2014-03-28
学以致用,做一代经方传人!
研读医案,须设身处地,如临其境,以期在潜移默化中把握胡希恕先生和冯世纶老师临床应用《伤寒论》的“范式”,不断加以强化、内化,复于临床反复验证、体会,久而久之,自可存乎一心,左右逢源!
这里的握手比较有力,这里的微笑比较持久!
·本案选自《中国百年百名中医临床家·胡希恕》“感冒论治”案5
张某,女,27岁,病案号125
初诊日期1965年9月24日:一月来感冒,头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现,前医曾诊为“秋燥”、风热束肺,用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等,症状不减却越来越重,因而找胡老会诊。近症:头晕,头痛,背痛,恶寒,咽痒而咳,咯痰困难,晚上尤甚,口苦咽干,舌苔薄白,脉弦细数。
按语: 这位患者,感冒快一个月了,还没好,象头部及鼻咽部不适仍然存在,为什么呢?从年龄看,不会是老年人抵抗力差,或小儿易虚易实、易寒易热之类。是体质不好吗?案例中没交代,但从下文记述分析来看,主要还是辨证用药不当所致。
之前的医生,有辨作“秋燥”的,可能是考虑时令的因素吧,“时维九月,序属三秋”嘛,但从主要症候来看是不支持的。清初三大名医之一喻嘉言先生曾作“秋燥论”一文,并补“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”充实病机十九条,在治法方药上创立“清燥救肺汤”治温燥伤肺,气阴两伤之证,为秋燥重症。其轻者,凉燥有轻宣温润之杏苏散,温燥有辛凉甘润之桑杏汤。它们的程度有轻重,但是共同点在于“燥易伤肺”,“秋燥”之症必兼肺系症状,如咳嗽,或干咳或夹痰。本例主症不符,所以先不管其用方,“秋燥”的诊断不准确。
还有的医生辨作“风热束肺”而选用清凉、辛凉诸味,症状不减反增,又是什么道理呢?薄荷喉片和六神丸有清热利咽、辟秽解毒之功,但因本例表证还没有完全解除,一味清里,里气受挫,无力祛邪自表而去,而且在自身不支的情况下,表邪反而乘虚入里,盘踞不去,所以久久难愈,反复发作。
至于银翘散与桑菊饮,在我们现行教科书上归入“辛凉解表剂”,两者相比较而言,银翘散表证还是明显的,以发热为主,桑菊饮发热轻,而以咳嗽为主。胡老也曾用桑菊饮加生石膏治感冒后咳热诸症,实际吴鞠通先生也说过“辛凉轻剂、辛凉平剂”的话,在六经辨证体系里已兼阳明,只是尚处在轻浅阶段,或称为阳明轻证。胡老分析阳明病实质是里热、实证,邪热充斥,伤津耗液,亦迫其于外,因有《伤寒论》里说“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”这位患者的前期症状里哪有口渴、汗出、恶热等症啊?
所以主要原因还是方证不符。
胡老辨证为三阳合病,为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证:
柴胡12g 党参9g 半夏12g 黄芩9g 桂枝9g 白芍9g
厚朴9g 苏子6g 苏叶6g 生姜9g 大枣4枚茯苓9g
炙甘草6g 生石膏45g
结果:上药服三剂,头晕、头痛、口苦解,背痛、咳嗽减未已,仍微恶寒,脉已不数,与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤,服六剂症已。
按语:我们来看当前症状头晕,头痛,背痛,恶寒,表证仍在,虽经月未去也;咽痒而咳,口苦咽干,已入里化热,兼少阳阳明见症,咯痰困难,晚上尤甚,夹有痰饮,咽中不利,阴邪(痰饮)致病逢阴分加重。所以胡老辨证为三阳合病,处方为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏。
这个方子吃了三副,诸症显解,头晕、痛解而仍微恶寒,表证减轻,但未尽除;口苦解,脉已不数,入里之热已消;余咳痰未已,是有寒饮的缘故。为什么呢?考虑还是前面过度服用寒凉药所致。冯老曾讲到现今临床所遇咳喘属半夏厚朴汤证者非常多,原因之一就是当前过早过量过度使用抗生素还有清热解毒类中成药,中伤胃气,致痰饮不化。
当然,我们这位患者要比半夏厚朴汤证要更进一步了,都用到“姜辛夏味”了,桂苓五味姜辛夏杏甘草汤是《金匮要略·痰饮病篇》治痰饮系列方之一,大家可以翻阅复习,总的原则是《金匮》所讲“病痰饮者,当以温药和之。”也有部分患者,后期会以茯苓饮善后。
回顾反思这一过程,直有拨云见月之感,虽曰治病,实际也在治误啊,我们为医者,要精益求精啊!
联系客服