异位妊娠
[概述]
凡孕卵在子宫腔外着床发育，称为“异位妊娠”，俗称“宫外孕”。但两者含义稍有不同，宫外孕指子宫以外的妊娠如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠：异位妊娠指孕卵位于正常着床部位以外的妊娠，按部位不同有输卵管妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、 阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠的名称含意更广。中医学中无此名，按其临床表现，散见于“妊娠腹痛”、 “胎动不安”． “症瘕”等病之中。异位妊娠最常见为输卵管妊娠， 占9595，故本节以其为例叙述。当输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。过去此病一经确诊，立即手术治疗，近二十佘年来，我国用中西结合非手术治疗，临床实践证实，效果良好(各论图9一1)．
[病因]
1．慢性输卵管炎：炎症使输卵管粘膜粘连，管腔变窄，影响孕卵的正常移行。
2．输卵管发育不良或畸形：发育不良者．其壁之肌纤维发育差．内膜纤毛缺乏，减弱了输送孕卵的功能。发育畸形者，输卵管较细长弯曲或螺旋状，或管壁有憩室等，使孕卵不能适时到达宫腔。
3．输卵管子宫内膜异位症：可异位于输卵管间质部，管腔变窄阻塞．阻碍孕卵的输送。
4．盆腔内肿瘤压迫或牵引：可使输卵管移位变形，阻碍孕卵通过。
5。孕卵外游：其移行时间长，不能适时到达宫腔。
6．输卵管结扎后再通：偶有管腔再通者． 由于结扎部位狭窄影响孕卵输送。
(病理]
输卵管妊娠时． 由于管腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蜕膜．因而限制了孕卵的继续发育成长，在妊娠达到一定时候，即导致下列结果。
1．输卵管妊娠流产：多发生于输卵管壶腹部妊娠、。其生长发育多向管腔突出， 由于绒毛植入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。出血使孕卵落入管腔，终经伞部流入腹腔，如胚胎全部自管壁附着处分离，形成输卵管妊娠完全流产，出血量较少。如胚胎仅有部分分离，部分绒毛仍残存管腔内，形成输卵管不全流产，此时因残存管腔的绒毛仍保持活力．继续侵蚀输卵管组织引起反复出血，又因管壁肌层薄弱收缩力差，血管开放．出血较多，形成输卵管内、盆腔、腹腔血肿。
2。输卵管妊娠破裂：多发生于峡部妊娠。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，孕卵由裂口排出，发生大量出血．严重时可引起休克，危及生命。不论输卵管妊娠流产或破裂．有时由于未能及时治疗，经反复的内出血，以后孕卵死亡， 内出血停止而形成包块，但因病程较长，瘀血凝块机化变硬．且与周围组织器官粘连，临床上又称为陈旧性宫外孕。当输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎排入腹腔，而绒毛组织仍然附着于管壁或从破损处向外生长，使胚胎继续生存，而形成继发性腹腔妊娠。
3．子宫的变化：输卵管妊娠时，受内分泌影响，子宫肌肉增生肥大．且较软，但小于停经月份。子宫内膜呈蜕膜变化，无绒毛，孕卵死亡后，蜕膜常整块脱落．呈片状或三角形，称蜕膜管型，或呈细小的碎片脱落(各论图9-2，3)。祖国医学对本病发病机理的认识， 目前仍在探讨之中，按其临床证状和中西医结合治疗的确切效果来看．可以认为大多是宿有少腹瘀滞，冲任不畅；或先天肾气不足等有关。本病属少腹瘀血证。输卵管妊娠未破损型及包块型属症证， 已破损型则为少腹蓄血证，甚致出现气血暴脱．阴阳决离危候。当孕卵在不适于其生长的输卵管内发育而破伤阴络时，则血内溢于少腹，而发生一系列证候。
[临床表现]’ 。
输卵管妊娠在流产或破裂之前，除有妊娠表现外，往往无明显症状。有的患者在下腹一侧有隐痛，双合诊子宫稍胀大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛。尿妊娠试验多为阳性。输卵管妊娠破损后的临床表现与孕卵的着床部位，是流产还是破裂等因素有关，其典型的临床表现如下：
1．停经 发病前多有短期的停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都在6周左右。有时月经过期仅数日或无停经史。
2．腹痛 为输卵管妊娠破损时的主要症状。患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。疼痛范围与出血量有关，可波及下腹或全腹．有的还引起肩胛部放射性疼痛。当血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀和排便感。
3．阴道不规则流血 输卵管妊娠中止后．引起内分泌变化，随之．子宫蜕膜分离呈碎片或完整排出．表现为阴道流血，常是不规则点滴状，深褐色，有的出血较多．需在病灶除去(药物或手术)后才能停止．
4．晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛可出现晕厥与休克。其程度与出血的速度及量有关，但与阴道外流血不成比例．
5．腹部检查 下腹部有明显的压痛和反跳痛。尤以病侧为甚，但腹肌痉挛常不明显，出血多时，叩诊有移动性浊音。
6．妇科检查 阴道内常有少量血液，后穹窿常饱满．有触痛。子宫颈有明显的摇举痛。子宫稍大，变软． 比停经月份小， 内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫之一侧可触及肿块， 有触痛。在陈旧性宫外孕时，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块．边界清楚，且不易与子宫分开，时间日久，血肿包块机化变硬。
[诊断与鉴别诊断] 、
根据病史、临床表现、典型病例不难诊断。但在未破损前．诊断较困难，常易误诊、漏诊．须详问病史，严密观察病情变化；如观察期中阴道流血经久不停，腹部疼痛时发时止，盆腔肿块的大小，形状，硬度．常有变化，血红蛋白逐渐下降等．均可协助诊断。必要时可辅以后穹窿穿刺，尿妊娠试验，子宫内膜检查或诊断性刮宫．超声波及腹腔镜检查。
输卵管妊娠须与宫内妊娠流产、黄体破裂、急性阑尾炎，急性输卵管炎等作鉴别。
一、 中西医结合非手术治疗
(一)辨证要点与治法 本病主要是。少腹血瘀。之实证，治疗始终以活血化瘀为主。临床分未破损期和巳破损期。
1．未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。
主要证候 患者可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及…侧附件有软性包块，有压痛。尿妊娠试验多为阳性。脉弦滑。
证候分析 停经妊娠，故可有早孕反应，孕卵于输卵管处种植发育，胞脉阻滞，气一血运行不畅，与孕卵瘀结成症故有包块，压痛，及下腹一侧隐痛。脉弦滑亦为阻滞之征。
治法 活血化瘀，消症杀胚。
方药 宫外孕亘号方(山西医学院附属第一医院)。
赤芍、丹参各15C 桃仁9g 三棱、莪术各3-6g
方中赤芍、丹参、桃仁活血化瘀，莪术、三棱消症散结。可同时用天花粉针剂，以提高杀胚效果。
2。巳破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。 ．
休克型 输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床上有休克体征者。
主要证侯 突发下腹剧痛，面色苍白．四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐．血压下降或不稳定，有时烦躁不安。脉微欲绝或细数无力。并有腹部及妇科检查的体征(详见临床表现)。
证侯分析：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛。络伤内崩， 阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓。亡血心神失养．故烦躁不安。脉微欲绝或细数无力均为阴血暴亡．阳气暴脱之征。
治法：回阳救脱，活血祛瘀。
方药：参附汤(方见堕胎，小产)生脉散(方见恶阻)合宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院)。
赤芍 丹参 桃仁
此型患者来院后．立即吸氧．输液，必要时输血。在此同时，服用参附汤或生脉散积极抢救．补足血容量纠正休克后即加服宫外孕Ⅱ号方。并早期防治兼证。此型病人需绝对卧床，勿过早活动，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。
3．、不稳定型 输卵管妊娠破损后时间不长．病情不够稳定．有再次发生内出血可能者。
主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻。可触及界线不清的包块，间有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。 ．
证候分析：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按。
瘀血内阻，新血不得归经，故阴道流血。气血骤虚，脉道不充．故脉细缓。
治法：活血祛瘀，佐以益气。
方药：宫外孕I号方(见休克型)加党参，黄芪。
此型病人常兼有虚象．用药宜和缓．免伤正气。又因本型有再次内出血可能．应作好随时抢救休克的准备。
4．包块型 指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。
主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感。阴道出血也逐渐停止。脉细涩。 、
证候分析：络伤血溢于少腹成瘀．瘀积成症，故腹腔血肿包块。症块阻碍气机．则下腹坠胀。脉细涩亦为瘀血内阻之征。 、
治法：破瘀消癥。
方药：宫外孕Ⅱ号方<见未破损期)。 ．
为加快包块吸收，可辅以消症散(经验方)。
千年健60g 川断120g 追地风 川椒各60K 五加皮 白芷 桑寄生各120g 艾叶500g 透骨草250g 羌活 独活各60g 赤芍 归尾各120g 血竭 乳香 没药各60g上药共末，每250g为一份．纱布包裹．蒸15min，趁热外敷，每曰1~2次，10天为一疗程。
或双柏散(广州中医学院经验方)外敷。
侧柏叶60g 大黄60g 黄柏30g 薄荷30g 泽兰30g 制用法如消症散。
尿妊娠试验两次阴性，确诊胚胎已死亡者．可在门诊治疗。
(二)兼证的处理 非手术治疗输卵管妊娠的过程中，必须重视对兼证的处理。最多见及最重要的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，肠鸣减弱或消失。尤以休克型及不稳定型最易伴见，严重地影响治疗效果。
根据临床辨证，腑实证有属热实、寒实及寒热夹杂之分。如属热实者，于主方中加大黄、芒硝，清热泻下．属寒实者，可用九种心痛丸(《金匮要略》)
附子9 g 高丽参，干姜、吴茱萸，狼毒，巴豆霜各3 g 上药共末，炼蜜丸如豌豆大，每次服3~i0粒。
如寒热夹杂者．主方加大黄、芒硝．佐以肉桂。
在疏通胃肠的同时，一般可加枳实、厚朴各3~9 g，宽肠理气消胀，以治疗或预防胃脘部胀痛。
二、手术治疗 输卵管妊娠确诊后．可以考虑手术治疗， d3一于手术治疗止血迅速．如有下列情况，可立即进行手术。
(1)停经时间较长．疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。
(2)内出血多而休克严重， 虽经抢救而不易控制者。
(3)妊娠试验持续阳性，包块继续长大，用杀胚药无效者。
(4)愿意同时施行绝育者。
异位妊娠是指受精卵种植在子宫腔以外部位的妊娠，又称宫外孕，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。另外，宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠，虽然受精卵未种植在宫腔以外，但因为不是正常着床部位，均属异位妊娠。
中医学历代古籍中均未见异位妊娠的病名记载，但其临床表现，于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“怪胎”等疾病中有所散见。因为本病发病急、病情重、处理不当可危及生命，过去经过确诊后即行手术治疗。建国后采用中西医结合治疗本病屡有报道，多数采用活血化瘀方药，但由于治疗例数较少，未被推广应用。自1958年后，山西医科大学第一附属医院妇产科于载畿教授与山西省中医研究院已故名老中医李翰卿所长合作，采用《医学衷中参西录》中“活络效灵丹”加减化裁治疗本病获得成果。后经多年临床观察反复实践，总结出一整套非手术治疗宫外孕的方法，确定了该病的辨证、分型、方剂、剂量以及护理常规，并总结出必须采用手术治疗的指征，从而改变了过去认为宫外孕必须手术治疗的定论，为治疗宫外孕开创了一条新路。自1971年全国中西医结合工作会议以后，这一新疗法已普及推广至全国各地，并被收载于《中医妇科学》、《妇产科学》、《中西医结合妇产科学》(均为高等医药院校教材)及《实用中西医结合妇产科学》等书中。多年来山西医科大学第一附属医院妇科，已用非手术方法治愈各种类型宫外孕患者达1160余例，非手术率占同期宫外孕病人的90％左右。因为异位妊娠发病情况较复杂，有些症状不典型，也有未破裂胚胎死亡后自然被吸收者，所以确切的发病率很难估计。据可查文献报道国外发生率为1：50—1：303次妊娠。国内少数医院报道与同期妇科住院病人数比例为1：43—1：50。异位妊娠中常见的为输卵管妊娠，约占90％以上。其中壶腹部妊娠最多，约占50％一70％；峡部妊娠约占21．6％；伞部妊娠占5．8％，间质部妊娠少见。由于异位妊娠中以输卵管妊娠最为多见，故以此为例叙述如后。
[病因病机]
一、病因
1．慢性输卵管炎 当炎症不十分严重，或严重输卵管炎经过治疗，输卵管上皮完全被破坏，管腔未被完全堵塞，粘膜皱襞有粘连，管腔变狭窄而不规则，或上皮细胞纤毛消失，或皱襞粘连引起管腔机械梗阻，或由于炎症侵犯输卵管壁肌层，形成疤痕，纤维化，影响输卵管蠕动等原因，均阻碍受精卵通过或正常运行，从而造成输卵管妊娠。
2．输卵管发育异常 如输卵管过长、弯曲、憩室等，使受精卵不能适时到达宫腔。若发育不良者，其壁肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏，减弱了输送受精卵的功能。
3．输卵管周围肿瘤压迫或牵引，可致输卵管移位或变形，阻碍受精卵的通过。
4．输卵管手术，如输卵管修补术、结扎术、成形术、疏通试验(造影、通气、通水)术后，或宫内放置节育器后，偶有发生异位妊娠。
5．输卵管内息肉样生长，或输卵管内子宫内膜异位症，可使管腔狭窄或阻塞，阻碍受精卵通过，子宫内膜异位尚可为受精卵着床创造一定条件。
6．孕卵外游 由于受精卵移行时间过长，发育较大，不能通过输卵管峡部进入子宫。
二、病机
1．受精卵在输卵管内的发育 受精卵大多种植于输卵管的外2／3，或壶腹部。此时管腔变窄，管壁变薄，缺乏完整蜕膜，不能给孕卵提供足够的营养，输卵管肌层及血管系统不利于孕卵种植，孕卵植入管壁肌层，破坏血管引起出血，血液注入孕卵滋养层及周围组织之间，将羊膜囊周围的绒毛与胚囊分离，胚胎因之死亡。但有时受精卵种植较完善，输卵管扩张，胚胎可以存活较长时间。绝大部分患者输卵管在妊娠2—3个月可发生流产或破裂。
2．输卵管妊娠流产 由于流血多及输卵管收缩力，将全部孕卵及附属物组织经伞端挤入腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血量往往较少。若胚胎分离后仍滞留在输卵管内，血液充满管腔，形成输卵管血肿。如孕卵仅有部分分离，部分绒毛仍残存于管内，形成输卵管妊娠不完全流产时，滋养层细胞可在相当长的时间内保存活力。并且继续侵蚀输卵管组织引起反复出血，又因管壁肌层薄弱收缩力差、血管开放、出血较多，
形成输卵管内、盆腔、腹腔内血肿。
3．输卵管破裂 多发生在峡部或间质部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，并穿通管壁，使输卵管破裂，孕卵由裂口排出，血液大量流人腹腔，严重时可引起休克。
4。陈旧性输卵管妊娠 在输卵管妊娠破裂后，如有反复内出血，孕卵死亡，出血停止，形成包块，时间较长，可使淤血机化变硬，且与周围组织器官粘连，患者时有症状。
5．继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠破裂或流产时，胚胎从穿孔处或伞端排出，进入腹腔或阔韧带内，继续生长发育，发展成腹腔妊娠、阔韧带妊娠，如胎儿死亡可形成石胎。
6．子宫的变化 输卵管妊娠时，受内分泌影响及血液供应增加，子宫变软、增大，但小于妊娠月份。子宫内膜由于受血中绒毛膜促性腺激素刺激而出现蜕膜反应。若无绒毛，孕卵死亡后，蜕膜脱落可以完整剥离，呈片状或三角形，由子宫经过阴道排出，称为蜕膜管型。蜕膜脱落时可表现阴道出血症状。
中医学对本病的发病机理认识，现尚在探讨之中，根据临床症状审证求因，以及中西医结合治疗经验总结的佐证，本病大多是宿有少腹瘀滞，冲任胞脉不畅，或先天肾气不足所致，总属少腹瘀血证。输卵管妊娠未破损型及包块型属症证，已破损型则为少腹蓄血证，内出血多，危及生命时可出现气血暴脱，阴阳离决危候。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
(一)病史
可有原发不孕及继发不孕史，盆腔炎，痛经，输卵管手术史。
(二)临床表现
1．停经 患者常有短期停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，时间大多都在6周左右，但约有1／4—1／2的患者无停经史，或月经过期仅数日。
2．腹痛 是输卵管妊娠破裂的主要症状，90％以上的患者主诉腹痛，患者突感下腹一侧撕裂样，或阵发性疼痛，持续或反复发作，是由于腹腔内出血刺激腹膜引起。常伴恶心、呕吐。腹痛范围与出血量有关。血液积聚在下腹，可致局限性疼痛，血液流至全腹可致上腹部疼痛，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛，血液积聚在子宫直肠凹陷处时，可引起肛门坠胀和排便感。
3．阴道不规则出血 输卵管妊娠终止后，引起内分泌变化，随之子宫蜕膜分离呈碎片或完整排出。阴道出血的表现，常是不规则点滴状，深褐色，有的出血较多，需在病灶除去后才停止。腹痛伴阴道出血，常为胚胎受损的征象，只有腹痛而无阴道出血。多为胚胎继续存活，或为腹腔妊娠，应引起注意。
4．休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，可出现休克。出血量愈多愈快，所伴休克愈严重，但严重程度与阴道出血不成比例。
5。一般体征 体温一般正常，休克时或大量出血时可能略低。内出血吸收时，或慢性反复少量出血时，体温可稍高，一般不超过38℃，若合并感染，则体温可达38℃以上。内出血多时血压可下降，脉搏增快变弱，面色苍白。
6．腹部检查 下腹部有明显的压痛和反跳痛，尤以病侧为甚，但腹肌痉挛常不明显。出血多时，叩诊有移动性浊音，血凝后下腹可扪及大小、软硬不同的包块。
(三)妇科检查
阴道内常有少量血液，后穹隆常饱满，有触痛，子宫颈有明显的摇举痛。子宫稍大、变软，但比停经月份小，内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫一侧有时可触及包块，触痛明显。陈旧性宫外孕时，可在子宫直肠陷凹处触到实质性压痛包块，边界清楚，且不与子宫分开，日久血肿包块机化变硬。
(四)辅助检查
1．绒毛膜促性腺激素测定 采用~-HCG检测，妊娠试验可为阳性，但由于异位妊娠时患者体内HCG水平较正常妊娠为低，因此需要采用灵敏度高的放射免疫法测定血~-HCG或酶联免疫法测定尿曰一HCG，此法简便、快速，适用于急诊患者。
2．后穹隆穿刺 在常规消毒情况下作阴道后穹隆穿刺，抽出为黯红色不凝固血液，则可确诊。陈旧性宫外孕者，可抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若内出血少或血肿位置高时可能抽不出血，但不能否定诊断，穿刺阳性也应除外黄体或滤泡囊肿引起的腹腔内出血。如决定非手术治疗时，应尽量避免穿刺，以防感染，影响疗效。
3．腹腔穿刺 内出血多，腹部有移动性浊音时可经腹腔穿刺。此法简单易行，不易引起感染。但若内出血量少，可能抽不出血造成假阴性结果。
4．诊断性刮宫及子宫内膜组织检查 诊断性刮宫一般适用于阴道流血较多的病例。刮出的或排出的组织是绒毛组织为宫内妊娠，如只见蜕膜无绒毛或内膜呈A-S反应(子宫内膜腺体高度弯曲呈锯齿状，细胞浆呈泡沫状内含空泡，核增生浓染，参差不齐等，即所谓Avias-Steiia反应)，应疑为输卵管妊娠。一般蜕膜组织常在10天内排净，所以超过此期限，刮宫对协助诊断意义不大。若刮宫组织为增生期、分泌期或月经期子宫内膜，也不能除外输卵管妊娠的可能。
5。超声检查 如发现下列影像可供参考：子宫增大，官腔内无胚胎或位置不正常，子宫体外见妊娠囊，附件呈囊性块物，边界不规则，后陷凹内有囊性突出的肿物。通过检查可显示出腹、盆腔内流动性血液的存在，及血肿包块形成时间、大小、位置、吸收情况等，可协助判断非手术治疗效果。
6．腹腔镜检查 可见腹腔中出血及血肿包块，对诊断不典型病例。以及随访患者治疗，进一步解决复妊问题，均有一定价值。目前也可经腹腔镜切除未破裂的输卵管妊娠。
二、鉴别
1．与先兆流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。
2．与陈旧性输卵管妊娠、间质部妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠、宫颈妊娠以及其他罕见的异位妊娠作鉴别，以便选择相应治疗方法。
[辨病论治]
本病系瘀血内停少腹、气血阻滞所致少腹血瘀实证。治疗时将本病分为未破损期和已破损期。已破损期又分为休克型、不稳定型及包块型。治疗原则以活血、化瘀、消症为主，用药时应注意攻下药不可过量，破气药连用两次效不显者多不再用，补气药应根据病情酌用，因过用或滥用常引起腹胀痛加剧，加重病情。
一、分期论治
此期指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂时。
(1)临床见证：有停经及早孕反应，下腹一侧隐痛，妇科检查可触及一侧附件有软性包块，有压痛。妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块，或宫内无妊娠，宫外有孕囊，脉或弦滑。
(2)治法与方药：
治法：活血化瘀，消症杀胚。
宫外孕Ⅱ号方(山西医科大学附属第一医院)
组成：赤芍、丹参各15g，桃仁9g，三棱、莪术各3—6g。
方中赤芍、丹参、桃仁活血化瘀，莪术、三棱消症散结。同时应积极杀死胚胎，目前有采用天花粉针剂、米非司酮，或M7X、5一FU杀胚，但尚需进一步探讨。
(二)已破损期
此期指输卵管妊娠已流产或破损者。
1。休克型
本型为输卵管妊娠破损后，引起急性大量腹腔内出血，临床上有休克体征者。
(1)临床见证：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细弱。(腹部及妇科检查的体征可参前临床表现)
胞脉损伤故突发下腹剧痛。络伤血外溢，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓。离经之血上冲犯胃，则恶心呕吐。心神失养，故烦躁不安。脉微欲绝或细数无力，均为阴血暴亡，阴阳离绝之征。
(2)治法与方药：
治法：回阳救脱，活血祛瘀。
参附汤(《校注妇人良方》)或生脉散(《内外伤辨惑论》)合宫外孕工号方(山西医科大学附属第一医院)
组成：人参9—15g，附子10g，麦冬15g，五味子15g，丹参、赤芍各15g，桃仁9g。
方中人参、附子大补元气以固脱，麦冬、五味子以生津养阴，丹参、赤芍、桃仁可活血祛瘀。对有休克征象者，应立即输液，必要时给予输血、吸氧，再服用中药积极抢救。补足血容量后即内服工号方和攻下药，以预防因大便燥结引起输卵管破裂。腑实证兼证常用方：丹参、赤芍各15g，桃仁9g，枳实、厚朴各6—9g，元胡9g，当归尾9g，再根据患者表现的寒、热或寒热夹杂的不同情况，给予温、清药物。若血压不升或不稳定，虚脱严重者，加服生脉散(人参9—15g，麦冬15g，五味子15g)或独参汤(人参9—15g)另煎频服。四肢厥逆者加附子6—9g，大汗淋漓不止者加山萸肉10—15g。此型患者需绝对卧床，严格控制饮食，禁食生冷油腻食物。此时如虚证不重者，可不必一概使用补药以免引起腹胀腹痛加剧，加重病情。尽量减少改变体位和增加腹压，禁止灌肠和不必要的盆腔检查，并需专人护理，密切观察直至血压平稳。另外还需作好随时输血、手术准备。如患者有继续活动性出血，血压不升或继续下降，休克不能纠正时。应立即手术。
2．不稳定型
本型指输卵管破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血可能者。
(1)临床见证：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻。可触及界限不清的包块，有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。
络伤血溢，滞而成瘀，阻滞不通，则腹痛拒按。瘀血内阻，新血不得归经，故阴道出血。气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。
(2)治法与方药：
治法：活血祛瘀，佐以益气。
宫外孕1号方(山西医科大学附属第一医院)加黄芪、党参、丹参各15g，桃仁9g。
因本型有再次出血的可能，故早期应按休克型护理，并随时作好抢救休克和手术准备。
3．包块型
本型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。
(1)临床见证：腹腔可按及包块，腹痛逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。双合诊一侧附件有不规则包块，与周围组织粘连，脉细涩。
冲任受损血溢脉外，瘀积成症，症阻下焦故下腹坠胀；脉细涩为久病耗气，血瘀不通之象。
(2)治法与方药：
治法：破瘀消症。
宫外孕Ⅱ号方加减。
为加速包块吸收，或对包块表浅而体弱不宜久用攻伐药者，可在腹部敷以外用膏药：麝香0．06g，樟脑6g，血竭9g，松香9g，银珠9g，后4味药共研细面，置瓷器中，用时加热成糊状，根据包块大小，将膏药摊在布上，再放人麝香趁热贴于腹壁即可。久用破血消症药易伤正气，如食欲不振脉虚弱者，可于主方中加党参、黄芪等。尿妊娠试验两次阴性(间隔1周化验)确诊胚胎已死亡者可在门诊治疗。
二、兼腑实证的处理
(1)临床见证：除以上各期见证外，常伴有大便秘结、腹胀、胃脘不适、腹痛拒按、肠鸣音减弱或消失等阳明腑实证。
腑实证在输卵管妊娠破损后的各型病人中均可出现，尤以休克型发病率高，不稳定型次之。由于便秘，胃肠功能降低，产生胃肠胀气，腹痛加剧，恶心呕吐，可导致再出血，加重休克。由于胃肠功能障碍，营养不能及时补给，药物不能很好吸收和利用，所以及时解决腑实证，也是治疗本病取得良好效果的关键。
(2)治法与方药：
属实热证者，证见便秘、腹胀、口干、舌苔黄腻、舌质红、脉数，可于主方中加大黄、芒硝各3—8g。属实寒证者，证见恶寒便秘、舌质淡，可用九种心痛丸(《金匮要略》：炮附子9g，高丽参、干姜、吴茱萸、醋炒狼毒、巴豆霜各3g，共研细面炼蜜为丸，如豌豆大)，1次可服3一lO丸，热开水送服。若见寒热夹杂证者可用大黄、芒硝，佐以官桂lOg或肉桂lOg。若胃脘胀痛者可加枳实、厚朴各3—9g。
因本病患者体质虚弱，内出血多，用攻下破气药不可过量，一般可加用二次攻下法，若不效，隔1—2天后重复使用。
[注意事项与手术指征]
一、注意事项
1．必须认真仔细观察病情，注意病情是否适合非手术方法治疗。
2．注意胚胎是否存活，若存活者首先杀死胚胎，以防发生再次破裂，或继发腹腔妊娠。
3．为了避免腑实证的发生，要采取预防性疏通胃肠的方法，及早给予通泻的药物。
4．如患者出现严重呕吐、腹泻、汗出等电解质平衡紊乱者。应随时纠正。
5．在治疗过程中，加强护理，随时注意血压、脉搏、患者体位、饮食等情况。
二、手术指征
1．严重休克，内出血量多或继续出血者，经中西医各种方法积极抢救无效者。
2．停经时间较长，疑为输卵管间质部妊娠、残角子宫妊娠、腹腔妊娠而胚胎继续存活者。
3．妊娠试验持续阳性，包块继续长大，用杀胚药无效者。
4．愿意同时施行绝育术者。
[实验研究]
山西医科大学附属第一医院，山西活血化瘀研究所对宫外孕工号方、Ⅱ号方的相关研究结果表明：
1．对血管的作用 宫外孕工、Ⅱ号方及其各单味药，可使离体兔耳静脉血流量增加，舒张血管，而方剂的作用强于单味药。两方均可使蟾蜍肠系膜血管扩张，这可能对改善微循环状况和促进散瘀有一定意义。
2．对微循环的影响 通过用蟾蜍肠系膜试验，表明两方对微循环有改善作用，从而使微循环灌注量增加，有利于对休克的纠正。
3。对大白鼠腹腔淋巴管吸收血浆蛋白有促进作用。
4．宫外孕Ⅱ号方对单核吞噬细胞功能的影响 有促进巨噬细胞吞噬羊红细胞的能力，有促进单核吞噬细胞系统吞噬细胞功能的作用；能提高巨噬细胞向血凝块周围聚集的倾向，似乎显示，血凝块的清除与巨噬细胞活动加强有一定关系。
5．宫外孕Ⅱ号方临床生化方面的实验研究 该方能提高包块型患者血浆纤维蛋白溶解活性和血浆胶原酶活性，对腹、盆腔内血肿包块的消除起一定的作用。可使家兔凝血时间延长，降低肝素耐量，说明其有抗凝血作用。因此对出血休克患者，如用之过早有增加出血的可能。
6．宫外孕1号方临床应用探讨 该方①对休克型患者有增加血浆纤维蛋白原和血液粘稠度的作用，并有降低血浆纤维活性的趋势，对不稳定型患者，有增加血浆纤维蛋白原的趋势，和增加血液粘稠度的作用。②对家兔肝素耐量实验表明，给该方组与对照组的肝素耐量差异不显著，即工号方无抗凝血作用。③对赖氨酸氧化酶活性有抑制作用，从而可防止胶原蛋白的形成，可能有阻止包块形成和防止包块增大的作用，对提高疗效和缩短疗程是有益的。④对受体的影响：该方可能是臼受体和M受体的兴奋剂，可舒张血管。所以对失血性休克患者，必须强调首先补充血容量，以免血压因用药而急剧下降。服用工号方治疗后，应密切观察血压变化，对急性内出血陷于休克的患者，在难以鉴别是活动性内出血，还是单纯血容量不足的情况下，不应过早应用工号方，必须经过积极抢救，休克纠正，血压回升平稳后再用。
[预防与调护]
异位妊娠是妊娠期的急症、重症，曾是孕妇死亡的主要原因，其预防、调护要点主要有以下几方面。
1．积极治疗导致异位妊娠发生的原发病或诱因。如治疗慢性盆腔炎，减少宫腔手术和人工流产；彻底治愈性病，控制上行性感染，摘除盆腔肿瘤，以及避免经期妇科检查导致经血逆流而发生输卵管、卵巢子宫内膜异位症等。
2．妊娠后尽早明确胎元位置以避免误诊。对育龄妇女月经推迟伴不规则少量出血的病例，要动态观察，以防发展成重症、急症。
3．输卵管绝育术及再通术均应严格按手术规程进行，避免输卵管管腔的通而不畅或卵子已受精而后扎管。
[疗效判定]
痊愈：治疗后孕卵死亡，妊娠试验转为阴性，诸症消失。
有效：治疗后内出血停止或休克纠正，血、尿中HCG含量明显下降。
无效：孕卵继续存活，妊娠试验持续阳性。
