2型糖尿病患者动脉粥样硬化性血管病变危险因素的综合控制【上】

作者及来源

田浩明

中华内科杂志, 2016,55(04): 328-329. 

20年来，我国糖尿病患病率显著增加。20世纪80年代初我国糖尿病患病率仅为1%，2008—2010年全国糖尿病流行病学调查结果显示，人群糖尿病患病率20岁以上达到9.7%[1]，18岁以上达11.6%[2]，其中绝大部分是2型糖尿病。2型糖尿病的最终结局动脉粥样硬化性血管病(ASVD)，包括心血管、脑血管、周围动脉病变，是糖尿病患者首要致死原因[3]。ASVD可以发生在糖尿病的某个阶段，甚至可以发生在出现糖尿病之前或糖尿病前期。2型糖尿病并非是单纯糖代谢异常疾病，由于2型糖尿病的病理生理中除β细胞功能障碍和胰岛素抵抗外，常同其他心血管危险因素包括高血压、血脂异常、超重和肥胖共同存在。全身动脉血管病变及事件发生是大多数2型糖尿病患者的结局。无论男女，2型糖尿病增加心脑血管疾病风险2～4倍[4]。我国糖尿病人群卒中的发病率及病死率均高于世界平均水平，卒中是我国成人糖尿病患者ASVD最常见临床结局，也是主要致死及致残的原因，其次是冠状动脉粥样硬化性心血管病(CVD)[5]。

一、2型糖尿病患者ASVD发生的危险因素

卒中是我国糖尿病患者发生ASVD后主要临床结局和致残及致死的最常见原因，其主要危险因素与高血压有关。我国一项多中心调查结果显示，2型糖尿病人群血压控制达标率只有28.4%，反映出我国对糖尿病的血压管理重视不够。CVD在ASVD中占第2位，而CVD和全身的ASVD均与血脂异常有关。而我国糖尿病人群血脂控制也不尽如人意，血浆胆固醇的达标率仅36.1%，充分说明我国对糖尿病人群的血脂管理重视不够。我国糖尿病人群糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%者占47.1%，略高于血压和血脂的达标率。而在调查研究中血压、血脂、血糖三者均达标者仅占5.6%^[6]。在ASVD的危险因素中，高血糖的危险程度低于高血压和血脂异常，高血糖主要与糖尿病眼底、肾脏以及神经病变等微血管病变发生有关。在我国相对重视糖尿病患者血糖管理，而忽略对血压和血脂的管理是造成ASVD事件呈上升趋势的主要原因。此外，我国糖尿病吸烟率高，戒烟率低也是ASVD发生高的原因之一。

二、2型糖尿病患者发生ASVD及管理实例

患者男，55岁。商务经理。BMI 30.2 kg/m^2; 腰围110 cm。8年前体检发现糖尿病，一直用二甲双胍500 mg，每日3次；格列美脲2 mg，每日1次控制血糖。经常监测血糖，血糖控制较好，多数情况下，空腹血糖维持在5～8 mmol/L，餐后血糖维持在8～11 mmol/L。HbA1c多维持在7%左右，无低血糖反应。5年前发现血压升高，诊断为原发性高血压，开始给予氨氯地平5 mg，每日1次，偶尔测定血压，血压控制在140～150/80～100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)之间。患者每年体检时的血脂报告为LDL－C 2.9～3.8 mmol/L，TG 1.3～1.6 mmol/L, TC 4.8～5.6 mmol/L，HDL－C 0.8～1.1 mmol/L。由于除HDL－C低于正常外，其余各血脂成分均在检验单上的正常参考范围，未给予他汀类药物治疗。血尿酸490～580 mmol/L，ALT、AST、γ－谷氨酰转移酶(GGT)均轻度升高；B超显示脂肪肝。有吸烟史30余年，20～30支/d。由于工作关系，常饮酒，平均每日饮白酒(52度)250 ml左右(约含酒精125 g)。体重、腰围、BMI一直未有改变，患者平时也无特殊不适感觉。1周前突然出现右侧肢体无力，说话吐词不清数小时而急诊入院(神经内科)。入院后经头部MRI检查，诊断为左侧基底节直径3 cm左右梗死区，伴有多处腔隙性梗死。住院期间还发现心电图T波改变，S－T段降低。冠状动脉CT血管造影(CTA)发现多支、多节段的冠状动脉狭窄，最狭窄处>60%。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。经过双联抗血小板治疗、控制血压、血脂、血糖治疗后，病情稳定。出院后、戒烟、控制饮食，仅偶尔少量饮酒。加强肢体康复训练。继续使用小剂量阿司匹林抗血小板治疗；厄贝沙坦联合氨氯地平控制血压；他汀类药物强化控制LDL－C和TC；继续用二甲双胍联合阿卡波糖控制血糖。患者血压控制在125～135/70～85 mmHg；LDL－C 0.9～1.5 mmol/L, TC 3.5～4.0 mmol/L, TG 0.5～1.2 mmol/L, HDL－C 0.8～1.4 mmol/L。血糖控制稳定，空腹血糖维持在6～8 mmol/L，餐后血糖维持在7～11 mmol/L。HbA1c多维持在7%左右。血尿酸恢复到正常范围。患者肢体活动能力及语言能力逐渐恢复至接近正常。数月后，体重下降5 kg, 维持其他治疗方案至今。