，临床应用广泛。

取穴大多以至阴穴为主，也有配合三阴交者，方法有针刺、艾灸、针灸并用，电针、激光、耳穴埋药、耳穴压迫等法。其中，艾灸至阴穴纠正胎位异常，已获得1987年全国中医药重大科技成果奖。吴氏认为不主张对34岁以上之高龄产妇实施针灸转胎，以6—8孕月易于转胎，且臀位比横位容易转胎。而超声波刺激至阴穴矫正胎位是近两年来由西安率先开展的新方法，其特点是应用特制的小超声治疗头，以适当压力使超声波高频的机械振动作用直接刺激至阴穴，起到针刺作用，从而影响到神经系统、内分泌系统，促使子宫、胎儿活动增强，使胎位纠正。经临床观察，有效率达88％，是矫正胎位的有效方法之一。

2。实验研究 实验研究也有一定程度开展，但欠深度。近年来对本病的实验研究主要是关于矫正胎位的机制研究。现代药理研究证明：当归、川芎均有兴奋子宫平滑肌的作用，加用枳壳可使子宫平滑肌兴奋增强，调整子宫内压力，促使胎位自然转正。现代实验研究发现：艾灸至阴穴可改善肾脏功能，促使母体肾上腺皮质分泌血浆游离皮质醇，前列腺素E含量亦明显增加，从而引起子宫紧张性升高，加强宫缩，引起胎动并促其转正。吴氏对温针转胎进行了实验观察，表明针刺三阴交或至阴穴有加强子宫收缩致胎动及提高血中缩宫素含量之作用，提示针灸转胎的作用途径有可能为针刺后兴奋下丘脑、垂体后叶，释放缩宫素，作用子宫壁，导致宫缩胎动。