作者：张诗军 陈泽雄 李琼 董霄 郝尧坤 程永华 张诗军（ 1967–），男，湖北省建始县人，主任医师，博士生导师，主要从事病毒性肝炎的免疫机理研究。 作者单位：（中山大学附属第一医院中医科，广东广州 510080） 国家教委留学启动基金（2007年 24号），广东省自然科学基金（06300851）和广东省中医药局基金（103102）资助。
【摘要】 目的：探讨在辨证方药中佐用温阳法激活慢性乙型肝炎患者细胞免疫功能的机理及临床疗效观察。方法：选择肝郁脾虚夹湿热型慢性乙型肝炎患者 76例，随机分为两组，治疗组采用疏肝健脾、化湿清热辨证方药中佐用温阳法治疗，对照组采用常规西药组治疗，观察辨证方药中佐用温阳法治疗后临床疗效及与细胞免疫功能的关系。结果：辨证方药中佐用温阳法治疗组的显效率明显高于对照组（ P < 0.01）；两组治疗前 IL–2 水平及 CD4+水平与对照组比较均明显下降（ P < 0.01），CD8+水平与对照组比较均明显升高（ P < 0.01）。两组治疗后 ALT，AST，TB，HBV–DNA水平均明显下降（ P < 0.01，P < 0.05）,治疗组治疗后 IL–2 水平及 CD4+水平明显升高（ P < 0.05），CD8+水平明显下降（ P < 0.05）；对照组治疗前后 CD4+、CD8+水平无明显变化（ P > 0.05）。结论：辨证方药中佐用温阳法治疗慢乙肝具有较好的临床疗效，可能与 T细胞免疫功能的激活有一定的关系。
【关键词】 温阳法；乙型肝炎； T细胞免疫功能
The Effect of Differentiation Recipe Combined Warming Yang Method (DRWY) on Chronic Hepatitis B Patients
ZHANG Shi-jun, CHEN Ze-xiong, LI Qiong, DONG Xiao, HAO Yao-kun, CHENG Yong-hua
(Department of Traditional Chinese Medicine, First Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangdong Guangzhou 510080)
〔Abstract〕 Objective To explore the effect of differentiation recipe combined warming Yang method (DRWY) on T cellular immune state of chronic hepatitis B patients. Methods Seventy-six patients of chronic hepatitis B with stagnation of the Liver–qi, deficiency of the spleen, dampness and heat syndrome(SLDSDH) were randomly divided into two groups. Forty-one patients in the treatment group were treated by DRWY, and thirty–five patients in the control group were treated by routine Western medicine. The NK activity, T lymphocyte subsets(CD3+, CD4+ , CD8+, CD4+ / CD8+)levels were observed before and after treatment. Normal group were also set. Results The IL–2 level and level of CD4+ cells was lower whereas the level of CD8+ cells was higher in patients than those in the normal group(P < 0.01). After six months of treatment, ALT, AST, TB, HBV–DNA levels of two groups were obviously decreased(P < 0.01, P < 0.05), and the IL–2 level and level of CD4+ cells were increased whereas the level of CD8+ cells was decreased in the treatment group(P < 0.05). However, the level of CD4+ cells and CD8+ cells had no significant difference in the control group. The total effective rate was not significantly different between the two groups and the markedly effective rate was significantly different(P < 0.01). Conclusion DRWY is effective for treating chronic hepatitis B, and its effect seems to relate with the activating of cellular immune function.
〔Key Words〕 Warming Yang method; Hepatitis B; T cellular immune function
慢性乙型肝炎（ CHB）是严重危害人类健康的疾病之一，中医辨证治疗慢性乙型肝炎虽然取得一定的疗效，但如何在疾病发展的不同阶段，选取最佳的时机及有效的手段治疗，对提高治疗慢乙肝的临床疗效具有重要的现实意义。本研究通过对肝郁脾虚夹湿热患者辨证方药中佐用温阳法治疗慢性乙型肝炎，观察其临床疗效与 T细胞免疫功能的关系，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
76例 CHB病例均来源于我们医院肝炎专科门诊，诊断标准参照 2000年《病毒性肝炎防治方案》诊断标准 [1]，病人入选标准：①年龄 18~60岁，入选前血清 HBsAg和 HBeAg持续阳性 6个月以上，入选时血清 HBV DNA阳性（荧光定量 PCR法）；②入选前 3个月内血清丙氨酸转氨酶（ ALT）在 80 U/L与 240 U/L之间， T–BIL < 35 μmol/L；③中医辨证为肝郁脾虚夹湿热者。排除标准：血清 HAV、 HCV、HDV、HEV、HIV阳性，失代偿肝病、骨髓抑制、有明显的心、脑、肾疾病病人。采用计算机数字随机法将患者分为两组，治疗组 41例，男 23例，女 18例，年龄 18~60岁，平均（35.9±8.5）岁，病程（0.7~12.5）年 , 平均（3.2±1.1）年。对照组 35例，其中男 20例，女 15例，年龄 18~60岁，平均（ 36.5±9.1）岁，病程（ 0.6~11.1）年 , 平均（ 3.0±1.5）年。 两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组患者采用疏肝健脾、化湿清热（柴胡 10 g，白术 12 g，白芍 10 g，郁金 15 g，薄荷 6 g，甘草 6 g，枳壳 9 g，虎杖 15 g，蛇舌草 15 g）治疗 2个月， 2个月后再此基础上加小剂量温阳药（巴戟 6~12g，淫羊藿 6~12 g）进行辨证治疗 4个月，水煎服，日 1剂，分早、中、晚 3次服。对照组采用常规西药治疗：拉米夫定（贺普丁） 100 mg，每天 1次，或阿德福韦酯（贺维力） 10 mg，每天 1次，或恩替卡韦（博路定） 0.5 mg，每天 1次， 6个月为 1疗程。两组在治疗期间不合用其他治疗方法。
1.3 测定指标及方法
1.3.1 乙肝病毒感染标志物及肝功能测定
血清乙肝表面标志物（ HBV–M），抗 HAV、抗 HCV、抗 HDV、抗 HEV检测采用 ELISA法， HBV–DNA检测采用荧光定量 PCR法，肝功能检测用美国实验仪器公司的 Manual自动检测仪检测，所需试剂由该公司提供。于治疗前后每月各抽血检测 1次上述指标。
1.3.2 CD3+、CD4+、CD8+ T细胞检测
采用单克隆抗体 APAAP法检测，由北京天来生物医学科技有限公司提供检测试剂盒。
1.3.2 IL–2 水平
采用 ELISA法，由白求恩医科大学恩华生物技术开发公司提供检测试剂盒。
1.4 统计学方法计数资料采用检验，计量资料采用 t检验。
2 结果
2.1 疗效标准
显效：主要症状消失， HBV–DNA、HBeAg阴转，血清胆红素（ SB）、谷丙转氨酶（ ALT）降至正常；②好转：主要症状好转， HBV–DNA含量下降， HBeAg无阴转， SB、ALT降至治疗前的 1/2以下；③无效：症状及体征无变化， HBV–DNA含量无明显改变， HBeAg无阴转， SB、ALT下降不明显或升高者。
2.2 疗效
经6个月治疗后，治疗组 41例，显效 5例（12.2%），有效 34例（ 82.9%），无效 2例（ 4.9%），总有效率 95.1%。对照组 35例，显效 0例（ 0.0%），有效 33例（ 94.2%），无效 2例（ 5.7%），总有效率 88.0%。两组总有效率相比较无显著性差异（ P > 0.05），但两组显效率相比较有显著性差异（P < 0.01）。
2.3 两组治疗前及治疗后 ALT、AST、TB及HBV–DNA水平的测定情况见表 1。 表 1 治疗前后 ALT、AST、TB及 HBV–DNA水平的测定情况 (略)
2.4 治疗前后 CD3+、CD4+、CD8+ T细胞及 IL–2下降（ P < 0.01），治疗组 HBV–DNA水平均明显下降（ P 水平的测定情况< 0.05），对照组 HBV–DNA水平均明显下降（P < 0.01）。 见表 2。表 2 治疗前后 CD3+、CD4+、CD8+ T细胞及 IL–2水平的测定情况（略）
3 讨论
虽然慢性乙型肝炎的发病机理还不是很清楚，但细胞免疫在慢性乙型肝炎病毒感染的发病中和机体清除病毒感染的过程中起的作用越来越受到重视 [2-4]。大量研究发现病毒复制与机体细胞免疫功能状态密切相关，病毒复制标志物 HBV–DNA含量越高者， T细胞下降越明显， CD8+细胞和 CD4+细胞对病毒抗原的反应是乙型肝炎中引起肝细胞损害的重要机制，对 HBV病毒特异性的 CD4+和 CD8+细胞反应与病毒清除有关，提示 T细胞在抗病毒感染中起重要作用 [2-5］。 IL–2主要由 CD4+细胞和少部分 CD8+细胞合成分泌的一种细胞因子 ,在机体免疫活性细胞的增殖成熟分化和免疫效应细胞功能的发挥等方面起重要作用 ,与乙型肝炎的发病有着密切的关系 [4,6,7]。
在目前对慢性乙型肝炎的治疗中，一些抗病毒药物如核苷类似物治疗慢性乙型肝炎取得了较好的效果 , 但是由于病毒准种变化、耐药性产生以及针对干扰素中和抗体的出现 , 也可导致抗病毒治疗的失败，在一定程度上限制了他们的应用。特别在已形成人体免疫耐受的慢性乙型肝炎患者，由于 HBV易发生变异、 HBV–DNA与宿主细胞染色体整合、 HBV –DNA在复制过程中以共价闭环（ ccc）DNA形式存在，抗病毒药物的治疗效果并不佳。
中医学在治疗慢性乙型肝炎中发挥着重要作用。中医学认为慢乙肝虚实并存，错综复杂，扶正祛邪是中医治疗慢乙肝的大法，通过祛邪以清除湿热、瘀血等病理产物，消除正气抗邪的诸多不利因素以助正气抗邪；通过扶正以激发、调动人体正气抗击邪气的能力，促进正气战胜邪气，从而清除毒邪。慢性乙型肝炎在正邪交争的漫长过程中正气不断的被消耗，湿热邪气往往掩盖了正虚的表现，而在清热祛湿治疗之后往往显露出正虚的表现。因此，如何在扶正祛邪过程中选择适当时机加入适当的温阳药鼓舞阳气以激活免疫功能，改善宿主的抗病毒状态，从而达到抑制 HBV复制的目的，成为治疗中迫切需要解决的问题。
本研究显示， 41例慢性乙型肝炎患者经疏肝健脾、清湿利热治疗 2个月后，湿热征象明显减轻，正虚的本质逐步显露出来，加小剂量温阳法辨证治疗后，患者的症状均不同程度得以改善，肝功能也不同程度得以恢复，血清免疫学指标的监测也表明患者的 IL–2及 CD4+水平不同程度得以提高， 5例患者的血清转氨酶在治疗过程中呈现一过性明显升高、继而逐渐降低的表现，继而出现血清 HBeAg阴转及 HBV–DNA阴转。提示中医辨证加小剂量温阳法治疗后部分患者的细胞免疫功能得到激发，细胞免疫功能被激活后，病毒得以清除。在治疗过程中，仅 3例患者出现口干，血清 BIL、ALB等对肝功能恶化有较好预示作用的其他指标则基本处于正常范围，未出现病情恶化的现象，说明了中医辨证佐用温阳法治疗慢性乙型肝炎的安全性。而采用贺普丁的治疗组 HBV–DNA水平和 ALT、AST水平呈逐步下降的趋势并恢复正常，未见血清转氨酶在治疗过程中呈现一过性明显升高的现象， HBeAg阴转则不明显。我们体会到精确掌握扶正与祛邪的尺度是达到正复胜邪的关键。如一味苦寒清泻，则可能损伤正气而致 “冰伏不解 ”，形成免疫耐受，病毒不易清除。如温补太过，则可能会助长湿热之毒，导致肝细胞损害明显加重 ,甚至导致重症肝炎。肝郁脾虚夹湿热患者，由于病程迁延，往往隐藏着阳气虚损的病机，对部分 ALT水平波动于 80~240 U/L的患者佐
用温阳法激活有效的细胞免疫功能是治疗获效的关键。对治疗后血清转氨酶无明显变化、未出现血清HBeAg转阴及 HBV–DNA量化指标下降的慢性乙型肝炎患者，则应深入探讨更为合理的中医或中西医结合治疗方案以打破患者的免疫耐受，寻求更为有效的治疗方法。
【参考文献】
〔1〕中华医学会传染病与寄生虫病学分会 ,肝脏病学分会 .病毒性肝炎防治方案 .中华肝脏病杂志 ,2000,8:324-329
〔2〕Zhang SJ,Chen ZX,Lao SX,et al.Effect of Hejie decoction on T cellular immune state of chronic hepatitis B patients . World J of Gastroenterol,2004,10(10):1436-1439
〔3〕张诗军 ,陈泽雄 ,黄必军 ,等 .和解汤对慢性乙型肝炎 TCRVβ7基因表达的影响 .中国中西医结合杂志 ,2002, 22(7):499-501
〔4〕Velu V,Saravanan S,Nandakumar S,et al.Relationship between T-lymphocyte cytokine levels and sero-response to hepatitis B vaccines .World J Gastroenterol,2008,14 (22):3534-40
〔5〕Ha SJ,West EE,Araki K,Smith KA,Ahmed R. Manipulating both the inhibitory and stimulatory immune system towards the success of therapeutic vaccination against chronic viral infections .Immunol Rev,2008,223:317-33
〔6〕Stoop JN,Claassen MA,Woltman AM,et al.Intrahepatic regulatory T cells are phenotypically distinct from their peripheral counterparts in chronic HBV patients .Clin Immunol,2008,129(3):419-27
〔7〕Das A,Hoare M,Davies N.Functional skewing of the global CD8 T cell population in chronic hepatitis B virus infection . J Exp Med,2008,205(9):2111-24
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