胡希恕经方医学系列学习案例A008——血痹之黄芪桂枝五物汤加苓术防己方证案

胡希恕先生医案；

陶有强医师分析

马某，女，65岁 病案号：178799

1965年10月31日初诊：右上下肢关节痛、两手麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒，发生四肢不能动，十多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼，两手麻木不能紧握，汗出恶风。舌苔白，脉弦细。此血痹之病，属太阳表虚黄芪桂枝五物汤加苓术防己方证：

处方：生黄芪15g桂枝9g白芍9g生姜9g苍术9g茯苓9g防己9g大枣4枚

11月6日复诊：上药服六剂，汗出减少，右上肢疼减，两手麻木皆减轻，但仍握拳不紧，右臂时感刺痛。仍继服上方增黄芪为24g。

11月20日三诊：汗出已很少，两手麻木明显减轻，左手已能正常握拳，右手仍不能紧握，右臂外侧刺痛减，仍继服上方12剂，诸症已。

按语：

患者外伤后，关节痛，手麻木，三月未愈。

右肩及右下肢痛，双手麻木不能紧握，汗出恶风，很容易判断属表虚邪凑。究其原因，乃气血不足于内，“脉弦细”，营卫失用于外。卫外不固，是以汗出肢节疼痛；荣润不足，是以肢端麻木失用。所以案中讲到“此血痹之病”。

“血痹”一病，即营血不充或不利，肌肤筋腠失于濡养而致肢体不仁一类病症。《金匮要略·血痹虚劳病篇》有专门论述。胡希恕先生在讲授这部分时曾指出其即相当于现代所谓知觉神经麻痹。

辨六经为太阳表虚证，辨方证为黄芪桂枝五物汤证。即取和营卫的桂枝汤去甘缓的甘草，加大剂益气固表的黄芪，二诊时更加大了黄芪用量，胡老指出（生）黄芪的使用指征，关键在“体表虚衰”。方中据证加入苓、术和防己，以祛表之停湿，化里之留饮。防己在仲景书中用以祛化水湿非常普遍，如防己黄芪汤治风水，防己茯苓汤治皮水，均在表；己椒苈黄丸治“肠间有水气”，木防己汤治“膈间有支饮”，俱属里。利水湿，蠲痹痛，有良效。

胡老在介绍黄芪桂枝五物汤证的条文时说“本条所述是由于荣卫气虚所致者，此外还有因瘀血或湿气所致者，宜随证加减治之。”本案即加化饮祛湿诸味，但症候中除舌、脉象外，其余并无典型的肿、重等湿象，亦或叙症不详所致，亦或如《素问·痹论篇》“风寒湿三气杂至，合而为痹。”兼而有之，各有侧重，临证权衡，全在医者测度吧。