探路慢病全程管理

慢性非传染性疾病（下称“慢病”）对人类健康的侵蚀正在加剧。据统计，我国现有超过两亿的高血压患者，和近一亿的糖尿病患者。慢病不仅成为公众健康的隐形杀手，还带来了医疗费用的巨额增长。如何对慢病进行有效管理，成为困扰世界各国医疗卫生事业的难题。

对此难题，美丽的海西城市厦门给出了自己的探索。2012年5月，厦门市推出了慢病患者全程关照计划（下称“慢病计划”），通过建立三级医院和社区中心、专科医生和全科医生的合作关系，为慢病患者提供包括诊断、治疗与管理在内的全程关照服务。计划实施半年以来，在引导慢病患者到社区就诊、提高慢病管理成本效益方面，取得了一定成效，成为一种极具成本效果的慢病管理模式。

精诚合作

厦门市目前共有24万糖尿病患者和53万高血压患者。由于大部分患者尚未进行规范化的健康管理，不但慢病患者的健康及生命遭到严重危害，也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。

“大医院专科医生看完患者后，无法对慢病患者进行后期管理；而基层医生因诊疗能力有限，无法取得患者信任，对患者的慢病管理也是爱莫能助。”厦门市卫生局副局长姚冠华表示，由于基层社区中心诊疗能力有限，又与大医院缺乏持久的合作，造成慢病患者涌向大医院后没人管的尴尬现实。

针对这两个难题，厦门市有针对性地推出了慢病计划。

厦门市卫生局局长杨叔禹告诉《中国医院院长》记者，慢病计划的核心在于建立两大关系，即全科医生跟社区群众的互信关系，以及全科医生与专科医生的互动关系。唯有如此，才能让慢病患者信任社区全科医生，并接受社区全科医生的慢病管理服务。

为此，厦门建立了全科医生与专科医生“结对子”的制度。由主治医师以上专科医生组成市级糖尿病、高血压专业专科医生库，所有全科医生则均要加入全科医生库。大医院专科医生和所辖社区卫生服务中心的全科医生实行双向选择。全科医生可以选择一到数名专科医生，专科医生也可以选择一到数名位于不同社区卫生服务中心的全科医生，两者共同为慢病患者提供包括诊断、治疗与管理在内的全程关照服务。

此间，专科医生和全科医生有着明确的职责分工：专科医生负责确诊、制订个性化治疗方案，将病情稳定的慢病患者转诊到社区卫生服务中心；全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗。

“他们相当于师徒关系。患者对专家的信任可以延伸到对社区全科医生的信任。”姚冠华如此形容二者的关系。

为了将疾病治疗和后期管理有效衔接，厦门市卫生局专门开发了糖尿病、高血压病等慢病一体化管理软件。各医院和社区卫生服务中心对门诊就诊和住院治疗的糖尿病和高血压患者，必须使用糖尿病与高血压管理软件。专用软件与市民健康信息系统实行无障碍、高速对接，并通过无线网络，实时发送给社区卫生服务中心的全科医生，以及授权指定的信息接受者。患者只需在大医院明确诊断后，系统就会自动将信息发送到相应的社区卫生服务中心，社区的全科医生将对其随访并建档。

为了鼓励全科医生和专科医生对慢病患者实行全程关照，慢病计划还制定了双向转诊激励机制。专科医生和全科医生每互转一例慢病患者，都会计入各自的工作量。同时规定，各医院糖尿病、心血管专业主治医师在晋升副主任医师职称前，必须到基层社区中心参加对慢病患者的技术指导及全科医生培训，并将实施慢病计划的情况列入考核内容。

签约健康

如何建立基层全科医生与社区慢病患者的互信关系，是慢病计划能否顺利开展的关键环节之一。

为此，厦门市试点社区中心成立了23个糖尿病、高血压患者自主照顾俱乐部。俱乐部可提供专家讲课、医疗咨询、健康教育、所患疾病控制要点及转诊、住院等多种形式的服务。患者在此可交流疾病防治心得，学习健康知识，在娱乐之余，保护自我健康。

而在杨叔禹看来，建立俱乐部更重要的目的是，为慢病患者提供一个选择基层全科医生的机会，并为实现全科医生与居民的契约服务打下基础。

2011年8月1日，厦门市思明区莲前街道社区卫生服务中心，率先在全市范围内开展社区卫生家庭医生式签约服务工作，并成立了由中心预防保健部和医疗服务部人员共同组成的慢病管理小组，负责全中心慢病工作的指导、监督、考核。

居民签约后，基层全科医生要像患者的家庭医生一样，每年对签约会员进行一次免费健康体检及健康状况评估，以及四次免费查血糖、测血压、量体重服务，并根据评估结果，为会员制订个性化的健康规划。

而签约患者在享受诸多免费服务的同时，也必须履行一定的义务，如按时参加俱乐部活动、按医嘱规则治疗、减少高血压危险因素、配合免费体检，和主动向甲方开放个人健康档案等。

据了解，截至目前，试点单位福建（厦门）-新加坡友好医疗服务中心及厦港社区中心，已签约1000余人。

为加强社区医生对患者的慢病管理，厦门市还建立了社区慢病联络员工作制度。社区慢病联络员由社区中心分管慢病管理的行政副主任及一名护士担任。

其职责为，每天检索由各大医院转至本社区的慢病患者，并负责分配到各全科医生及团队；负责联系专科专家为慢病患者看诊及预约转诊事宜；每日对医院转来的慢病患者输入全科医生信息，将负责随访和慢病管理的全科医生姓名及联系方式，通过短信等有效方式告知患者本人或相关联系人。

2012年8月，厦门市卫生局联合人力资源和社会保障局，共同调整了厦门市的基本药物目录，将48种糖尿病、高血压等慢病用药纳入其中，使得慢病患者到社区医院也可以开到与大医院一样的药物，以解奔波之苦。

与此同时，对病情稳定、需连续服药两个月以上的慢病患者，社区全科医生开具门诊处方，一次处方用量可延长至30天。而大医院医生开出的处方用药，最长也只有7天。

据了解，慢病计划已于2012年5月在厦门大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院、厦门市中医院及所辖的15个社区卫生服务中心率先试点，并计划于2013年在厦门市二级甲等以上医院及全部38个基层卫生机构全面实施。