肝胆病证诊治说略
何任
浙江中医学院杭州310053
1 黄疸
黄疸又称黄瘅。为胆色素代谢障碍引起血液中胆红素浓度增高，渗入组织，尤其是巩膜、粘膜和皮
肤，使之黄染的证象。以身黄、目黄、小便黄为特征之病证。多由感受时气疫毒，或酒食不节，湿热或寒湿内阻中焦，以致肝胆脾胃机制失调，气机郁滞，胆失疏泄，迫使胆汁不循常道所致。大致包括西医之病毒性肝炎、肝硬化、溶血性黄疸、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病等，均可参照黄疸治疗。
余对黄疸之认识：①黄疸之为病，因内伤、外感皆可酌成。其源为木郁不伸，肝胆失泄，伏蕴化热，
乘脾犯胃，健运失序，湿与热结，熏蒸为患。故《伤寒论》有：“阳明病,此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”之说。《金匮要略》更有黄疸专篇。据病因分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸4种。②余以为黄疸虽分多种，总在首先分辨阴阳。阳黄多由瘀热，系胃腑湿热熏蒸，胆汁泄越，其黄如桔皮，其治在胃，茵陈蒿汤之类。阴黄多由寒湿，脾湿不运，胆汁浸淫，其黄色晦如烟熏，小便不利者，其治在脾，宜茵陈五苓散。至于黄疸久治不愈，余以为“疸久不愈则补脾。”在此基本原则下，辨证用药。③余常用治黄疸方为：茵陈、垂盆草、焦山栀、金钱草、板蓝根、黄柏、龙胆草、虎杖、五味子，据证加减，常能退黄及改善肝功能。重症者则以甘露消毒丹作汤剂(注意不用关木通)。有肝昏迷倾向者，加神犀丹，常能挽救重危病证。验案举例：患者，男，4O岁，干部。患黄疸型肝炎已久，先后服中西药不得效，近来心情急躁易怒，脘腹胀满，大便溏泄，小便色黄或棕色，伴有低热，目睛皮肤色黄如桔，精神疲惫，舌胖质降，苔白，脉弦，治宜补脾清肝。党参9g，陈皮4．5g，茯苓12g，当归6g，炙甘草4．5g，红枣3枚，白芍4．5g，炒白术12g，当归龙荟丸3g分2次吞，5剂。二诊：黄疸显见消退，尿色亦转淡黄，大便渐成形，精神亦爽朗。效不更方，去大枣、当归龙荟丸，加川朴花4．5g，砂仁1．5g，5剂，黄疸退净，病愈出院。按本例以前处方均以利湿、退疸解毒之品，药品多而量重，收效较少。审其脉证，肝热虽旺，脾气已虚。按“疸久不愈则补脾”说，以五味异功散补脾土，当归龙荟丸泻肝火，扶正则脾健，二诊去当归龙荟丸，养肝脾而得愈。
2 臌胀
臌胀，《内经》作鼓胀。是一种腹部膨大，腹皮青筋显露，但四肢不肿或仅微肿的病症。又称单腹胀、
单鼓、膨脖、蜘蛛鼓。多为酒食不节，情志所伤，感染血吸虫，劳欲过度，以及黄疸、积聚失治，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水、瘀积于腹内而成。其治宜健运脾胃、行气活血、利湿杀虫为主。病延日久者，伤阳耗阴，则又当温脾肾之阳，或补肝脾之阴。根据邪正盛衰、病邪性质、症情不同而分别处理。余对臌胀之诊治体会：①臌胀初起多实，日久多虚。然邪未去而正已衰者，多以正虚邪实为常见。且有由久患肝炎、肝硬化所致者。宜在行气、消水、清瘀积治法中，视其肝、脾、肾3脏损伤之情况分别辨治，可通腑疏肝。余常用：厚朴、砂仁、大腹皮、枳实、楮实子、小青皮、沉香曲等。再视情加用十枣散(体壮者3g左右，体弱者0．61．5g装入胶囊。每日服1次，或隔日服1次。煎红枣汤1次送服。大便畅下即可)。亦可与扶正药人参、茯苓、木香、白术同用。行气逐水并益气健脾，攻补兼施之。②2O世纪5O年代血吸虫病流行时，对晚期腹水者，多用腹水草，即半边莲，为桔梗科半边莲之全草，性辛味平，有利水消肿、清热解毒作用。常作煎剂内服，对消腹水有一定疗效。另有一种玄参科腹水草，亦有用治腹水黄疸肝炎者，但口服有剧烈恶心呕吐腹痛泻之副作用，不可混淆。③先君何公旦，自制药治水臌胀，腹大气逆喘，二便不通或面目浮肿者。方用黑皮大西瓜，切去蒂盖，挖去瓜瓤，内放大蒜头(去梗切碎)12两，阳春砂仁4两(去壳扦碎)将切下之蒂盖竹签插上，用青炭火煅存性，研末贮存。每服1钱(约3g)空腹或临睡时开水吞送，以调气治水。轻病者5、6
服，重者10余服，有一定效果。先君常于夏日自请人制若干只存放。遇有臌胀病人无力医治者，免费赠药，以缓解症状。按此方为当年民间流传之“治臌胀秘方”，各地传抄，且价廉无毒，能为病人所接受。医案举例：患者，男，45岁，肝硬化腹水，曾有黄疸肝炎病史，面色黯，精神尚常，纳食正常，溲少便艰下，舌红，苔黄腻，脉沉弦，宜健运渗利。大腹皮12g，沉香曲lOg，炙鸡内金lOg，厚朴15g，猪苓15g，枳实lOg，小青皮6g，楮实子15g，苍术lOg，砂仁6g，另十枣散3g早晨吞服。服本方后，大便畅下，感脘腹舒松，苔黄腻渐退。3服以后，即以健脾利湿药续进。
3 胁痛
胁痛为胁肋部疼痛，多属肝胆二经之病。如肝郁、肝经血瘀、肝胆湿热、肝阴不足等皆可引起胁痛。
可与西医多种疾病相联系思考。急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症以及肋间神经痛等均可参照本症辨治。上述肝郁者，或怒或虑，致气郁生火，总以清肝解郁为主。肝经血瘀，除由跌扑闪挫外，凡恶血停留者，按之必更痛，宜活血去瘀。肝胆湿热者，咳嗽时则气急胁痛，宜渗湿理气。肝阴虚者，热痛嗌干，宜凉润滋液。余对胁痛之认识与体会：①《素问·六节脏象论》说：“肝为罢极之本。”罢(pi读作疲)极是指人体耐受能力，与肝的气血盛衰有关，是运动机能之根本。故郁怒、谋虑等情志都不能离肝。其它气、血、痰、食亦
无不与肝息息相关。肝郁则气滞，气滞则血瘀，木郁化火，火旺生痰，木乘土中，往往生痰生湿。不仅胁痛宜从肝辨治，即其他内伤杂病亦可参照考虑。②林羲桐著《医镒》说“胁痛必用青皮(醋炒)煎服，末服并效。以青皮乃肝胆二经之药。多怒、胁有郁积宜以此解之。若二经气血不足，当先补血，少用青皮。”此说亦是用药经验之谈。另为胁痛久不愈之患者，余曾以六神丸治之而愈。其法为《雷允上》六神丸10粒，一次吞服，一般无需再服，即能见效，不可多服。按本丸原为清热解毒，消肿止痛，用治烂喉痧、喉风、乳蛾、咽喉肿痛及痈疽疳毒等。药理作用为能抗炎、强心、解毒、镇痛。验案举例：患者，男，44岁，胆囊炎，胁痛甚剧，并向右肩放射，口苦便坚，苔腻脉弦。宜疏肝理气、缓急蠲痛。郁金lOg，川楝子lOg，金钱草30g，平地木15g，生大黄5g，柴胡lOg，小青皮6g，白芍15g，生甘草6g，制香附lOg，蒲公英30g，5剂。按此例胆囊炎胁痛，为肝气郁结，肝胆失其疏泄，予疏肝理气消炎解痛，数剂而效。
4 眩晕
自身或外界景物发生运动的感觉，分为周围性或耳源性和中枢性。前者病变在迷路，后者在前庭神经系统。耳源性眩晕又称真性眩晕，特点为突发，常伴眼震、身体失衡、恶心、呕吐。中枢性眩晕，自觉眩晕重而眼震不大明显。眩晕之症，以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血虚损以及痰湿中阻为常见。“诸风掉眩，皆属于肝”、“无痰不作眩”是也。眩晕多系本虚标实。实者为风、火、痰、瘀。虚者为气血阴阳不足。病在肝、脾、肾，而三者又以肝为主。余对眩晕之认识与体会：①《金匮·痰饮篇》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”冒眩即头晕目眩，乃中焦水饮之邪，上冒蒙蔽清阳；而眩晕，一般当有小便欠利之证。泽泻汤虽只泽泻、白术两味，余用本方加味治清阳不升、浊阴上犯之眩晕、心悸泛漾、耳鸣等均有效果。常视其病因不同加天麻、菊花、茯苓、龙胆草等。近报道本方药理作用有利尿、减轻内耳淋巴水肿、降血脂、抗冠状动脉硬化、降血压、保肝等作用。②余治肝阳上亢之眩晕，则重在辨证明确，必见有口苦(或目赤)、轻度耳聋、胁痛、烦躁呕泛，眩晕时作，舌质红，苔黄脉弦数，肝胆实邪者用龙胆泻肝汤(注意不用关木通)常能明显得效。验案举例：患者，男，64岁肝脾肾均不足，头晕目眩，视力模糊，神疲形寒，胃纳滞钝，脘腹隐痛，腰腿疲软，夜卧少寐，寐则盗汗出，溲少而浑浊，大便时溏，脉细软无力，舌尖红，苔黄根厚，病程已久，由脾肾阳虚而至肝肾阴虚，宜兼予顾益。沙苑蒺藜9g，菟丝子12g，莲须12g，补骨脂12g，肉丛蓉6g，炮姜3g，五味子6g，覆盆子9g，稽豆衣30g，糯稻根15g，平地木15g，知柏地黄丸18g分2次吞。按此例眩晕，证及肝、脾、肾三脏，且阳损及阴，故阴阳兼顾之。
联系客服
