少阳“三禁”记心中，难证绝处可缝生！——解读胡老治肺炎之小柴胡加生石膏汤方证案【总第253期】

医案/胡希恕；解读/陶有强

案例：

吴某，男，２２岁。初诊日期１９５９年１２月１５日：发热恶寒两天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，Ｘ线检查示：右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，服后高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球８１００，中性７０%。１４日静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温３９·４℃，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜１１时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊。

胡老据:晨起体温３８·２℃，下午在３９℃以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数，认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证：

柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。

结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。１６日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。１７日诸症消，体温正常。１２月２２日Ｘ线检查：肺部阴影吸收。

解读：

这是一则非常有启发意义的案例，不但疑似方证的辨别很见功夫，而且小柴胡汤方证的加味化裁同样别具深意。

该患者初起见发热恶寒，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，证属表里合病，以表证为主，前医初以银、翘诸味，汗出而热不退，未予重新审证处方，而继续予辛凉解表，汗泄津伤，表邪继而得以强势入里，热势高涨，诸症加重，再予麻杏甘石汤加栀子豉汤，症不见减，反增心悸、肢凉。

综合分析，解表不得法，津伤再三，正气愈虚而邪气深入，里热诸症自不待言，而胸闷、咽痛、口苦、咽干、目眩及往来寒热又显系半表半里见症，两阳合病，而徒予清里，是以重伤阳气而病踞不去。《伤寒论》少阳病篇治则有“三禁”明示，因此对于少阳阳明合病，必须于和解少阳同时再予清解。据证予小柴胡加石膏汤。