糖尿病心血管病变的防治：路在何方【下】

作者：陆菊明

来源：中华糖尿病杂志, 2016,08(03): 129-131.

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三、新药探索峰回路转、曙光在前

近来完成了多项其他新型降糖药物对2型糖尿病的心血管病变安全性的大型临床试验。二肽激肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂沙格列汀的SAVOR研究^[12]、阿格列汀的EXAMINE研究^[13]、西格列汀的心血管终点研究(TECOS)^[14]，以及胰高血糖素样肽1(GLP-1)激动剂利司那肽(lixisenatide)的ELIXA研究^[15]，都是按照美国FDA的要求进行的，主要目的是证明这些药物在高危心血管病变的2型糖尿病患者中长期治疗的心血管安全性。研究结果都满足了试验假设，与对照组比较为非劣效性。由于这些研究没有强调试验组的血糖目标值，两组均按临床常规降糖治疗，试验组的血糖控制稍好于对照组，研究时间较短，所以不能用于观察强化降糖治疗是否有益处。这些结果对临床治疗的指导意义不大，不能为临床提供新的治疗方案。

到这里又回到一开始写到的EMPA-REGOUTCOME研究^[1]，该研究设计目的与上述这几个研究是相似的，研究时间也不长，但获得了良好的结果。尽管目前对研究结果没有满意的解释，人们的推测有许多。SGLT-2抑制剂是通过抑制肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，使过多的葡萄糖排出体外，从而降低血糖。与此同时，许多临床研究显示使用SGLT-2抑制剂组除降低血糖、改善糖毒性外，SGLT-2抑制剂还可减轻体重、降低血压、降低血尿酸水平和白蛋白尿。目前对EMPA-REG OUTCOME研究结果的解释之一是认为SGLT-2抑制剂具有葡萄糖的持续利尿作用，改善水钠潴留，血容量减少，血压降低，减轻了心脏负荷，首先受益的是心脏，使心-肾受益。在治疗后不到6个月时心力衰竭住院率就明显下降，早于总心血管事件、总死亡率和心血管死亡下降的发生时间。在原文中的解释还包括SGLT-2抑制剂对动脉僵硬度的改善、内脏脂肪减少、血尿酸降低和白蛋白尿改善等，这些都是观察到的SGLT-2抑制剂的治疗作用。然而这些证据要解释该研究结果均不充分，有待进一步研究。当然更不能单用降血糖、降血压或减低体重等某一因素来解释。至于SGLT-2抑制剂是否具有类效应，我们需等待其他SGLT-2抑制剂的临床研究结果。不管怎样，如果确实有某种药物除了有降血糖外的大血管病变的有益效应，这对糖尿病患者来说无疑是一件幸事。

在本文即将发表之际，传来了LEADER研究的初步结果，显示使用利拉鲁肽的糖尿病患者主要心血管不良事件风险显著低于对照组，在今年ADA年会上将会公布详细的信息。

综上所述，除了期待新药带来奇迹外，对糖尿病患者心血管病变的防治采取综合治疗的措施仍然是现有条件下的可行选择。