2014-03-28
学以致用，做一代经方传人！
研读医案，须设身处地，如临其境，以期在潜移默化中把握胡希恕先生和冯世纶老师临床应用《伤寒论》的“范式”，不断加以强化、内化，复于临床反复验证、体会，久而久之，自可存乎一心，左右逢源！
这里的握手比较有力，这里的微笑比较持久！
·本案选自《中国百年百名中医临床家·胡希恕》“感冒论治”案5
张某，女，27岁，病案号125
初诊日期1965年9月24日：一月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥”、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。
按语: 这位患者，感冒快一个月了，还没好，象头部及鼻咽部不适仍然存在，为什么呢？从年龄看，不会是老年人抵抗力差，或小儿易虚易实、易寒易热之类。是体质不好吗？案例中没交代，但从下文记述分析来看，主要还是辨证用药不当所致。
之前的医生，有辨作“秋燥”的，可能是考虑时令的因素吧，“时维九月，序属三秋”嘛，但从主要症候来看是不支持的。清初三大名医之一喻嘉言先生曾作“秋燥论”一文，并补“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”充实病机十九条，在治法方药上创立“清燥救肺汤”治温燥伤肺，气阴两伤之证，为秋燥重症。其轻者，凉燥有轻宣温润之杏苏散，温燥有辛凉甘润之桑杏汤。它们的程度有轻重，但是共同点在于“燥易伤肺”，“秋燥”之症必兼肺系症状，如咳嗽，或干咳或夹痰。本例主症不符，所以先不管其用方，“秋燥”的诊断不准确。
还有的医生辨作“风热束肺”而选用清凉、辛凉诸味，症状不减反增，又是什么道理呢？薄荷喉片和六神丸有清热利咽、辟秽解毒之功，但因本例表证还没有完全解除，一味清里，里气受挫，无力祛邪自表而去，而且在自身不支的情况下，表邪反而乘虚入里，盘踞不去，所以久久难愈，反复发作。
至于银翘散与桑菊饮，在我们现行教科书上归入“辛凉解表剂”，两者相比较而言，银翘散表证还是明显的，以发热为主，桑菊饮发热轻，而以咳嗽为主。胡老也曾用桑菊饮加生石膏治感冒后咳热诸症，实际吴鞠通先生也说过“辛凉轻剂、辛凉平剂”的话，在六经辨证体系里已兼阳明，只是尚处在轻浅阶段，或称为阳明轻证。胡老分析阳明病实质是里热、实证，邪热充斥，伤津耗液，亦迫其于外，因有《伤寒论》里说“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这位患者的前期症状里哪有口渴、汗出、恶热等症啊？
所以主要原因还是方证不符。
胡老辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证：
柴胡12g 党参9g 半夏12g 黄芩9g 桂枝9g 白芍9g
厚朴9g 苏子6g 苏叶6g 生姜9g 大枣4枚茯苓9g
炙甘草6g 生石膏45g
结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。
按语：我们来看当前症状头晕，头痛，背痛，恶寒，表证仍在，虽经月未去也；咽痒而咳，口苦咽干，已入里化热，兼少阳阳明见症，咯痰困难，晚上尤甚，夹有痰饮，咽中不利，阴邪（痰饮）致病逢阴分加重。所以胡老辨证为三阳合病，处方为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏。
这个方子吃了三副，诸症显解，头晕、痛解而仍微恶寒，表证减轻，但未尽除；口苦解，脉已不数，入里之热已消；余咳痰未已，是有寒饮的缘故。为什么呢？考虑还是前面过度服用寒凉药所致。冯老曾讲到现今临床所遇咳喘属半夏厚朴汤证者非常多，原因之一就是当前过早过量过度使用抗生素还有清热解毒类中成药，中伤胃气，致痰饮不化。
当然，我们这位患者要比半夏厚朴汤证要更进一步了，都用到“姜辛夏味”了，桂苓五味姜辛夏杏甘草汤是《金匮要略·痰饮病篇》治痰饮系列方之一，大家可以翻阅复习，总的原则是《金匮》所讲“病痰饮者，当以温药和之。”也有部分患者，后期会以茯苓饮善后。
回顾反思这一过程，直有拨云见月之感，虽曰治病，实际也在治误啊，我们为医者，要精益求精啊！
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