《医师报》
休克首选升压药：多巴胺还是去甲肾上腺素？去甲肾上腺素“平反” 为时尚早——访首都医科大学附属北京友谊医院顾复生教授 (2010-5-31)
编者按：
近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机试验，研究从比利时、奥地利和西班牙等8家医院入组1679例休克患者，随机分组使用多巴胺20 μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.19 μg/（kg·min）升高血压。
结果显示，多巴胺组和去甲肾上腺素组4周死亡率相近，分别为52.5%和48.5%（OR=1.17，P=0.10）；但多巴胺组心律失常更多见（24.1% vs. 12.4%，P＜0.001）。
亚组分析显示，心原性休克（280例）患者的4周死亡率，多巴胺组高于去甲肾上腺素组；而在脓毒性休克（1044例）和低血容量性休克（263例）患者中，两组没有差异。多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有52例和13例患者因严重心律失常而退出研究（P＜0.001）。
研究者认为，多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差异，但多巴胺导致更多不良反应，尤其是房颤。多巴胺作为一线抗休克药物的地位或因此动摇。（N Engl J Med.2010,362:779）
文章一经刊出，引起了读者的纷纷讨论，研究结果是否可信？是否应该改变临床策略？为此，本期我们特邀请相关专家针对该研究作出一番解读。
《医师报》：对《新英格兰医学杂志》该文章的结论，您如何评价？
顾教授：要注意“休克必有低血压，而低血压不一定是休克”。休克是由各种原因引起的急性组织灌注减低而引起组织不能进行氧和营养物正常代谢的一个临床综合征。以组织缺氧、微循环障碍，主要脏器功能障碍以及细胞代谢异常等为特征性表现的一系列生理改变。临床表现为低血压，其中收缩压＜90 mmHg，四肢厥冷，大汗淋漓，脉搏加速，尿少，神志淡漠或短暂昏迷。分为四种类型：因失血、失水、失血浆引起的低血容量性休克，心原性休克，脓毒性休克，其他如过敏性、神经性、药物中毒性休克等。必须强调，休克治疗必须保证有效循环血容量。
早在20世纪50年代，休克治疗主要是应用升压药，包括去甲肾上腺素，阿拉明等。这些药物虽然可提升血压，但均发现不能有效改善微循环，患者的脏器缺血、缺氧程度仍很严重，首当其冲受害的就是肾脏和肺脏。肾脏表现为“缺血缺氧、尿量减少、直至无尿，肾功能衰竭”，肺脏表现为“肺血管强力收缩，可引起肺水肿，甚至重者出现咯血”。之后随着多巴胺、多巴酚丁胺及阿托品、654-2等应用方法的出现，上述现象迎刃而解。所以一直到现在，40年来临床医生治疗休克都不主张应用去甲肾上腺素。
应该说，这项研究可能设计存在一定偏倚，从而结论就存在错误。临床医生不应以此结论为依据，更不能轻易调整诊疗方案，仍要坚持多巴胺作为休克治疗的一线升压药物的观念。
《医师报》：您认为该研究存在哪些问题？
顾教授：我认为，该研究至少包括两个方面的偏倚。
多巴胺的剂量是否合适 首先，研究中采用了所谓的“等量”的血管加压素剂量，把20 μg/（kg·min）的多巴胺用量等同于0.19 μg/（kg·min）的去甲肾上腺素，这一换算方法并无证据支持。
其次，多巴胺对心血管的作用因剂量不同而异。中等浓度【10 μg/（kg·min）】主要作用于β受体，正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量，并收缩外周血管。大剂量多巴胺【>10 μg/（kg·min）】使用时，α1受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力增高，就会出现微循环障碍。因此治疗心原性休克，多巴胺剂量不宜超过10 μg/（kg·min）。
显然，本研究中多巴胺的剂量为20 μg/（kg·min），属于大剂量，超出规范用药剂量，使心律失常的不良反应增加是必然的，而我国临床推荐多巴胺剂量通常为10 μg/（kg·min），主要起β受体激动作用，通过对心肌的正性肌力作用提高心脏每搏输出量增加心脏指数，从而既能维持血压水平，又能改善心脏功能。
纠正低血容量的治疗是否充分 血容量的补充液体分为晶体液和胶体液，前者用于失水失血状态，而后者用于心原性或脓毒性休克。晶体液过多会造成细胞间质水肿，不能达到维持有效血容量，达到改善微循环状态的目的。该研究中的补充的液体，为≥1000 ml晶体液或500 ml胶体，这个输液方法难以改善微循环，以及减轻细胞间质水肿。
《医师报》：您认为比较多巴胺和去甲肾上腺素有何现实意义？
顾教授：20世纪50年代，当时没有其他药物，所以只能应用去甲肾上腺素。休克本来就存在血管收缩，血管痉挛，组织血流灌注减少，此时再使用去甲肾上腺素等缩血管物质，必然使微循环进一步恶化，不利于纠正缺氧和代谢紊乱。血压虽然维持了，但常表现为舒张压为90 mmHg，收缩压为100 mmHg，脉压很小，四肢厥冷，尿少或无尿，肺咳血等现象。还要强调，去甲肾上腺素药液外漏可致局部组织坏死。
需要指出，我不是认为去甲肾上腺素无用，但随着更具有优势的药物出现，临床策略必须出现变革。估计研究者对去甲肾上腺素的作用还是不十分了解。
总之，无论是多年的临床经验，还是诸多试验研究，都已经证实在休克的抢救中，多巴胺是被推荐的一线药物，而去甲肾上腺素的使用应慎之又慎。
《医师报》：您如何看待国外权威杂志上刊登的文章？
顾教授：特别要强调，我国医务工作者不应一味盲目“崇拜”国外的大型研究和国外的权威杂志，而应脚踏实地真正总结我国临床实践中的经验和教训，并结合我国的相关研究结论，切实制定出有益于我国患者的临床策略，真正为我国的患者所用。
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