作者：梁葆朱，李慧丽，王欢 作者单位：1.山西中医学院，山西 太原 030024； 2.太原市中心医院，山西 太原030009
【摘要】 肝硬化腹水是临床重症，西药联合中药辨证治疗在改善肝硬化腹水患者临床症状、肝功能、肝纤维化指标、腹水消退时间等方面均优于单用西药治疗。为探讨肝硬化腹水的治疗方法，从中国期刊全文数据库中检索近5年中西医结合治疗肝硬化腹水的文章，从中筛选出设有西药对照组及生化检验数据的38篇文章进行统计，探讨用药规律，为临床治疗提供参考。
【关键词】 肝硬化腹水；用药规律；臌胀
肝硬化腹水，属中医学的“臌胀”、“单腹胀”等范畴，多由慢性肝病长期延治失治发展而成，是风、痨、鼓、膈四大疑难症之一。西医治疗多采用保肝、补充白蛋白和利尿等措施，病初起或急性发作时可缓解症状，但远期疗效不佳，尤其长期使用利尿剂易致肾功能不全及其他副作用，成为临床上的治疗难点。西药联合中药辨证治疗在改善肝硬化腹水患者临床症状、肝功能、肝纤维化指标、腹水消退时间等方面均优于单用西药治疗。因此，从中国期刊全文数据库中检索近5年中西医结合治疗肝硬化腹水的文章，从中筛选出设有西药对照组及生化检查数据的38篇文章进行统计，探讨其用药规律，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
2003年-2007年入选文章38篇，共使用中药100种，涉及14个类别。100味中药的分类方法依据高等中医药院校第5版教材《中药学》分别归类，统计各类中药使用味数、使用方剂数及使用频率、总使用次数、平均每首方剂使用味数以及对各类治疗肝硬化腹水中药使用率进行排序。
2 结 果
2.1 治疗肝硬化腹水常用中药类别、味数及使用率
结果见表1、表2。38首中药复方中，使用的100种药物涉及14个类别，用药基本以活血化瘀、利水渗湿、健脾补气、疏肝理气药为主组方。肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴，其发病责之于肝、脾、肾三脏功能失调，导致肝郁气滞、血脉瘀阻、脾失健运，肾不蒸化水液，迫使水湿内停，积于体内而为患。其证属本虚标实、虚实夹杂。因此，在治疗上应以疏肝健脾、化瘀通络治其本，利水消胀治其标。攻补同施，使肝郁得解，脾运得健，血脉畅通，水湿分消。现代药理研究证实，疏肝理气药物能减轻肝纤维化程度，降低肝脏胶原蛋白含量；益气健脾药物不仅能改善消化吸收功能，而且有利于白蛋白升高，提高淋巴母细胞转化率，增强巨噬细胞的吞噬能力，并有诱导干扰素作用；活血化瘀药物具有改善肝脏微循环，提高网状内皮系统功能并调理其活性，从而达到保护肝细胞和促肝细胞再生的作用；利水祛湿药具有保护肝脏，增强肾血流量和促进利尿的作用 ［1］。
2.2 治疗肝硬化腹水常用中药用药频率分析
38首治疗肝硬化腹水复方中最常用的22味中药用药次数及频率，结果见表3。从表3可以看出，黄芪、白术、丹参、茯苓的使用率居前4位，尤其是黄芪和白术，几乎在每首复方中都有应用。肝硬化腹水患者多有脘痞、腹胀（食后为甚）、纳呆、便溏、乏力、舌淡、苔腻、脉细等脾虚证候，张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故在肝硬化腹水治疗中，关键在于健脾。即如张景岳所说：“人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”鼓胀为本虚标实之病症，其虚乃正气虚极，其实乃由虚致实，脾气虚、肝血瘀阻是其本，水湿内停为其标。气为血帅，血的运行要依靠气的推动，气虚则血无以行，水无以化。故用黄芪大补其气，使之气足血行而水化，《药物赋》谓其“补气行水”。 “脾土营木,成肝之疏泄”，脾气健旺，运化功能正常，水谷精微充足，气血生化有源,则肝得气血之充养而其气充和调达，有利于其疏泄功能的正常发挥。
现代药理学研究发现，黄芪能改善肝脏微循环，促进DNA合成肝细胞，可以改善肝功能，降低ALT、AST， 提高ALB水平；可明显减少Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型胶原在大鼠肝脏的病理沉积，使胶原蛋白含量明显下降 ［2］。黄芪、白术均能升高白蛋白，纠正白、球蛋白比例失衡，并有明显而持久的利尿作用 ［3］。
活血化瘀药物中，丹参的使用率达到73.68%。肝硬化病机复杂，既有血脉瘀塞,又见凝血障碍，故用药不可过于破血，以免出血。丹参“一味功同四物”，养血活血，其活血而不破血，攻中寓补，乃活血化瘀之要药。现代药理学研究发现，白术、茯苓、丹参等具有防止细胞炎变，改善肝脏微循环，护肝降酶，促肝细胞再生，抗脂质过氧化及抗纤维化作用 ［4］。丹参还能抑制乙肝病毒，改善肝功，调整A/G比值，降低血黏度，降低门静脉压力，促进坏死肝细胞的修复再生，抗结缔组织增生，使肝脾柔软回缩，以绝腹水形成。
38首方剂中，鳖甲用到17次，使用率达到44.74%，居第7位。鳖甲为血肉有情之品，坚阴逐瘀不伤正，对瘕痞块的软缩有一定的作用。现代药理研究表明，鳖甲含有动物胶、白蛋白、维生素D及碘等，能抑制炎症反应，防止肝细胞变性坏死，促进肝细胞修复和再生，改善肝内微循环，增加肝脏血流量，抑制纤维增生，促进胶原蛋白溶解，加速纤维组织重吸收，并能提高血浆蛋白含量，调整机体的免疫功能，减少肝细胞的免疫损伤。
2.3 治疗肝硬化腹水常用中药用药规律
38篇文章涉及38首复方，其中20首复方健脾益气、疏肝理气、活血化瘀与利水渗湿药共用，31首复方中健脾益气、活血化瘀与利水渗湿药共用，其余8首或健脾益气、疏肝理气与活血化瘀药共用，或健脾益气与活血化瘀药共用，或健脾益气与利水渗湿药共用，或疏肝理气与活血化瘀药共用，或疏肝理气与利水渗湿药共用，或活血化瘀与利水渗湿药共用。此外11首未使用疏肝理气药物的复方中有10首使用了兼有理气作用的活血化瘀药或利水药，如郁金、元胡或大腹皮，只是平均每首方剂使用味数较少。因此，健脾益气、疏肝理气、活血化瘀与利水渗湿药共用是治疗肝硬化腹水最常用的药物配伍方式。
19首复方中配伍养血药或养血活血药。肝体阴而用阳，必赖阴血的滋养才能维持正常的生理功能。病至肝硬化阶段，肝之气血耗伤，肝体不足，肝用失和，木不疏土则木郁土壅而导滞水湿停留。因气滞为肝体不足而致肝用失职，用药忌刚宜柔，故复方中多佐以当归、白芍养血柔肝，而少用疏肝理气之品。当归与白芍的使用频次分别为居第8位与第11位，现代药理研究认为，白芍可改善肝脏微循环，软化硬化的肝脏，促使肝纤维化得以逆转，降低白蛋白并可消除循环免疫复合物，防止肝细胞的进一步坏死，改善肝细胞的功能。当归能诱生肝细胞色素P2450，抑制丙二醛生成，有抗脂质过氧化作用。
12首复方中配伍温阳利水药。
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