首诊：2021年7月12日

主要症状：血糖高数天，今晨因头晕前来就诊，素有便秘，手足冷、恶寒，但口不渴，肝肾脉弱，舌苔白厚；高血压、脂肪肝、高血糖、肾结石史。

诊断：肝肾脾阳虚，

治则：补阳，暖肝温肾健脾

处方：炮附子、生附子、熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、菟丝子、白芍、炙甘草、干姜、郁金、香附、柴胡、黄芩、山楂、白术、藿香、丹参、牛膝，6剂，水煎服。

思路：手足冷、恶寒，但口不渴提示阳气不足，又见肝肾脉弱，舌苔白厚，可以确诊为肝肾阳虚。这种情况下，可以在金匮肾气汤的基础上进行加减，加入菟丝子来增强肾气；同时，长期肾阳不足导致心阳不足，出现四肢冷和恶寒，可以加入生附子来增强心脏搏动；另外，考虑到有脂肪肝的病史，可以加入柴胡、黄芩、香附、郁金、泽泻和山楂来滋养肝脏、利水消脂；牛膝有降低血压的作用；而便秘可能是因为体内阳气不足，导致小肠蠕动减缓，补足阳气即可使大便正常，所以不需要额外加用通便药。

二诊：2021年7月18日

主要症状：患者自诉3帖药后，血糖从12降至5，头晕次数大幅度减少；手足冷好转，不恶寒，大便正常；血压恢复正常；舌苔厚白，肝脉恢复，肾脉沉弱；脂肪肝、高血糖、肾结石史。

诊断：肝肾脾阳虚，

治则：补阳，暖肝温肾健脾

处方：炮附子、生附子、熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、菟丝子、白芍、炙甘草、干姜、郁金、香附、柴胡、黄芩、山楂、白术、藿香、金钱草，10剂，水煎服。

思路：复诊血压正常，故去牛膝、丹参；令针对肾结石加用金钱草；脂肪肝仍重，故加重茯苓、藿香用量。

今天重看这个案例，其实用药还能继续精简：郁金、香附、藿香、丹参、菟丝子、白芍、炙甘草其实都没有存在的必要。

去了炙甘草，金匮肾气汤估计起效会更快；
金匮肾气汤的功效其实已经足够，菟丝子属于重复用药，故可舍去；
当初认知里，针对脂肪肝用藿香去湿化浊，其实方中泽泻、茯苓、丹皮、柴胡针对脂肪肝已足够；
郁金、香附因为柴胡的存在更没有添加的意义。

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