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痹证论治 中医关节炎治疗验方十则 类风湿性关节炎临证绝招 风寒湿痹论治

痹证论治+中医关节炎治疗验方十则+类风湿性关节炎临证绝招+ 风寒湿痹论治  

 

痹证为内科临床常见疾病,“痹”意为“闭”,是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭入体,闭阻经络,气血运行不畅而致肌肉、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大灼热为主要临床证侯,根据病因病机特点,临床大致分为风寒湿痹和风湿热痹二大类。风寒湿痹为肝肾虚损复感寒湿之牙发病,风湿热痹为外感风热之邪与湿相搏为患,兹举临床治验3例,抛砖引玉。
例1:喻某,男43岁,于1978年11月初诊,关节及腰酸疼痛已10多年,每因气候寒凉变化加剧,经多方治疗疗效甚微,现双下肢膝、踝关节游走性疼痛,肿胀、屈伸不利,伴面色无华,神疲气乏,脉细紧,证属风寒湿痹,气血大虚。治宜祛风湿经散寒,大补气血。方用三痹汤加鹿角胶以大补阳气。取方:独活、防风、牛膝、桂枝、当归、川芎、芍药各10g,熟地黄、杜仲、桑寄生、红参各15g,黄芪、孱角胶各30g,细辛5g,水煎,饭后服。3剂后,面有起色,关节疼痛肿胀大减,原方加减再服20多剂,诸症均除。
例2:王某,女,50岁,1988年9月2日诊。四肢关节游走疼痛20多年,以膝、肘关节为剧,伴关节屈伸不利,神疲肢软,肢末及温蚁走样感。舌淡偏紫,苔白腻,脉细涩,证属风寒湿痹兼并瘀,治宜祛风散寒,并通络祛瘀。
方用三痹汤加味:独活、秦艽、防风、地龙干、当归、川芎、红参各10g,炙益芪30g,桑寄生、海风藤、桑枝、白芍、络石藤各15g、细辛、全蝎各5g,水煎,饭后服,另用当发、川芎各30g,威灵仙15g,煎汤外洗膝、肘关节,以增温疗效,一个月后诸症基本消失。
按:风寒湿痹因肝肾脾虚损,复感风寒湿邪发病,所以在治疗时可应用《妇人良方》之三痹汤。方中熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾、壮骨强筋,当归、白芍、川芎和营养血,所谓治风先治血,血行风自灭,参芩、甘草益气扶脾,独活、细辛入肾经,能搜伏风,桂枝入肺肾血分而祛寒,秦艽、防风祛风胜湿,临证时,痹偏上肢宜酌加桑枝,寄生之茎类及海我藤、络石藤之藤类以上行祛风通络,下肢可酌加海相皮,五加皮根皮在以下行通络。对寒胜者酌加附片、麻黄、桂枝温热之品以温经散寒,湿胜宜灼加苍术,以米等燥湿健脾,肾阳衰裹酌加鹿角胶等血肉有情之品以壮补肾阳,对日久不愈的玩固痹证,因为“久痛和络”,除应用活血祛瘀药外,宜酌加地龙干、全蝎、蜈蚣、白药蛇诸虫类搜别药,方可收到良效。
例3:谢某,女26岁,于1989年8月13日诊。膝关节游走性疼痛一年多,近因下水田劳动,膝关节红肿灼热感,屈伸不利,行走困难,伴发热、口渴、舌红、苔薄黄、脉滑数,血深35毫米/小时,抗“0”700单位。证属风湿热痹,治宜清热祛风渗湿,方拟白虎桂枝汤合四妙散加减。
处方:石膏60g,知母、苍术15g,桑枝、忍冬藤、苡米仁各30g、桂枝6g,牛膝、蚕砂各10g,水煎服后服,另用威灵仙30g,黄柏60g水煎外熏洗关节,3剂后膝关节灼热疼痛大减,20剂后诸证完全缓解,查血沉,抗“O”已恢复正常。
按:本例热痹起病较急,且有关节灼热、口渴、舌红苔黄等热象,为风湿与热相搏,流走关节,气血不通,治以清热利湿为主,佐疏风通络,清热利湿之君药宜剂量大,桂枝、威灵仙等佐药温经通络宜少量,配合外洗可使药物直达病所, 增强疗效。
痹证用药心得 治痹用药,尤如用兵,功在审证求因,妙在配伍应证,辨证明,用药专,则疗效如汤沃雪,若久痹顽证者,较为难治。
  风胜者行痹也,其痛游走不定,或上肢,或下肢,或肌肉,或关节,疼痛、麻木、肿胀,伴有恶风,药用熟地、当归、白芍、鸡血藤等养血活血,配伍羌活、独活、防风、防己、寻骨风、桂枝、附片疏风散寒,以达到“治风先治血,血行风自灭”的目的。风为百病之长,风邪多兼病,如风寒湿痹,症见风、寒、湿三邪独有的症状,治以疏风除湿,散寒镇痛,方选治疗行痹的蠲痹汤,治疗痛痹的乌头汤,治疗湿痹的薏苡仁汤化裁。风湿热痹,治以清热通络,祛风除湿,消肿止痛,方选白虎桂枝汤、四妙汤加减。
  寒痹寒邪偏重,多由寒凝血滞经络,症见肢节筋骨肌肉疼痛明显,痛处固定不移,关节屈伸不利,得热则痛减,遇寒则痛剧,晴天症轻,阴雨天症重,舌苔白且腻,脉象沉而涩,治以温经散寒为主,佐以祛风化湿。桂枝乌头汤加减,川草乌、桂枝、白芍,当归、威灵仙、全虫等。乌头辛热,除寒逐痹,力峻效宏,川乌力缓持久,草乌效速而不持久,二者合用,效速而持久。桂枝辛温,通阳散寒,达卫入营。全虫末吞服,止痛力强。诸药配合,既散在表之寒,又除在里之冷。诸家本草皆谓川草乌有大毒,不可掉以轻心,余皆嘱咐患者用生甘草,川草乌各30g先同煎40分钟,后再与余药再煎,其逐寒止痛之效甚捷,但其药不可久服,以防其毒蓄积为害。寒痹夹湿者,上方加苍术,苡仁,蚕砂、乌梢蛇温经散寒除湿。此外,扶阳祛寒,附子亦是一味常用药,其功用补命门,暖脾土,温经络,除湿邪,对于风寒湿痹特别是阳气不足者,用之既蠲痹止痛,又温补阳气。《本草汇言》谓附子回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。仲景治痹方,率多引用。然附子力大气雄,有劫阴助热之弊,用时须当注意。
  湿痹,肢节沉重,肿胀,麻木不仁,或酸楚疼痛,举动不力,或肢体展转困难,屈伸不利,便溏,舌苔白腻或水滑,脉象沉缓或弦紧,法以祛湿为主,佐以散寒,药用薏苡仁,羌独活、苍白术、茯苓以祛湿健脾,配伍当归、白芍既能止痛,又可缓和风药之燥。若湿痹证见初肿,可用四妙、泽泻,清热利湿消肿。病延日久,关节漫肿麻木,用南星、半夏、白芥子、桃仁、蚂蚁、全虫,以祛痰瘀湿浊之邪。久肿不愈,关节变形之征兆也,药用僵蚕、薏苡仁、防己、片姜黄。身重浮肿或关节积液,为痰瘀互结之征,宜泽兰活血利水,以白芥子、桃仁、豨莶草为末醋调外敷患处,以除皮里膜外之痰瘀,舒展筋骨以除痛,切不可随意反复抽取积液。
  热痹热邪偏胜,病机为风寒湿夹热或日久化热,壅阻经络。症见骨骱烦痛,或关节红肿灼痛,痛而拒按,遇凉则痛缓,皮肤可见环形红斑,伴恶寒发热,口干渴,尿黄,气味腥臊,舌质红苔薄黄,治以清热为主,佐以利湿,重用寒水石120g,水牛角、生地黄、忍冬藤、丝瓜络、薏苡仁各 30g,知母、赤芍、丹皮、地龙、车前子各10g,以清肌肤血络之热。夹湿者加苍术、防己、蚕砂;痛而无汗者,加羌活以宣表邪;汗多者加防风、炙甘草、生黄芪以实卫气;为防止苦寒败胃,对病程较长的热痹,常配参术扶正补脾,顾护胃气。
  久痛顽痹,痰瘀阻滞,关节畸形固定,肌肉萎缩僵硬,骨质受损,恶风畏冷,疼痛反复发作,治以化痰通络,活血化瘀,兼以扶正,尪痹丸合身痛逐瘀汤加减。关节僵硬肿痛加蜂房、僵蚕、蚂蚁、片姜黄、川草乌;拘挛肿胀痛剧者,祛风搜邪,解痉镇痛,加白花蛇、全虫、蜈蚣、炮山甲、白芍;腰脊僵直疼痛者,加狗脊、鹿角胶、桑寄生通利督脉;病久不愈,气血虚损,精髓不足,骨质破坏,当配伍血肉有情之品。熟地、当归、人参、龟鹿胶补养气血,增髓壮骨;虫类诸药,通经活络,搜风剔邪,对久治不愈的顽痹,具有一定的疗效,但其性猛且燥,用之不当,有破气耗血伤阴之虞。若能配伍益气养血之品,其效果更佳,因其既能引领诸药入血,助其药性活动之功,又可矫其燥血之弊。如黄芪味甘,既可防止因服虫类药而引起的胃部不适。又可补气走表,使分肉经络之中,风搜而表不虚,并可防止外邪再犯。
  根据临床经验,逐瘀软坚,土元、山甲当用;拘挛筋急,白芍、木瓜可施。背脊僵直胀痛者,多用蜈蚣;肢节肿痛畸形者,多用全虫。穿山甲善窜通,配皂角除痰湿,消肿痛,引药直达病所,而改善关节之僵直。诸蛇搜风透骨,消肿解表,善治风湿游窜,肌肉关节疼痛麻木,或骨痹瘫痪。水蛭化瘀活血,散结消肿,祛瘀而不伤正,常用于虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸症。另外,关节软骨退变,骨质增生者常用骨碎补、鹿衔草;尿酸性关节痛,多用萆薢、薏苡仁、土茯苓以降低血尿酸而缓解疼痛。
  痹证的发病部位不同,选用不同的引经药,可以提高疗效,如上肢常用羌活、桑桂枝;下肢用独活、牛膝、木瓜、秦艽;项背痛用葛根;脊背痛用狗脊、鹿角片;腰痛用杜肿、续断、桑寄生;胁痛用柴胡、青皮、川楝子;胸痛用郁金、栝楼、薤白;肌肉痛用威灵仙等。久病入络者,选用藤类药祛风止痛,疏通经络。如海风藤祛络中之风,善治游走性关节痛;络石藤散络中之寒;丝瓜络除络中之湿;忍冬藤清络中之热;天仙藤化络中之瘀,痹痛兼水肿者用之最宜;鸡血藤养络中之血;雷公藤治关节滑膜炎,尪痹之痛最需;青风藤治关节肿大,镇痛之功显著……,诸藤性味不同,功用各异,同中有异,异中有同,临床中需要细心探索,才能体会诸药运用之奥妙。
  血沉、抗“O”的检测对辨证施治有很高的参考价值,血沉快,抗“O”高,在热痹中可配伍生地黄、丹皮、赤芍、忍冬藤等以凉血解毒,通络止痛;在寒痹中可配伍黄芪、桂枝、附片、鸡血藤等益气温阳散寒。总之,痹证病因较多,临床症状多变,必须抓住主症,不忘兼症,因症选方,施药精当,才能取得好的疗效。
  
李孔定痹证证治经验
    痹证,包括现代医学的风湿、类风湿性 、骨质增生、骨退行性变、滑囊膜炎、痛风、风湿热等多种疾病,系临床常见病。其病情反复,根治颇难。李孔定主任医师治疗痹证经验丰富,用药奇巧,疗效显著。兹简介如下。
    1风寒湿痹,散寒逐湿兼祛风
    风寒湿痹,多由患者素 弱,气血不足,腠理空虚,以致风寒湿邪乘虚侵袭,逐渐深入,留连于筋骨而为痹。即《素问·痹论》所云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。业师认为:“本证的特点是以寒为主,兼风夹湿。”由于寒性收引、凝滞,故其关节痛剧,多伴有拘急,屈伸不利等症。其脉迟或弦紧,舌苔薄白或厚滑,治宜散寒逐湿祛风。业师一般选用乌头汤治之。常加白芥子、露峰房、鸡血藤。瘀滞较甚加红花。本方温经散寒、逐湿通痹、扶正固表、化瘀通络同施,用2~3剂常可奏邪去正安之效。
    业师认为:“本方川乌虽有毒性,但其祛邪镇痛作用强,且久煎毒减,又有蜂蜜、芍药、甘草 之品为伍,重用无害,与麻黄搜剔入骨之风寒,功专效显。”
    【举例】张某某,女,43岁。自诉双下肢疼痛半年,尤以膝关节处痛剧。遇寒加重,痛时不可屈伸,脉迟缓,苔白厚滑,舌淡红。证属痛痹,治以温经散寒、逐湿祛风,方用乌头汤加减。
    处方:川乌15克(先煎),赤芍50克,黄芪50克,麻黄10克,白芥子30克,鸡血藤30克,甘草12克,蜂蜜250克(兑服)。
    服上方1剂后痛减,又续服2剂后痛止,后服四物汤加味调理善后。
    2阳虚寒痹,温阳散寒兼通滞
    阳虚寒痹,多由患者素体阳虚,寒邪侵袭,水寒不化,侵袭筋脉骨节,闭阻经络,气血运行不畅所致。业师认为:“本证的病机特点是以阳虚为主,后期则因虚致瘀。”其证痛处固定,冷感明显,多伴见形寒肢冷,腰膝酸软无力,甚则弯腰驼背。脉象细缓或沉弱,舌淡白。治疗当以温阳散寒为主,兼通瘀滞。用阳和汤加附片颇为合拍。
    【举例】刘某某,男,46岁。自诉左侧腰骶部及髋关节处坐卧或起立时疼痛加重,不敢行动,稍活动或局部热敷后疼痛缓解。伴腰膝酸软,夜尿多。服西药治疗数月效微。诊见患者头身稍向右前倾,左侧臀部向右后凸的被动体位。舌淡苔白,脉沉细。证属阳虚寒痹,治以温阳散寒通滞,方用阳和汤加减。
    处方:麻黄10克,炮姜10克,肉桂10克,熟地30克,白芥子30克,鹿角胶15克(烊化兑服),制附片15克(先煎),甘草6克,知母15克。
    患者服上方3剂后疼痛大减,腰能挺直,惟坐卧起立时微痛,又服4剂后疼痛消失如常人。
    3湿热痹证, 利湿兼通络
    业师认为:“湿热痹证,系热与湿合流注于筋脉关节,气血运行不畅所致。”其证关节红肿,焮热烦痛,甚则不能触按,伴见口渴,小便黄赤,舌红,苔黄或白腻,脉多滑数。治宜清热利湿,活络止痛。业师常用银翘白虎汤合二妙散加生地、秦艽。上肢痛甚加桑枝、羌活;下肢痛甚加威灵仙、独活;小便不利加车前草。
    【举例】李某某,男,17岁。因咽痛发热7天后周身关节游走性疼痛,灼热,下肢出现散在性红斑,舌红,苔薄黄,脉滑数。化验血沉:60毫米/小时,抗“O”:1﹕1000单位。证属湿热痹(急性风湿热),治以清热利湿、活络止痛。方用银翘白虎汤加味。
    处方:银花15克,石膏30克,知母15克,生地30克,苍术15克,黄柏15克,秦艽15克,连翘30克,甘草10克,桑枝30克,苡仁30克。
    患者连服上方5剂后(另加用青霉素肌注2周),诸症明显好转,又服10剂后诸证消失。化验血沉:10毫米/小时,抗“O”<500单位。
    4顽痹兼瘀,搜剔燥湿兼化瘀
    顽痹的病程长,病势剧,治疗颇为棘手。业师认为:“本病之初由正气亏虚,感受风湿热邪,痹阻于肌肉、筋脉、骨节,使气血运行不畅。久则湿凝为痰,血停为瘀,痰瘀互结,阻闭经络,深入骨骱,出现关节肿胀、畸形、麻木、活动受限。”其脉多细涩,舌多紫暗或见瘀点。业师根据本病多兼瘀滞的病机特点,自拟一方名“顽痹汤”,药由蜈蚣、全蝎、蜂房、威灵仙、白芥子、土茯苓、小茴香、党参、知母、赤芍、甘草组成,方以虫类药为主,搜剔入络之湿瘀痰结,冶活血、通络、除湿、益气为一炉。证之临床,疗效甚佳。
    【举例】吴某,男,19岁。自诉1989年冬开始出现指趾关节疼痛如锥刺。化验:类风湿因子阳性,诊为类风湿性关节炎,服中西药治疗不见好转。半年后疼痛加重,指趾关节及右踝关节肿大变形,行走不便。诊见脉沉细,舌暗淡,苔薄黄少津。证属顽痹,治以搜剔燥湿、化瘀通络,方用自拟“顽痹汤”。
    处方:蜈蚣4条(冲服),全蝎12克(冲服),蜂房30克,威灵仙30克,白芥子30克,土茯苓30克,小茴香12克,党参30克,知母30克,赤芍15克,甘草15克。
    服上方3剂痛减,又服5剂后痛止,关节屈伸自如,惟关节肿大未除,原方去白芥子、知母,加黄芪常服。
    5骨痹多虚,养血补肾壮筋骨
    骨痹,多由血虚、 以致经脉、筋骨失养而成,《素问·长刺节论》云:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”本证由于邪留筋骨,其证久痛缠绵,时轻时重,骨节痠痛无力,屈伸时加重。多见于40岁以上的患者。X线检查可见关节周围有钙质沉着,关节边缘有外生骨疣。业师宗“治风先治血”之旨,以四物汤为主,伍狗脊、骨碎补补肝肾,强筋骨、健腰膝;配威灵仙、葛根、山楂等除湿活血通络,枳壳行气。
    【举例】谭某某,女,41岁。患腰痛3年,活动受限,X线拍片诊为腰椎骨质增生。诊见脉沉细,舌 ,苔薄白少津。证属骨痹,治以补肝养血,补肾壮骨。方用四物汤加味。
    处方:狗脊30克,骨碎补30克,枳壳15克,知母15克,威灵仙15克,当归30克,川芎15克,赤芍30克,熟地30克,葛根30克,山楂30克,甘草10克。
    患者守方服药20剂,诸证若失。
    6体会
    从以上病例可以看出:业师治疗痹证,除顽痹系自拟方外,其余各例均由古方加减,似无奇特,但其貌似一般的治疗中,却蕴含了独特的风格。其一,无论何种类型的痹证,在祛邪的同时都兼顾了扶正,这正合《灵枢·刺节真邪》“虚邪之中人也,……搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒,留而不去,则痹”之旨。业师常言,风湿之病多系因虚而致,又因此病多反复发作,正气已受邪气戕贼,祛风燥湿之药虽属必用,但如单用久用,必使正气更虚,导致病情加重,终可致损致残,以致无法挽救,应及早想到“投鼠忌器”之论。其二,业师常云,寒湿之邪,其性固着,最易滞经阻络,妨碍气血运行,又兼气虚推动乏力,瘀阻日加,以致痰瘀互结,形成第二病因。新旧合邪,其势益甚。故在组方时常加活血化瘀之品,以期并挫其势。《证治汇补·痹论》云:“初起强硬作痛,宜祛风化痰;沉重者,宜流湿行气。久则须分气血虚实,痰瘀多少治之。”实为经验之谈。在选药方面,业师云,活血之药兼具益血之功者,首选鸡血藤,次选丹参;祛经络之痰较著者,首选白芥子,次选威灵仙。
痹证是因人体卫外不足或脏腑功能失调致风、寒、湿等邪乘机侵入人体,造成气血周流不畅而致的多种疾病。即现代医学所讲的风湿性关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎等病症。本文探讨痹证治疗应把握的若干问题。  1  扶正气与如何扶正的问题
  综观《黄帝内经》与《金匮要略》两部中医学经典,对于发病学的认识几乎是一脉相承的,只是继承与发展的不同而已。它们均认为正气不足这一内因在疾病的发生发展过程中起着关键的作用
关节炎
体虚
解毒
清热
肾虚
暗红
  综观《黄帝内经》与《金匮要略》两部中医学经典,对于发病学的认识几乎是一脉相承的,只是继承与发展的不同而已。它们均认为正气不足这一内因在疾病的发生发展过程中起着关键的作用。《内经》提出 “邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干”的思想和《金匮要略》发病学之“五脏元真通畅,人即安和”之观点及其杂病辨证思想都体现了其治病求本,重视人体正气的精神实质。对于痹证的治疗,结合《内经》及《金匮要略》之历节篇4、6条论述,笔者以为应以扶正为主,同时结合临床辨证之风、寒、湿、热、瘀等邪之轻重不同,而兼以祛风、散寒、清热、活血之法,做到扶正为主兼以祛邪,或攻补兼施。不可只顾攻邪而忘了扶正。对于在痹证治疗中如何扶正的问题,余认为当以内经关于两气相感的论述及临床辨证所得为依据,决定如何扶正。(1)寒痹扶正宜温补肾阳。寒痹之发,根本原因在于肾阳不足,命门火衰。故在治疗上以温肾阳为要,选用乌头汤或麻黄附子细辛汤,伍以既祛风湿又温肾阳之巴戟天、仙灵脾、狗脊等品;(2)着痹扶正宜健脾祛湿。着痹之作,根本原因在于脾胃虚弱,或湿盛气虚之体复感外邪。故治疗以健脾益气,化湿和中为第一要务,亦为痹证治疗中最当考虑之因。痹证之所以长期不愈,从病邪的角度来讲,是由于湿邪不去。湿邪与风、寒、热、瘀等邪相合,且湿邪粘滞难剔不易快除,病程缠绵难愈。治疗上除湿之法不可偏废,治湿虽有发汗、利小便、宣肺、温肾等法,根据同气相求的理论,余主张健脾祛湿当放首位,方选用四君子汤、六君子汤等,辅以行气化湿之剂,取其气行则湿化之理也;(3)行痹扶正宜养血活血为法。行痹之因,世人皆以风性善行而数变之理以阐发之,如追溯其源,余认为《金匮要略》历节篇之“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”之论述更合乎其病机。故治疗当以养血活血为要,且“治风先治血,血行风自灭”,方取四物汤加通经活络之丹参、鸡血藤等;(4)尪痹扶正宜补肾健骨。尪痹之作,多由于素体肝肾亏虚或痹证日久,累及肝肾而致,且痹证中后期,多有骨质疏松,关节软骨及骨质破坏。依“肾藏精,精生髓,髓养骨”的理论,治疗当补骨健骨,配以活血化瘀之品,且实验证明活血化瘀确有改善软骨细胞功能,促进新骨生成及修补之效。故偏阴虚者可用六味地黄丸加减,偏阳虚者可选右归丸加减治疗。在上述诸扶正培本治疗同时,还应依邪气偏盛,选用相应的祛邪药。
2  关于湿热型痹证的问题
  随着全球天气的转热,空调的普及,人们生活居住条件的改善,湿热型痹证将会取代传统的寒湿型而成为痹证的主要证型。由于湿热证治疗的复杂性及矛盾性,这要求我们临床中医生要很好的继承和学习温病学的相关知识。对于湿热型痹证的治疗,余认为首先当分清在表在里,湿热之邪孰轻孰重的问题。对于因寒湿之邪郁而化热但寒湿仍占主要地位者,可选用桂枝芍药知母汤加减以治之。湿热之邪在表者可选用麻杏石甘汤或麻黄连翘赤小豆汤进行加减治疗。在里者,选方用药要注意以下3点:(1)热重于湿者,可选用白虎加桂或白虎加术汤;湿重于热可选三仁汤加减;湿热并重者可选王氏连朴饮加减进行治疗。上述选方用药可适当加用清热活血之品。(2)用药应考虑肺为水之上源,湿热多居中焦,湿邪下流等基本问题。要宣肃肺气使其水道通调,运化中焦以绝水之源,清利下焦之湿热以因势利导。共奏湿热去而痹证愈之效。宣肃肺气可选杏仁、桔梗等;运化中焦多选用醒脾化湿且有健脾之功的药物,如大豆黄卷、扁豆花、苡米等;清利下焦湿热多用利湿不伤阴之剂如茅根、车前子、白花蛇舌草之类,既防热邪伤阴,又可防其利小便而耗伤阴液之弊。对于热邪伤阴者,可随方加入养阴清热之品,如石斛、生地、麦冬等。(3)湿为阴邪,湿盛则阳微,且湿邪粘滞不通,非辛温透达之剂不能破其滞结,故在湿热痹证的治疗中,应少佐部分辛温通痹之剂如细辛、桂枝、附子等,使瘀血得热而行,湿得温而化,同时亦有反佐它药过于苦寒之功效。
  3  虫类药运用的问题
  虫类药在痹证中,特别是在久痹顽痹的治疗中,由于其钻透剔邪,搜风通络,消肿定痛之效宏力强而备受青睐。对于虫类药在复方中的配伍问题,《温病条辨》注解中曾指出“飞者入气,行者入血”的使用原则,可供临床参考。笔者以为虫类药物运用应依其性味功效而选用之。如寒湿盛者可选用辛温之白花蛇,热盛者可选用性寒之地龙,湿盛者可加蚕砂,行者可入全蝎、蜈蚣,瘀者可加土鳖虫,痰阻者可加僵蚕等,蜂房有调节机体免疫功能之效,亦可随证选用之。因虫类药物大多性味偏温,熄风搜风之剂又多燥,为防其伤阴化燥之弊,可佐加石斛、麦冬、生地等滋阴之剂以反佐。
  注:两气相感:此语出自《内经》痹论篇,结合《内经》有关条文及临床实际,余认为此言实际上是中医体质学说的开端,应拓展运用于临床。
湖北医专中医临床教研室
痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,致使经脉闭阻,气 血运行不畅,而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重 着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
1 .病理演变 本证若在急性期失治、误治或治不彻底,则 形成慢性发病过程,病势迁延常发生以下几种病理变化:① 病邪滞留,气血运行不畅,闭阻日甚,津液凝涩不通,聚 而为痰,导致顽痰死血胶结,出现皮肤瘀斑,关节周围结节,关 节肿大、屈伸不利,甚至瘫痿畸形,形成 “ 顽痹 ” 。② 病久耗伤正气,出现气血亏损,经脉失养或肝精血亏损, 虚热内生,形成 “ 虚痹 ” 。 ③ 痹证不愈、复感外邪,病邪由经络而病及脏腑,形成 “ 脏 腑痹 ” ,其中尤以心痹为常见。
2 .辨证要点 ① 探求病因,详询患者感受外邪情况 ( 风、寒、湿、热及居 处、工作环境等 ) 。 ② 辨疼痛及局部症状,问清患者疼痛的性质、部位、加重或 诱发的因素、对冷热的反应,如:关节肿大灼热疼痛,汗出或无 汗,或白痞,是热痹之特征,有时还可见皮肤红斑,或兼咽喉乳 蛾肿痛。若局部发凉,遇寒或入水加重 ( 对阴雨天敏感 ) 为风寒 湿痹,病久则可变为虚痹、顽痹。 ③ 辨关节活动,关节肌肉除肿大及按之稍硬外,常见屈伸不 能,功能障碍,久病可见肌肉萎缩,急性期关节内还可有积水、 积脓,多见于膝关节,可见关节肿大,疼痛较甚。
3 .治疗原则 由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致,且其病理改变可由 实转虚,由轻转重,故治疗时应充分考虑,现拟定 12 字原则: “ 祛风、散寒、除湿
、清热、通络、补虚 ” 。总体方案应抓住以下 三点: 祛除病邪 —— 风、寒、湿、热等。 { 痰湿 化痰除湿通络 祛除病理因素 { 瘀血 行瘀活血通络 扶正补虚 —— 养血,益气 ( 补气固卫 ) ,益肝肾。急性期往 往热盛津伤,祛邪之中,不忘甘凉益阴;慢性期真阴亏损,精血 俱耗,宜补益精血。
4 .关于常用几个痹证方的用法 ① 防风汤 方出金 · 刘完素 ( 宣明论方>,本方主治风寒湿痹 中之 “ 行痹 ” ,以肌肉关节疼痛,游走不定为特征。本方以防风 为君,配麻黄祛风散寒解表,佐当归、秦艽养血通络,现代药理 研究,秦艽、防风有较好的抗风湿作用,笔者经验,方中常加防 己、独活,以增强祛风胜湿之效,方中赤苓以生薏仁汤之,《本 经》载,米仁能治筋急,拘挛不可屈伸,赤苓虽可渗湿,但无通 络之功,当归宜酒炒, 以加强活血之力。本方服法是:共为粗 末,每次 15 ~ 30g ,加生姜 3 大片,大枣 3 枚,水酒各半煎服, 服后患者身可微热、汗出、全身松弛,可覆以暖被,忌风寒,病 可迅速缓解。 ② 乌头汤 《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之 “ 痛 痹 ” ,对阴寒凝滞,经脉拘挛之关节肌肉疼痛,疗效很好。应用 本方关键在于择药与煎法,方以生川乌 5 枚为君,切片,加入 500ml 蜂蜜之中,以蜜煎乌头,煎至 200m1 时,去掉乌头,然后 用麻黄 9g 芍药 9g 黄芪 9g 炙甘草 9g 生姜汁 9g ,并加水 1000ml ,煎至 300ml 时,去药渣, 以药汁加入乌头蜜中再煎, 煎至 300ml 时服用,首次服 2 / 3 ,第二次服完。本方用生乌头配 麻黄,能破阴散寒,温经定痛,且以黄芪之补,白芍之平,甘草 之缓,蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性,能使邪去而不伤正。 临症常见用此方不效者,其重要原因往往在于不敢用生乌头,不 依仲景先师炮制煎服之法,这是临床应该注意的。 ③ 桂枝芍药知母汤 为治疗热痹之首选方,出自 ( 金匮要 略 ) 。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表,又有芍药、甘草、知 母等除热于中,术附驱湿于下。急性风湿病
热邪稽留,最易伤 阴,当选用既能清热又能养阴的药物,当首推知母。现代药理研 究:甘草、生地同用,有促进肾上腺皮质激素分泌的作用,有利 抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重,双 踝、膝关节红肿者,可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品, 以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚,甚至关节腔积液积脓 者,可用重剂二妙散、苍术、黄柏各 500g ,研为细末,每次服 50g ,六一散泡水冲服, 1 日 2 次,更辅以局部针灸 ( 犊鼻、阴 陵 ) 效验极佳,一般 1 周左右可使红肿消退,积液逐渐吸收。
5 .顽痹用药 中药毒剧药应用:顽痹是临床较为常见的一个证型,多为久 病迁延,血滞痰阻所致,症见关节肌肉疼痛,持续不减,甚则关 节畸形,活动不利,乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收 效,根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会,对本证一 般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能 收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中 药毒剧药运用问题,大致介绍如下: ① 乌头类 ( 川乌、草乌、附子 ) :生南星、制马钱子、细辛。 ② 虫蛇类:僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房 ( 蜂毒 ) 、蜣 螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。 ③ 黄藤、昆明山海棠。 其用途可分为两大类: 散寒破阴,除湿豁痰定痛:如二乌、南星、附子、细辛等。 通经活血,祛风除湿:黄藤类、虫蛇类。 这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量,可收到意外疗 效。 黄藤、昆明山海棠:同属卫矛科、黄藤属藤本植物,国内最 先由湖北省洪湖县中医院运用,本晶对类风湿性关节炎有特效, 因其疗效卓著,近几年逐渐被全国采用,经有关科研单位对原生 药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验,发现其生物碱为一较强的 免疫抑制剂,后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综 合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药 每日 15g 以下,水煎服或泡酒服均可,服后有嘈杂、脘闷等不适 感,有胃病者宜慎用。如有中毒 ( 恶心、呕吐、心律失常 ) 可以 即时服生羊血 (50 一 100ml) 或用乌柏树白皮煎水可解。 虫蛇类制剂:上海市光华医院从 70 年代起即用蝮蛇泡酒治 疗类风湿性关节炎,取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿 性关节炎 140 例,门诊随访 13 年,有效率为 78 . 56 %。个人师 传经验,常在辨证基础方中加用乌梢蛇 30g 蕲蛇 15g 全虫 9g 土鳖 10 一 12g 蜈蚣 3—5 条,虫类药应用一般生药疗效好, 但剂量要轻,我们在临床常将这类药物研成粉,装入胶囊,每次 服 1—2g , 1 日 3 次, 比汤剂疗效要高。 蜂毒类:一般常用药为蜂巢,本晶能活血破瘀定痛,近研 究,证实本晶为免疫调节剂,然疗效更佳者为活蜂毒,个人师传 经验,治疗顽痹,取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位 点蜇,每次可蜇 3 ~ 5 个穴位,不能耐受者蜇 1 ~ 2 个穴位,其疗 效快,无明显副作用。但要防止个别过敏者,可皮下注射肾 - 上腺 素或地塞米松加入 50 %葡萄糖 40ml 推注以救急。 乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶,马 钱子有剧毒,乌头、细辛也有较大毒性,但运用得当,对顽痹疗 效甚佳,其关键是炮制和用量、用法得当。 a .马钱子:本晶含木鳖子碱,其成分为 “ 士的宁 ” ,用量每 日 0.25 ~ 0.75g ,必须炮制,一般有砂炒和油炸两种方法,可以 减轻毒性。砂炒:以洗净细河砂入锅内炒烫,然后下马钱子,炒 至马钱子外焦内脆为度;油炸:以香油炸马钱子,炸至焦脆为 度。将制后的马钱子研粉密贮,配中药内服,用量如上。李氏曾 报道用马钱子散治疗痹症 1890 例,结果痊愈 1227 例, 占 64 . 92 %;好转 538 例,占 28 . 47 %。总有效率为 93 . 39 %。服药 禁忌:凡患急慢性肾炎,肺结核,高血压,急慢性传染病者及热 痹者忌服, 12 岁以下儿童忌服。 b .乌头细辛类:乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药,外 可祛除风寒,内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作 用,个人师传经验,治疗阴寒痛结,关节冷痛的顽痹患者,常用 三生活血酒:生二乌 3—5 枚,生南星 1—2 枚,当归 15g ,红花 10g ,桃仁 10g ,细辛 30g ,田七 log ,秦艽 30g ,甘草 log 。曾随 师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者,收到很好疗效。用法:上方泡 酒 1 . 5kg ,每次服 5—lOml ,如有涩口感则加重甘草剂量,每日 2 次,早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎 100 例,结 果痊愈 76 例,显效 14 例,有效 10 例,平均治愈时间 30 ~ 60 天。基本方:细辛 30 ~ 60g ,制附子 10 ~ 30g ,稀莶草 30 ~ lOOg 。每剂水煎 2 次,每次 40 分钟,分 4 次服。作者认为凡患 者无严重心血管病,本方可服半年之久,无任何不良反应。笔者 临床一般细辛用量在 10 ~ 15g 左右,水煎 30 ~ 40 分钟,未发现 任何毒副作用。上海研究,细辛的主要有毒成分为黄樟酮,若水 煎 30 分钟,可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依 据。  
6 .虚痹用药 痹症日久不愈,可致人体正气亏损,临床常见以下两种情 况: ① 气血亏损,特征:关节肌肉疼痛伴气血两亏之象,可用 ( 医学衷中参西录>之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络,药用 黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。 ② 肝肾精血亏损,特征:腰膝酸软,肢体关节屈伸不利,舌 质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质 激素而致,全身状况较差,用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加 重,此时可宗张景岳治久痹之法, “ 只宜峻补真阴,宣通脉络, 使气血得以流行,不得过用祛风等药,再伤阴气,反增其病 ” 。 其代表方为三气饮:当归、栀子、杜仲各 60g ,熟地 9—15g ,牛 膝、茯苓、酒芍药、肉桂各 3g ,细辛、白芷、炙甘草各 3g ,附 片 6g 。笔者经验,方中常加上川断、寄生,下肢痛加防己,上 肢痛加姜黄、威灵仙,脊柱痛加鹿角片,疗效满意。
7 .痹证外治法 无论哪种类型的痹证,除上述内服药物治疗外,常常配合中 医外治诸法,可以提高疗效,现介绍几种: 熏蒸法:用于风寒湿痹患者,无论初起或久病均可。方法: 首先将桑枝 300g ,垂柳枝 ( 柽柳最好 )300—500g ,二活、防风 各 30g ,威灵仙 300g ,全紫草 300g 等放入锅内煎煮,待煮沸后 约 5 分钟,趁热滤除药汁 ( 约 5000m1) ,倒入浴盆内,置于密室 或浴罩中,患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸,待盆内药汁不烫时, 再入盆中浸泡,至全身汗出为度,患者浴后要保暖,忌风,躺卧 30—60 分钟,隔日 1 次, 1 次为 1 疗程,患者浴后往往感到全身 肌肉松缓,疼痛明显减轻,但体质太弱者及饥饿时不可施此法, 以免发生昏晕。 热熨法:用于风寒湿痹,关节肌肉局部痛甚,遇寒加重点, 可用烧砖热熨法,将红砖置火中烧烫,先以干毛巾裹紧患者局 部,然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫,动作迅速 流利,以不烫伤患者为度,往往术后患者即痛势顿减,轻者 2— 3 次可愈。如烫起水泡者,可外擦紫药水即可。 药管拔法:首先将 10—30mm 粗的竹管截为 10cm 长,一头 带节,管口削光滑,然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防 风、生乌头、细辛等以水煎沸,约 30 分钟后去药渣,取药汁继 续煎开,将药管放此药液内浸煮,约 5 分钟,趁热起管,快速甩 掉管内药液,迅速拔于患处 ( 特别是关节周围肌肉较少处适合 ) , 每次 3—5 分钟, 1 次可拔数管,连续拔 3—5 次,本法常与针刺 合用,如针后即拔管,疗效更理想。 药棒疗法:取桑枝 (66cm 长 ) 用丝绒扎成约 1cm 粗的柔软 药棒,临用时给患者局部涂以红花虎杖酒 ( 红花、虎杖各 30g , 泡酒 0 . 5kg) 或其他风湿药酒,然后医者持棒击打患者病体,以 病人能耐受为度,每次连续 30 分钟, 0 . 5—1 个月 1 疗程,本法 能促进局部血液循环,明显缓解患者症状
程士德论治痹证思路与用药经验
程士德教授是全国名老中医,学验俱丰,论治痹证更是匠心独具,境界新辟。笔者有幸跟随学习,自觉受益良多。今整理程老师论治痹证的临床思路与经验,以益同道。
  1 搜剔通络,辨风寒湿
  《素问?痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”若风胜者,因其善行数变之性,酸疼胀痛多游走不定,程老师选用独活、羌活、防风等祛风之品。羌独活《本草纲目》用治“一切风并气,筋骨挛拳,骨节酸疼”。《本草正义》以独活为“祛风通络之主药,能宣通百脉,调和经络,通筋骨而利机关,故凡风痹萎软诸大证必不可少之药”。防风《本草纲目》用治“风行周身,骨节疼痹”。此三味程老师于痹证而见风胜时每多用之。另外,常加入藤类药如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤,以其轻灵,易通利关节而达四肢。上四味祛风之余,青风藤更能镇痛、止痒;海风藤善搜络中之风邪,对游走性疼痛效果甚佳,人称“截风要药”;鸡血藤活血补血,疏筋活络,故《本草纲目拾遗》用治“风湿痹痛,跌打损伤不可忍”;络石藤疏筋活络、宣通痹痛之余,又能凉血消肿,对肿痛之症尤为适宜。然而值得注意的是,风为阳邪,易伤阴而耗血,故而多佐以濡养阴血之品,如白芍、熟地黄。另外也常配川芎,以其为“血中之风药”,祛风兼寓行血而息风之意。
  若寒邪偏胜,疼痛剧烈,痛处不移,关节屈伸不灵,遇寒则甚,得温则减。程老师临证时常选用熟附片、制川乌、制草乌、细辛等温阳散寒,宣痹止痛。熟附片辛温气雄,匡扶元阳;其性善走,力逐表里之寒湿。川草乌有大毒,一般制用,随证至多加至6g,并要求先煎30分钟以上为慎。其中熟附片补火助阳之力稍胜,乌头散寒止痛之功较强,须明药性,因证机变。细辛以其辛温走窜,气盛味烈,辛能开闭,温能制寒;故风寒湿痹之偏于寒者,或久痹寒痛不止者,用之每有良验。然而程老师亦提醒我们:势大气雄之品,用之不慎恐有劫阴助热之弊,需谨慎审度,或佐滋阴养血为宜。
  若湿邪偏胜,疼痛且重,或麻木不仁,则化湿之际,亦须选用散风制寒之品如前述,再加之健脾益气。程老师多以炙黄芪、白术、茯苓、苡仁等药物进行配伍,诚所谓“盖土强可以制湿而气自足,自无顽麻也。” 若湿久化痰,或关节肿胀明显,亦可师法朱丹溪从痰治痹,以白芥子、胆南星化痰通络。白芥子《本草纲目》用以“散肿止痛”,治“痹木脚气,筋骨腰节诸痛”。其对痹证日久,化生痰浊,脉络阻滞,关节肿痛之症尤宜。
  程老师也常选用露蜂房、全蝎、蜈蚣、乌蛇肉、油松节、追地风、寻骨风等祛痹通络。露蜂房《名医别录》用治“历节肿出”,对关节肿胀变形者针对性较强;但其有毒,程老师一般以10g为度。全蝎、蜈蚣搜剔窜透,对痹证疼痛日久,邪气深经入骨,痰湿瘀浊凝滞者,能使浊去凝开,气血冲和。乌蛇肉《本草纲目》云:“功与白花蛇同,而性善无毒。”主治“诸风顽痹”;取其“内走脏腑,外彻皮肤,无处不到”之性,与前二味合用,其效益彰,且兼有止痒之功。油松节善治筋骨间风湿,《名医别录》用治“百节久风,脚痹疼痛”,常用于屈伸不利或关节肿胀,与风药同用,则定痛效果更彰。追地风用治风湿痹痛,筋骨酸疼。寻骨风则对于风湿痹痛而兼肢体麻木、筋脉拘挛者为适;亦可配合伸筋草、透骨草同治筋脉拘挛,效果更胜。
  2 益气养血,护胃补肾
  程老师认为“正虚”是痹证的重要病因之一,凡人正气内充,卫外为固,则邪不可干而不病痹;若正气虚于内,风寒湿邪乘于外,内外相合,乃成痹证。是故治病求本,先澄其“正虚”之源。验诸临床,痹证多见于女性,尤以产后、病后、或于较重的情志刺激后;此时机体气血不足,营卫失调,加以风寒湿邪侵袭,则易感发此病。因此程老师常重用炙黄芪补气升阳,调益营卫。
  程老师亦嘱咐我们久病虚人不宜过用风药,必以养血调血、培补化源为主。临床多合用芎归散补血行血,尤其针对病后、产后发病的痹证患者,或久痹不愈的患者,以其多血虚不能濡养筋脉之故。值得一提的是川芎因其辛温香窜,走而不守,《本草备要》谓其治“寒痹筋挛”,其活血行气、驱风止痛之力较强,程老师于论治风湿痹痛时,每多用之。
  程老师又指出:肾主骨,且为寒水之经,若寒湿之邪与之同气相感,深袭入骨,痹阻经络,则关节闭塞而变形,筋骨失养而不得屈伸,因此临证时补肾温阳之品亦需斟酌加用,常选用狗脊、鹿角霜、仙灵脾等。狗脊以其能祛风湿而强腰膝,《本经》称“主腰背痛,机关缓急,固痹寒湿膝痛”。若腰背痛明显可入杜仲、续断同用。鹿角霜为血肉有情之品,强督脉而益肾阳,虽力不及鹿茸,然不滋腻;《名医别录》用以治“四肢酸疼,腰脊痛”,于痹证每多良验。仙灵脾补肾壮阳而强筋骨,《本草纲目》谓其主治“一切冷风劳气,筋骨挛急,四肢不仁”。对痹证而兼有肾阳不足者尤宜。
  根据阴阳互根之理,程老师认为温阳补肾的同时,必须考虑滋肾养阴的配伍,一则使阳有所依,得阴助而生化无穷,二则监制补阳药的温燥之性。张景岳论治痹证亦提出:“宜峻补真阴,使血气流行,则寒邪随去。” 程老师一般用熟地黄30g,若有发热症则改以生地黄。因地黄能滋肾水而补真阴,《本草纲目》谓其“逐血痹……通血脉”。近代医家姜春华亦指出:大剂量的生地黄对改善痹证发热症状收效甚佳。
  痹证多见阳虚之候,而倚石认为:“凡阳虚之本,其治之有统,统于脾也。”况“脾为后天之本”,主肌肉四维,为气血生化之源。因此程老师指出不论何种痹证,脾胃的盛衰与其疗效、转归、预后都有相当程度的关系。再者痹证日久,耗气伤正,或者西药的长时间使用加重了脾胃负担,此时固护脾胃尤显重要。且若脾虚失运,痰饮内生,留注四肢关节,亦可加重疼痛、重着、晨僵、肿胀等症状。程老师常用木香、砂仁、焦三仙、陈皮等调理脾胃。
  程老师指出:风寒湿三气为病,因个人体质不同,其证可兼夹,病有殊变,临床上须因证机变,甚者常易辙而寻,不可拘泥一法、一方。至于生活与精神上的调适,也应嘱咐患者及家属多方配合,对痹证才能有效而全面地予以治疗
五痹证治篡要
现代风湿病学包括病种较广,临床表现亦十分复杂,常给中医的辨证施治带来较大的困难。然能根据《内经》五痹进行临床辨证施治,则能篡其要也。现将五痹证治简介如下。
五痹之病名起源《内经》,即皮痹、肌痹、筋痹、脉别、骨痹。经历代医家的不断完善,其在病因病机、理、法、方、药其全,能掌握其证治,在临床治疗常见风湿病将十分有宜。
五痹概论
一、五痹病因:
1、内因是五痹发病的先决条件:“厥阴有余病阴痹……少阴有余痹皮痹隐轸……太阴有余病肉痹寒中……阳明有余病骨痹身重……少阳有余病筋痹胁满……”。
2、外因风、寒、湿、热内侵是发病的必要因素:《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。“所以痹者,各以其时重感其邪风寒湿气也……五痹为何?以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇者为肌痹,以秋遇此者为皮痹”。
3、禀赋不同决定其临床表现类型:《素问·痹论》云:其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也;病气胜,阳遭阴,故为痹热,其病多汗而濡者此逢湿甚也;阳气少,阴气盛,两其相感,其多汗而濡也”。其临床表现为寒痹、热痹多与体质因素有关,大凡阳虚者感邪后多演变为寒痹,阳气胜者感邪后多从热化表现为热痹。
二、五痹病机:
《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,“痹或痛、或不痛、或痛久者,或寒或热,或燥或湿,其何故也,……痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者。病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。皮肤不营,故不仁”。“痹在于骨者则重,在脉者则血美国而不流,在于筋者则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒”。
“营气盛者则不仁,卫气虚则不用”。
总之五痹的发病多因风寒湿三气侵袭,导致血脉痹阻,经脉不畅是其病机关键,久痹不愈则多导至气血亏虚,肌肤、筋骨、经脉失养为其基本的病理变化。
三、五痹转归:
1感邪部位的不同决定病程的长短:
“其风气胜者,其人易已也”。
“痹,其时有死者,或通久者,或易已者,其何故也”……其入脏者死,其留连筋骨间痛久,其留于皮肤间者易已”(《素问·痹论》)。
外邪感邪性质与部位的不同,常决定其病的发展病程。
2、五痹不已,常发展为脏痹:
“五痹不已,复感于邪,内舍于脏”,形成心痹、肝痹、肺痹、肾痹、脾痹。其入脏者,预后差,“痹有死者……其入脏者死”。
“内舍于五脏六府,何气使然也……五脏皆有合,病久不去者,筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;脉痹不已,复感于邪,内舍于心,肌痹不已,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”(《素问·痹论》)。
五痹不已,可内传脏腑,引起脏腑病变。
四、五痹的临床基本表现:
1、皮痹:历代医家对皮痹描述的症状有:“在于皮则寒”、“血凝于肤者为痹”、“皮肤顽厚”、“皮肤无所知”、“遍身黑色,肌肤麻木,皮肤粗涩”、“搔之如皮肤隔衣”。其基本表现为:皮肤寒冷、肿胀、发黑、皮肤感觉迟顿、麻木。与现代医学之硬皮病、皮肌炎等临床表现相似。
皮痹不已,可内舍于肺,“肺痹者,烦满喘而呕”。系统性硬皮病累及于肺者,可发生肺广泛性纤维化及囊性病变,以致肺功能不全,出现功能不全,出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促不已。与之相似。
2、肌痹:历代医家对肌痹描述的症状有:“肌肤尽痛”、“在于肉则不仁”、“四肢缓而不收持”、“体淫淫如鼠走其身上”、“汗出,四肢痿弱,皮肤麻木不仁,精神昏塞”。其临床主要表现为:肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。与现代医学的多发性肌炎、、风湿性肌痛、皮肌炎相似。
肌痹不已,内舍于脾,“脾痹者,四肢懈堕,发咳呕汁,上为大塞”,与多发性肌炎、皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变相类似。
3、脉痹:历代医家对脉痹描述的症状有:“血凝而不流”、“令人痿黄”、“其脉左寸口结而不流行,或如断绝者是也”。与现代医学之动脉炎无脉症临床表现相似。
脉痹不已,内舍于心,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴是气而喘, 干善噫,厥气上则恐”。与无脉症引起的急性心功能衰竭表现相似。
4、筋痹:历代医家对筋痹描述的症状有:“在于筋则屈不伸”、“筋挛节痛,不可以行”、“肝脉……微涩为 挛筋痹”、“筋挛缩,腰背不可伸、强直苦痛”、“脚手拘挛、伸动缩急”。其主要临床表现为:筋急挛痛,腰背强直,步履坚难。多与现代医学中的神经炎、肌炎、筋膜炎、腱鞘炎等病症相似。
筋痹不已,内舍于肝,“肝痹者,夜卧则惊,多饮,数小便上为引怀”。
5、骨痹:历代医家对骨痹描述的症状有“骨重不可举、骨髓酸痛”、“挛节”、举节不用而疼、汗注烦心”,“卷肉缩筋,肘胁不得伸”、“在口脉沉而弱……历节黄汗出”、“疼痛如掣”、“诸肢节肿痛、脚肿如脱”、“四肢挛急、关节肿痛”。与现代医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎的临床表现相似。
骨痹不已,内舍于肾,“肾痹者……善胀,尻以代踵,脊以代头”,与关节病后期,关节强直的临床表现相类似。
五痹证治篡要
1、皮痹:病位在皮,内应于肺,患者多为阳虚体质,复感风寒邪而发病,其基本表现为:皮肤寒冷、肿胀、发黑、皮肤感觉迟顿、麻木,治疗要点初发多表现为阳虚寒凝,治宜温肺散寒、活血通络;中期多表现为痰瘀痹阻,治宜化瘀祛痰(尤其要祛皮里膜外之痰);后期多表现为气血亏虚或脾肾两虚,治宜扶正为主,佐以化瘀涤痰、祛瘀生新。
(1)卫阳不足风寒阻络
主证----皮肤肿胀,颜色苍白,四肢不温,畏寒不适(临床多表现为雷诺氏现象),项背不舒,常伴肌肉、关节疼痛,舌质淡苔薄白,脉弦紧。
治则----温阳散寒,化瘀通络
方药----阳和汤加减
麻黄10克
桂枝10克 细辛3克 熟地10克 当归15克
白芥子10克 仙茅10克 仙灵脾10克 五加皮10克
丝瓜络10克(2)痰湿阻络
主证----皮肤肿胀,紧胀变厚,按之较硬,皱纹消失,伴头身沉重,转侧不利,纳差,或大便不调,舌质淡,脉弦滑或沉缓。
治则----化痰除湿,活血通络
方药----外台茯苓饮加减
陈皮10克
半夏10克
茯苓10克
当归15克
地龙10克
山甲10克
川芎10克
白吉利10克 仙茅10克 仙灵脾10克
(3)气虚血瘀
主证----皮肤板硬,肌肉痿缩,肌肤甲错,皮色黑竭,伴目干、口干、形体消瘦,舌质瘦薄,或有瘀斑,苔少,脉沉细。
治则----益气养血,化瘀生新
方药----当归补血汤加减送服大黄蔗虫丸
黄芪15克
当归10克
丹参15克
田三七3克(冲) 阿胶10克(烊化)
鹿角胶10(烊化)
刺胃皮10克 枸15克
大黄蔗虫丸3克,3次/日。
(4)脾肾阳虚
主证----皮肤发硬紧张,形如腊样,皮色黑褐,四肢不温,伴腰膝冷痛,足跟酸痛,肌肉痿缩,头晕耳鸣,纳谷不香,阳痿,月经不调,舌质淡,苔白,脉沉细或沉缓。
治则----温补脾肾,活血化瘀
方药----脾肾双补丸加减
黄芪15克 党参15克
当归15克
白术10克 陈皮6克
仙茅10克
仙灵脾10克
熟地15克 菟丝子15克
白芥子10克 山甲10克
刺胃皮10克
2、肌痹:其病位在肌、皮,内应于肝,其临床主要表现为:肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。其早期多实;为风、寒、湿、热侵犯经络,或为寒湿,或为湿热;中期多为虚实相兼,实者为瘀,虚者或为脾胃亏虚,或为肝肾不足;晚期多表现为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者,宜祛风、散寒、祛湿、清热佐以通络止通;中期宜攻补兼施,活血通脉配合补益气血或补益肝肾;晚期多以扶这为主,重在补益气血或补益肝肾、强筋壮骨。
(1)、寒湿痹阻
主证----肌肉酸痛、肢体困重、肌肤麻木不仁、皮损暗红、四肢不温、肢体乏力、伴关节冷痛、形寒畏冷,阴雨天病情加重,舌质淡,苔白腻,脉沉细或濡缓。
治则----祛湿散寒,通络止痛
方药----桂枝附子汤加减
桂枝10克 附子10克 生姜9克 甘草10克 大枣10枚
片姜黄10克
木瓜10克
蚕砂10克
薏米20克
(2)、湿热痹阻
主证-----肌肉酸痛、肿胀、肢体困重、肌肤麻木不仁,身热不扬、汗出粘滞、脘痞不饥、食欲不振、大便不调,或伴关节红肿疼痛,小便黄,舌质红、苔黄腻,脉濡数。
治则----清热利湿,通络止痛
方药----宣痹汤加减
防己10克
杏仁10克
连翘10克
滑石10克
薏米30克 半夏10克
蚕砂10克 赤小豆15克
片姜黄10克 木瓜10克
(3)热毒壅盛
主证-----肌肉疼痛、扪之不得、可见全身皮肤散在性红斑、眼睑和面部尤甚,伴高热口渴,心烦不安,大便秘、小便黄,舌质红,苔黄干,脉洪数。
治则----清热凉血,化瘀止痛
方药----白虎加桂枝汤加减
生石膏60克(先煎)
知母15克
粳米15克
生甘草10克 桂枝10克
地龙15克
生地20克
丹皮10克
赤芍15克
水牛角120克(先煎)
银花滕20克
(4)正虚邪实
主证----肌肉酸软无力、四肢不温,伴腰膝冷痛,足跟酸痛,肌肉痿缩,头晕耳鸣,纳谷不香,阳痿,月经不调,舌质淡,苔白,脉沉细或沉缓。
方药----脾肾双补丸加减
  五痹证治概要(2)
2、肌痹:其病位在肌、皮,内应于肝,其临床主要表现为:肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。其早期多实;为风、寒、湿、热侵犯经络,或为寒湿,或为湿热;中期多为虚实相兼,实者为瘀,虚者或为脾胃亏虚,或为肝肾不足;晚期多表现 为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者,宜祛风、散寒、祛湿、清热佐以通络止通;中期宜攻补兼施,活血通脉配合补益气血或补益肝肾;晚期多以扶这为主,重在补益气血或补益肝肾、强筋壮骨。
(1)、寒湿痹阻
主证----肌肉酸痛、肢体困重、肌肤麻木不仁、皮损暗红、四肢不温、肢体乏力、伴关节冷痛、形寒畏冷,阴雨天病情加重,舌质淡,苔白腻,脉沉细或濡缓。
治则----祛湿散寒,通络止痛
方药----桂枝附子汤加减
桂枝10克
附子10克
生姜9克
甘草10克
大枣10枚
片姜黄10克
木瓜10克
蚕砂10克
薏米20克
(2)、湿热痹阻
主证-----肌肉酸痛、肿胀、肢体困重、肌肤麻木不仁,身热不扬、汗出粘滞、脘痞不饥、食欲不振、大便不调,或伴关节红肿疼痛,小便黄,舌质红、苔黄腻,脉濡数。
治则----清热利湿,通络止痛
方药----宣痹汤加减
防己10克
杏仁10克
连翘10克
滑石10克
薏米30克
半夏10 克
蚕砂10克
赤小豆15克
片姜黄10克
木瓜10克
(3)热毒壅盛
主证-----肌肉疼痛、扪之不得、可见全身皮肤散在性红斑、眼睑和面部尤甚,伴高热口渴,心烦不安,大便秘、小便黄,舌质红,苔黄干,脉洪数。
治则----清热凉血,化瘀止痛
方药----白虎加桂枝汤加减
生石膏60克(先煎)
知母15克
粳米15克
生甘草10克
桂枝10克
地龙15克
生地20克
丹皮10克
赤芍15克
水牛角120克(先煎)
银花滕20克
(4)正虚邪实
主证----肌肉酸软无力、四肢不温,伴腰膝冷痛,足跟酸痛,肌肉痿缩,头晕耳鸣,纳谷不香,阳痿,月经不调,舌质淡,苔白,脉沉细或沉缓。
方药----脾肾双补丸加减
黄芪15克
党参15克
当归15克
白术10克
陈皮6克
仙茅10克
仙灵脾10克
熟地15克
菟丝子15克
白芥子10克
山甲10克
鹿角胶10(烊化冲)
3、脉痹:病位在血脉,内应于心,其临床主要表现是脉搏减弱或消失,及相应不位出现供血不良的临床表现。活血化瘀通脉为不移之治法,结合辨证或参以散寒,或佐以剔痰,或辅以凉血解毒,新病以祛邪为要,久则气血亏虚,又当攻补并用,补益气血与化瘀通脉双管齐下。
(1)
寒凝血瘀
主证----脉搏消失或减弱,患肢肢端不温,形寒畏冷,肢体麻木冷痛,遇寒加重,舌质淡,苔白,脉沉细。
治则-----温经散寒,活血通脉
方药-----阳和汤加减
麻黄10克
熟地20克
鹿角胶10克
桂枝10克
田三七3克冲炮姜6克
活血藤15克
鸡血藤15克
细辛3克
白芥子10克
仙茅10克
仙灵脾10克
(2)
痰凝血瘀
主证----脉搏减弱或消失,肢端疼痛,抬臂无力或行走不稳,伴肢 体困重,脘痞少食,舌质淡胖,苔白腻。
治则----化痰剔瘀,活血通脉
方药----指迷茯苓丸加减
云茯苓10克
风化硝10克冲
白芥子10克
枳壳10克
半夏10克
竹沥10克
当归10克
丹参10克
鸡血藤15克
活血藤15克
(3)
热毒血瘀
主证----脉搏减弱或消失,患肢皮色紫暗潮红相兼,扪之灼热,不得 行走,伴全身发热,关节肿痛或有结节性红斑,口干,便秘, 小便黄,舌红,苔黄或紫降,脉数。
治则----清热解毒,化瘀通脉
方药----四妙勇安加减
金银花30克
银花藤15克
玄参60克
生地黄15克
丹皮10克
赤芍15克
木通10克
鸡血藤15克
活血藤15克
丹参20克
郁金10克
(4)气血两虚
主证----脉博减弱或消失,患肢麻木不仁,肌体消瘦,倦怠乏力,纳差,头晕心悸,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治则----补气益血,化瘀通脉
方药----黄芪桂枝五物汤加减
黄芪60克
桂枝10克
炒白芍15克
生姜9克
大枣10克 小红参6克
当归20克
丹参15克
鸡血藤15克
活血藤15克
(4)筋痹:病位在筋膜、肌筋,内应于肝,筋急挛痛,腰背强直,步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感, 渐发展为痰瘀互结、血脉痹阻,终至肝肾亏虚,筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿,通络舒筋;中期治当化痰祛 瘀,活血通脉;后期宜补益肝肾,强筋健骨。
(1)寒湿痹阻
主证----关节拘挛,伸屈不利,肌肉酸痛,阴雨天加重,舌质淡,苔白腻,脉细或沉细。
治则
(4)筋痹:病位在筋膜、肌筋,内应于肝,筋急挛痛,腰背强直,步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感, 渐发展为痰瘀互结、血脉痹阻,终至肝肾亏虚,筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿,通络舒筋;中期治当化痰祛 瘀,活血通脉;后期宜补益肝肾,强筋健骨。
(1)寒湿痹阻主证----关节拘挛,伸屈不利,肌肉酸痛,阴雨天加重,舌质淡,苔白腻,脉细或沉细。
治则----散寒祛湿,舒筋通络
方药----独活散加减
羌独活各10克
川乌10克
薏米30克
木瓜10克
蚕砂10克 伸筋草10克
桂枝10克
片姜黄10克
防风10克
防己10克
(2)湿热阻络
主证----关节拘挛,活动不利或沿经脉走向出现肌肉酸痛,活动加重,或关节红肿,伴头身困重,脘痞不饥,汗出粘滞,口苦,面色灰垢,舌红,苔黄腻,脉滑数或濡数。
方药----四妙散加减
苍术10克
黄柏10克
牛膝15克
蚕砂10克
木瓜10克
薏米30克
土茯苓10克
赤芍药30克
甘草6克
(3)痰凝血瘀
主证----肌筋痛疼痛多沿肌筋走向分布,活动则加重,常沿肌筋分布区域出现肌筋肿胀,压之可有碾发音。舌质暗或有瘀斑,脉沉涩。
治则----化痰剔瘀,舒筋通络
方药----方药----龙虎丹加减
五灵脂10克 白僵蚕10克
乌梢蛇10克
地龙10克
白芥子10克桃仁10克
黄芪10克
云苓10克
白术10克
当归15克
伸筋 草15克
(1)
肝肾亏虚
主证----筋痹日久,反复发作,疼痛隐隐,筋屈不利,肌肉消痿,行走无力,伴腰酸膝软,头晕耳鸣,舌淡苔少,脉沉细无力。
治则----补益肝肾,强筋健骨
方药----大补元煎加减
人参6克
熟地20克
山药15克
山萸肉15克
枸己10克
桑寄生15克
杜仲10克
怀牛膝30克
当归10克
丹参20克炙甘草 10克
5 骨痹:病位在骨与关节,内应于肾。主要临床表现有:骨重不可举、骨髓酸痛”、“挛节”、举节不用而疼、汗注烦心”,“卷肉缩筋,肘胁不得伸”、“寸口脉沉而弱……历节黄汗出”、“疼痛如掣”、“诸肢节肿痛、脚肿如脱”、“四肢挛急、关节肿痛”,初期多为风寒湿热之邪外侵,中期主要表现为痰瘀互结,后期主要为肝肾亏虚,脉络痹阻。治疗初发以祛风除湿或清热利湿,通络止痛;中期以活血化瘀,剔痰通络;后期 宜攻补兼施。
1.寒湿痹阻
主证----关节疼痛重着,遇寒尤甚,屈伸不利,或伴恶风汗出,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
治则----散寒祛湿,通络止痛
方药---乌头汤加减
炙川草各乌6克
炙麻黄10克
川桂枝10克 北细辛3克
羌独活各10克
当归10克
防风10克
片姜黄10克
川牛膝10克
蚕砂10克
2.湿热痹阻
主证----关节红肿热痛,夜间尤甚,扪之灼热,口苦,脘痞纳呆,舌红,苔黄腻,脉濡数。
治则----清热利湿,通络止痛
方药----宣痹汤加减
防己10克
杏仁10克
连翘10克
滑石10克
薏米30克
半夏10 克
蚕砂10克
赤小豆15克
片姜黄10克
木瓜10克
3.痰瘀阻络
主证----关节肿胀变形,屈伸不利,或痛难忍受,皮下可见小结节,舌质紫暗或舌下脉络瘀阻,苔白腻,脉弦滑。
治则----活血化瘀 ,剔痰通络
方药----龙虎丹加减
五灵脂10克 白僵蚕10克
乌梢蛇10克
地龙10克
白芥子10克桃仁10克
黄芪10克
云苓10克
白术10克
当归15克
4.肾虚瘀阻
主证----骨节肿大,僵直,难以屈伸,身体羸瘦,肌肉萎缩,步行艰难,腰酸膝软,甚则卧床不起,舌质淡,萄白,脉沉细弱。
治则----补肾壮骨,搜痰剔瘀
方药----朱氏益肾蠲痹丸加减
生熟地各10克
炙蜂房10克
炙别虫10克
炙蜣螂10克
炙全蝎6克
炙僵蚕10克
当归10克
骨碎补10克
仙灵脾10克鹿角胶10克冲
鹿衔草10克
 因风、寒、湿、热等外邪袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的,以肌肉、筋骨、关节发升酸痛、麻木、重着,屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证,叫做痹证《素问·痹论篇》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”《伤寒论》和《金匮要略》虽未把痹证作专病进行论述,但《伤寒论》已有风湿桂枝附子汤等三方,寒湿附子汤,伤寒,脉结代,心动悸的炙甘草汤记载,《金匮》`有湿病、历节病、肾著病等论述,同痹证颜为近似现把 经方治疗痹证 整理如下:
1风寒湿痹
1.1行痹 证候:身体,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,不能转侧,身体魁赢,脚肿如脱,或身微肿,或恶风不欲去衣,或热,苔薄白或薄黄,脉浮虚而涩或浮或滑。治法:温经助阳,祛风化湿或佐以滋阴清热。方药:风湿表阳虚选用桂枝附子汤或白术附子汤,风湿表里阳气俱虚选用甘草附子汤,风湿历节选用桂枝芍药知母汤,疼痛以肘等上肢关节为主者,可选加防风、灵仙、羌活、白芷、姜黄、川芎、葛根等祛风通络止痛,疼痛以膝踝等下肢关节为主者,可加独活、牛膝、防己、萆薢、川木瓜等通经活络,祛湿止痛,疼痛以腰背关节为主者,可加杜仲、狗脊、桑寄升、淫羊藿、巴戟等温补肾气。张氏常用桂枝附子汤治肌肉风湿痹证,用本方治疗1 例产后关节、肌肉酸痛,1例坐骨神经痛,疗效满意。叶氏在桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤的基础上裁减变化,制定了治疗风寒湿痹的基础方,临床疗效良好。谭氏治1例素有内湿,大便溏软,又因下水感受寒湿,发热恶寒,一身尽痛无汗,小便不利,大便反快,苔白滑,脉浮而濡,先用麻黄加术汤,后以白术附子汤而愈。张氏认为甘草附子汤为风湿病风湿在表,心肾阳虚的常用方,其证肢体关节疼痛,胸闷,心悸,小便少,下肢浮肿,舌紫、苔腻,脉结代。治1例风湿性关节痛数年患者,以本方加味,服40剂,病情缓解。安氏运用甘草附子汤治关节疼痛的体会是,凡属阳虚风湿引起的肩膝或四肢关节疼痛,均可应用,上肢重用桂枝,加灵仙通络,下肢重用炮附子,加牛膝通经活络引药下行。李氏用甘草附子汤治疗强直性脊柱炎,效果满意。黄氏以桂枝芍药知母汤治风湿性或类风湿性关节炎属于风湿偏胜者有效。刘氏等运用桂枝芍药知母汤加味治疗类风湿性关节炎,疗效满意。张氏认为风湿性和类风湿性关节炎,反搁ⅱ作,出现关节变形剧痛,身体瘦弱,低热等证,属风寒久瘀化热为患,所以治疗必须用寒热温凉组成的桂枝芍药知母汤,才能获得祛风散寒,除湿清热的作用,如久病气虚加黄芪、党参,血虚加当归、熟地,阴虚加黄柏、龟板,肾亏加虎骨、鹿角。
1.2痛痹 证候:身体痛,身烦疼,骨节,历节疼痛,疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,历节不可屈伸,或手足寒,或身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,腰以下冷痛,腹重如戴五千前,苔薄白,脉沉或弦紧。治法:温经散寒,祛贩驱湿,或健脾除湿。方药:寒湿历节选用乌头汤,寒湿在表选用麻黄加术汤,阳虚寒湿身痛选用附子汤,肾着寒湿痹着腰部选用甘姜苓术汤,加减见前。王氏用乌头汤治历节病例24例,痊愈18例,好转5例。陈氏用本方加味(加细辛、桑枝、全蝎、当归)治疗肩周炎11例,颈项强加葛根,上肢冷痛加桂枝,久痛加三七末冲服,痊愈10例,好转1例。朱氏用本方治疗痹证73例,总好转率96%。周氏用本方加减治疗坐骨神经炎120例,总有效率90%。吴氏用本方加味治疗类风湿关节炎50例,总有效率83%。张氏用本方治疗风湿性与类风湿性关节炎,以及坐骨神经痛等,凡属于寒甚则痛,或拘挛,或清凉者,均可用本方加味治疗。张氏认为,风湿病初起,寒温偏虚者,多用麻黄加术汤治疗,白术宜改为苍术,苍术祛风燥湿力强,其症见关节疼痛,发热恶寒,无汗,脉浮紧,舌苔薄白。唐氏用附子汤治风湿关节炎,止痛效佳,附子重用(常用15~30g)能获得较好疗效,但应久煎。聂氏根据肾着之病因,症状,以及肾着汤的功效,将肾着汤用治因受寒湿所致的肌肉或诸关节痹痛,获良效。治1女性,26岁。冬天疲劳后,腰背浸湿感寒罹病,全身大小关节痹痛,腰亦胀痛,下肢沉重怕冷,苔薄白,脉沉缓。1年多来,虽经治疗,无效,予肾著汤6剂,痹痛消失。连氏用肾著汤治疗寒湿腰痛,坐骨神经痛属下焦寒湿,有效。
1.3着痹 证候:身重疼痛,关节重着,酸痛,或有肿胀,痛有定处,活动不便,肌肤麻木不仁,苔白腻,脉濡缓或浮滑。治法:益气除湿或解表祛湿,祛风散寒。方药:可选用麻杏苡甘汤或防己黄芪汤,可选加羌活、独活、防风、桂枝、萆薢、木通、姜黄、海桐皮、豨莶草、川木瓜、当归、川芎等祛风胜湿,通络,养血药物。段氏认为麻杏苡甘汤主治病鸡为风湿在表,微有化热,以身体疼痛,午后发热,微恶风寒为辨证要点。赵氏对关节炎活动期,挟湿者,用麻杏苡甘汤化裁。沈氏用麻杏苡甘汤加味治疗风湿热2例。沈氏用防己黄芪汤加减治风湿痹1例,多次冒雨劳动,以致发热,关节酸痛,头重神疲,倦怠嗜卧,骨节酸楚,重滞难移,汗出恶风,舌苔白腻,脉濡涩,体重,肘膝关节肿胀活动受限,血沉34mm/小时,抗“0”1250μ,此属表虚夹湿之著痹,服5剂症减,1个月后,血沉、抗“0”正常。王氏认为可灵活加减防己黄芪汤治疗类风湿关节炎等多种疾病。日人绪方玄芳用防己黄芪汤治1例膝关节肿胀女病人,左膝关节钝痛,局部热感,兼面色苍白,自汗,喜热等,舌淡红,脉沉弱,左膝盖可见跳动,服药1个月而愈。
2 风湿热痛
证候:骨关疼烦,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,累及1个或多个关节,发热,恶风,口渴,烦闷不安,苔黄燥,脉滑数。治法:清热通络,祛贩驱湿。方药:白虎加桂枝汤,酌选加银花藤、连翘、黄柏、海藻、姜黄、防已、桑枝、丹皮、升地、赤芍等。易氏用白虎加桂枝汤加减治热痹28例。其关节肿胀疼痛,局部灼热,舌质红为主。痊愈22例,好转5例,无效1例。证见肢节红肿疼痛,手不可近,形寒壮热,日晡增剧,苔根白腻,脉数,用桂枝白虎汤为主,合麻黄加术汤等加减而成,服1剂,症情大减,服6剂,诸症尽失。张氏常用白虎加桂枝汤治疗风湿热,风湿在表,里热偏盛者症见发热多汗,关节疼痛红肿,或有结节红斑,舌苔薄黄,脉洪数。
3风湿扰心
证候:伤寒,关节疼痛或红、肿、热,心动悸,短气,面色少华,舌淡,脉虚数或结代。治法:通阳复脉,滋阴养血,佐以祛风湿。方药:炙甘草汤,酌加祛风湿药物。陈氏认为,不论冠心病、风心病、高心病,只须见到“脉结代,心动悸者”,皆可运用炙甘草汤,如有兼证,则宜随证加减。曾氏运用炙甘草汤治疗病毒心肌炎,显效7例,好转 8例。周氏报道张鸿祥运用炙甘草汤常用于两个方面,一为各种器质性心脏病所引起的心率失常,早搏或心动过速,传导阻滞,心肌受损等改变,二为情志过激引起的植物神经功能紊乱所致的心神经官能症,表现为心悸、气急、紧张、失眠或胸痛等,但总的讲,仍以“脉结代,心动悸”为其共有症。成氏认为,炙甘草汤是治疗脉结代,心动悸的名方,应用时应掌握:①病因方面,因热毒所致,如对病毒性心肌炎之类的心脏病较好,其他效差;②病期方面,以亚急性期或恢复期为宜,慢性期后遗症或急性发作之早期效果不良;③辨证方面,应为心气不足,阴血亏损型,即邪毒将尽未尽者较好,其他效差。
4体会
痹证的病因病鸡为医者所熟知,不用赘言。痹证的诊断并不困难,从病者的临床表现即可作出诊断,借助现代医学的一些检查如血沉,抗“0”,类风湿因子、心电图等,则更好。本病在《伤寒论》、《金匮》原方中未作分型,现在作这样的分型是一种尝试,不一定贴切,在辨证分型时,一般风寒湿痹与风湿热痹较易区分,风湿扰心也不难辨,较难的是风寒湿痹再辨风、寒、湿三者孰多孰少,因为临床中所出现问题是千变万化,错综复杂的,这样需要医者细加辨析。湿邪为患,缠绵难愈,辨证治疗,无论运用何种方法治疗,均不易取得速效,且容易病情反复,因此,要医患配合,坚持治疗。治痹的仲景方中常常配有附子,乌头,有较好的止痛作用,剂量应由小量开始,逐渐增加,宜久煎,或与甘草或与白蜜同煎以缓和其毒性。对于痹证之病程较久的抽掣疼痛,肢体拘挛者,常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等虫类药,以通络止痛,祛贩驱湿。痹证日久则应根据正气亏损的不同而采用益气养血,补养肝肾,扶正祛邪,标本兼顾。
王士福( 1920~ ),现任天津中医学院内经教研室主任、教授。执教《内经》 30 余年,精于诸经典著作,并旁通经、史、训诂、版本学。喜读历代医案。临床非常重视药物配伍及有效量,主张味少量大而效高。
痹证实者多,虚者少;热者多,寒者少。治痹首当分清虚、实、寒、热,万勿为风、寒、湿三邪所感局限。初病切忌温补,久病治风亦宜结合养血;治寒宜结合补火;治湿宜结合健脾益气;治热宜结合养阴,解毒,以防烁阴耗液,热郁化毒。临床多从温病治法,初病以清卫、气之热为主,久病以清营、血之热为主;久病必虚,治以益气养血。
热痹宜大剂清热解毒,搜剔痰瘀
热痹初起多有发热、口渴、脉洪大或滑数,状似温病邪在卫气,伴有关节疼痛,数日后关节疼痛部位出现局部红肿,并有灼热感,初起多发生于踝、膝、腕肘、肩等大关节处,其中以踝、腕最为多见,若久而不愈,即逐渐累及诸小关节。病在大关节易愈,小关节难疗。
治疗当以疏透、清热、解毒之法。疏透用牛蒡子、连翘、荆芥穗之类,切忌过用大辛大温之剂。如疼痛较重,舌苔白厚而滑者加 独活 一味、此药不但有疏风散湿之功,若用至 60 克既有镇痛之神效又无副作用。
清热以大剂白虎汤为主。若脉洪大者,石膏量少则 120 克,多则 250 克。此乃从《吴鞠通医案》中治赵姓太阳痹案中悟出。其方用生石膏六两,并云:“(治痹)六脉洪大已极,石膏少用,万不见效,命且难保。” 又治一停饮兼痹案,每方生石膏用至一斤之多,并云“停饮兼痹脉洪,向用石膏无不见效, …… 自正月服药至十月,石膏将近百斤之多。”吴氏之言乃砺练之谈。热毒之解毒,用白花蛇舌草 30 克、忍冬藤、忍冬花各 30 克。
若高烧期已过,时而低烧,关节红肿疼痛,此时邪已入营,当于前方中加清营之品,如生地、元参、丹皮、赤芍等。若脉细数,舌质红绛者重用清营药。若脉洪或滑,舌质微绛中有黄白苔者,多用清气之白虎,少用清营之甘寒、咸寒。比如叶天士所云:“其热传营,舌色必绛。绛,深红色也,初传绛色,中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也”。若低热,经多方疏透、清气、泄营诸法久而不退者,宗张宗祥《医药浅说》常加山川柳一味 15~20 克,每获捷效。
若病久关节疼痛红肿,僵直难以屈伸者,此为热毒之邪着于关节,与痰浊瘀血相结,三阻于络道,最为难治。于前法外,当加豁痰破瘀之品,并以虫类药搜剔络道方可取效。清热仍以忍冬花、忍冬藤各 30 克、白花蛇舌草 30 克,再加山慈姑 10~15 克,红芽大戟 6~12 克,此二药乃万病解毒丹(又名玉枢丹)之主药。据徐灵胎赞其方曰:“此秘药中之第一方也,用药之奇不可思议”。
豁痰重用半夏、天南星各 60 克。按《黄帝内经》十三方中有 “半夏秫米汤”。治不寐,《灵枢》谓其效曰:“覆杯则卧矣”。观《吴鞠通医案》治不寐每用半夏少则 1~2 两,重则四两,临证用吴氏之量治不寐数十年,取效甚捷,从未发生过副作用,可证古人早掌握半夏镇静之功也。多年临证体会,半夏不同之用量具有不同之功效,如 6~12 克有和胃之功; 10~20 克则有降逆止呕,化痰畅中之效;若 30 克以上能安神疗不寐; 60 克以上又具有镇痛之效。
半夏和天南星二味为豁痰之要药,观诸伤科书治骨折诸方,多有重用天南星者,深思其理,始悟古人以天南星专止骨之痛。又经多年体验,天南星对各类骨关节疼痛者,多收捷效而无副作用。
若虫类搜剔络道之药,如全蝎、僵蚕、金钱白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等,皆可选用。临证体会、此类虫药若入煎剂,影响疗效,以轧细末冲服为好。若邪浊阻络难通者,可再加麝香少许香窜通络,以助虫类搜剔之力。若病久失治或误用辛温大热之剂,至使关节肿大、拘挛变形而肌肉削瘦如梭状者,最为难治。此因精血、津液被热毒煎烁所致,治宜养血,增液滋润筋肉关节,壮肾益精以滋下源为主,如四物之养血,吴氏增液汤及丹溪之虎潜丸等以缓缓图之。若关节疼痛难忍不可近者,常以张觉人《外科十三方考》所载之“五虎下西川”合小活络丹二方加减为丸,以汤剂送服。即:
蜈蚣 5 条 全蝎 15 克 穿山甲 20 克 僵蚕 30 克 蛇 30 克 乳香 30 克
没药 30 克
以上细末以草乌 30 克煎汤,以汤泛上药为小丸。每次服 10 克,效果甚好。尚有关节肿痛低热,并兼现坚硬红斑如豆大或环形红圈者,亦甚难愈。常以
白花蛇舌草、金银花、山慈菇、红芽大戟以解毒;大剂白虎以清热;当归、赤芍、生地黄、丹参、牡丹皮以养血活血清营;再加穿山甲、土鳖虫、以逐瘀软坚,每每收效。
此类热痹所难医者,以其反复也,往往此处肿痛消失,不数日他出又现肿痛。若反复一次较一次轻者,亦为向愈之兆,应嘱患者坚持服药,此症不经数月治疗,鲜有完全获者!
例 1 :刘 ** ,女, 41 岁,某刺绣厂工人。 1985 年 12 月来诊。
发病月余,周身关节疼痛,尤以踝、膝、腕、肘为甚,痛不可近,终日哭号,行动不便,走路须人协助,踝、腕关节肿而红热,发热常在 37.5~ 39 ℃之间,口渴,便燥,舌质红苔黄且厚,脉滑大。
化验:类风湿因子阳性。
观前方多用温燥,或服中成药风湿寒痛片,反致病势加重。此热痹也,湿热互结着于关节,又过服辛燥,湿邪虽去而邪化毒致使关节红肿,今审症、舌、脉乃阳明气、腑皆热皆实,大有入营之势,治宜先清阳明气分之热,通腑之实。略加营阴之药,以防热邪由气入营;再者以复阳明之阴液,并以解毒之品以化其热毒。药以:
生石膏 120 克 知母 30 克 生大黄 10 克(后下) 枳实 15 克 白花蛇舌草 60 克 忍冬藤 30 克 忍冬花 30 克 玄参 30 克 生地黄 30 克 牡丹皮 20 克 赤芍 20 克
上方服 3 剂后,腑气已通,热已退至 38 ℃以下。疼痛稍缓,红肿未消。此腑气虽通热虽退半,但热毒之邪已与原湿邪所化之痰浊,阻于关节络道,非重剂豁痰及虫类搜剔则不为功。原方去大黄、枳实。加半夏 60 克、天南星 60 克、山慈菇 15 克。全蝎 10 克扎细末吞服。后以此方加减出入。服百余剂共用生石膏 30 余斤,痊愈。
化验:类风湿因子阴性。
寒痹并用二乌,大剂暂服
临床常见者有二类:其一是下肢一侧疼痛剧烈,不能屈伸着地,睡眠也不能卧于痛侧,其痛处多由环跳穴经委中、承山下至昆仑穴,其发病诱因多由感受寒凉而起。常治以《金匮要略》乌头汤加四物汤,每取捷效。取效速否,取决于川、草乌之剂量。此病机是下肢阳微又为寒邪所袭,寒凝血滞于阴络,营气不通所致,非大剂辛热活血则不为功,故川乌加草乌并用各 30 克 。二乌皆温散定通之药,而川乌之力缓而效持久,草乌则效速而不耐久,今二者并用速效而持久矣。
然二乌《神农本草经》皆谓其有大毒,是否可用此重量?
经多年临床体会,川乌、草乌只要辨证准确、配伍,煎法,服法合宜,虽量大效显且速而不中毒,用之不当即使小剂量也会中毒。按二乌之中毒量和有效量非常接近,古人常谓:“药弗瞑眩,厥疾弗瘳”。“瞑眩”即指二乌之毒性反应。又据曹颖甫注释《金匮要略》乌头汤云:“乌头其颗甚小,一枚约有今制三钱,五枚则可两半矣”。重用二乌,配伍以生甘草 30 克 ,且二乌同生甘草先煎一小时,后下余药,其毒自解。
关于服用方法,若二乌如上重量和煎法,其剧痛一剂量即缓解,二三剂痛止大半,甚至疼痛消失,或只感痛处微麻,此时即可停用二乌,加薏苡仁 30 克 、泽泻 20 克 、通草 10 克 ,以甘淡渗泄其毒,防其逐渐蓄积为害,服二三剂后再加原二乌各 30 克 ,如此反复 10 余剂,使寒痹散疼痛止而不伤正,多可获愈。
观近用二乌者,畏其大毒,轻量 1~2 克,重量不过 3~5 克。不敢重用,但敢久用。此正合二乌中毒之特性,小量虽仅有小毒,然久服必蓄积为大毒,又未达二乌有效之量,其后果是中毒而无效!笔者亦知其毒,二乌各 30 克非盲目大胆也,是以配甘草先煎以去其毒而存其效,故敢于重用而不敢久用耳!
另有下肢痛痹者,多在两腿腘窝至小腿肌肉处,即委中以下至承山穴和承筋穴之间,以痠沉、麻木胀痛为特点,站立行走则重,卧床高位则轻。此痛与风、寒、湿、热痹不同,多发于 50 岁上下之老年人。治疗当以温经散寒,养血通脉为主,当以“当归四逆汤”加刘寄奴、苏木、土鳖虫以助通脉之力,加黄芪 20 克 以领诸走血药。药用
当归 20 克 芍药 30 克 桂枝 15 克 细辛 3 克 通草 3 克 刘寄奴 30 克 苏木 30 克 土鳖虫 10 克 甘草 10 克若下肢不温者,可加附子 10 克。
着痹重用豁痰药
病者肩臂痠痛而沉重,手指疲软有时阵发麻感,舌苔多白滑,脉多沉滑或浮滑,多发一侧,中年以上多有之。此症若以寒、热痹治之难以取效,此乃湿痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主,常用丹溪 指迷茯苓丸 加味,重用豁痰药治之,每每获效。方用:
半夏 60 克 茯苓 20 克 枳实 15 克 风化硝 10 克 天南星 60 克 鹿衔草 30 克 片姜黄 15 克 全蝎 10 克
若脉浮滑兼有风邪者,加独活 30 克。此方亦治肩臂难以屈伸者。
肾虚腰膝痹痛,温补肝肾祛痰疏风通络
人年四十以后则肾气虚。肾主骨,腰为肾之腑,故肾虚则腰痛。因为乙癸同源,肾气虚则肝气亦虚,肝主筋,膝者筋之府,肝气虚则膝痛。年老肝肾虚则脾
之运化水湿之功亦弱,加以夙有湿邪之患于络道,难免痰阻于关节,故老人多有肾气虚挟顽痰阻络之腰、膝痛症,常于补肝、肾剂中加豁痰祛风通络之品。自制有 益肾疗骨刺方 ,用之即可缓解疼痛,常服肝肾之气壮,骨刺可得控制而削也。药用:
鹿衔草 30 克 风化硝 10 克 骨碎补 20 克 肉苁蓉 20 克 桑寄生 20 克 山萸肉 15 克 半夏 30 克 天南星 30 克 独活 30  全蝎 10 克
例 2 :边 **  ,男, 56 岁,退休工人
平日夙患腰、膝疼痛,近日加重。上下楼两膝疼痛,尿频,六脉沉滑,舌淡少苔。
西医经 X 线检查,诊断为腰椎、膝均有骨质增生。
年过半百,肝肾之气早衰于下,肾虚则腰痛,膀胱虚则不约故尿频。肝虚则膝痛。又腰为督脉所属,督主一身之阳,故治切忌用阴伤阳。加以平日嗜酒,酒易生湿,湿聚化痰,难免湿痰阻络,不通则痛矣,此症肝肾之早衰,属内属虚;痰湿为患,属邪属实。故治宜益肝肾,通督脉,豁痰燥湿。处方:
鹿衔草 30 克 鹿角霜 20 克 肉苁蓉 20 克 炒杜仲 20 克 山萸肉 15 克 骨碎补 20 克 独活 30 姜半夏 30 克 天南星 30 克 风化硝 10 克
此方服 7 剂痛减大半,夜尿由 4 次减少为 1~2 次。后以此方出入加减服 60 余剂,再经 X 线检查原骨质增生之处已不明显。
  分期论治,屡用达药
一、 治痹当分初、中、末
王海藏云:“治病之道有三法焉,初、中、末也。初治之道,法当猛峻者,
谓所用药势疾利猛峻也; …… 中治之道,法当宽猛相济; …… 末治之道,法当宽缓,宽者为药性平善,广服无毒,惟能养血气安中”。
治痹亦当如此。初期当分风、湿、寒、热之邪,以大剂猛峻以速去其邪。中期者失治或邪未尽去者,当于祛邪猛药中少加扶正之品,如黄芪、当归、桑寄生、白术等可选用一、二。若经年累月迁年不已,因邪袭经脉,运行失常,转为虚证,特别容易引起血虚,故治当注意养血补血,以“独活寄生汤”最为得当,中有归、芎、地、芍四物,养血补血,此为痹证末期扶正驱邪之效方。若初期邪盛之时用之则误。
若面色晄白短气乏力而气虚者,本方去桑寄生加黄芪、续断,名为“三痹汤”。若身体瘦弱,周身疼痛而无定处,缠绵不已,(化验均为阴性)可用《金匮要略》“黄芪桂枝五物汤”,切莫当风、寒、湿痹治。
二、 辨痹证关节疼痛
痹证关节疼痛有肿者,有不肿者,宜详辨之;大凡肿者较不肿者为重,若
但肿痛局部不红不热,舌淡少苔或白滑苔者,多属寒湿之邪流注关节;若肿甚而痛不显者,多因于湿;肿痛而灼热,舌质红绛苔多黄腻或白腻者,多属湿热化毒之侯;若关节肿大、肌肉削瘦难以屈伸者,乃湿热化毒转为化燥,煎耗津液精血所致,最为难治。
大凡痹症肿痛者,多因湿邪流注于经脉关节所致,因湿邪其性粘腻濡滞,一旦流注关节,湿邪越聚越粘,胶着不去,肿久不消,与顽痰死血相结,留滞难除。
治肿初期常加二妙,薏苡仁、泽泻之类,末期常重用半夏、天南星、白芥子配逐瘀之土鳖虫、蛇、蝎子等虫类搜剔络道。此外,亦常用刘寄奴 30 克、苏木 30 克,此二药为消骨肿之效药,且有活络止痛之功。
三、痹痛用药
痹证之痛是因风、寒、湿、热之邪所致之关节骨痛。乳香、没药是治因扑跌损伤血肿而痛者。
延胡索、川楝子是医因气滞血瘀而痛者。五灵脂、蒲黄是疗血瘀血海而痛者,专主下焦。瓜蒌、薤白专主上焦胸痹气滞之痛。丹参、檀香专主上焦气滞血滞之痛。上药虽皆属于止痛,但用于痹证骨痛则药不对证,故效不确切。
用半夏、天南星各 60 克 ,再随症配伍,确有止痹证骨痛之效,若量小亦无效。其配伍为:
以风湿之邪为主者,配独活 30~ 60 克;
以寒邪为主者配桂枝 10~ 20 克。患痛痹一侧腿痛剧烈,又不耐二乌者,常以半夏、天南星各 60 克 ,配桂枝 10~ 20 克,止痛效果甚佳。
以热邪为主者,配大剂白虎汤。若肿而痛者配全蝎 10 、祁蛇 20 克 、刘寄奴 30 克 ,肿痛无论新久, 10 数剂即可消肿止痛大半。
四、藤类引经药之运用
治疗痹证,因病变部位常在四肢关节处,为了引药力达到病所,以提高疗效,方中可加藤枝类药物。如:
络石藤:祛风通络,善通络中之滞,肝肾虚之风湿痛痹者最宜。
青风藤、海风藤:二药均主祛风湿、通经络,治风湿痹痛。前者以镇痛之功最显,且有止痒之效。后者善治络中之风,游走性疼痛。
忍冬藤:具清热解毒之功与忍冬花较胜,又专主络中之热毒,故善治热痹肿痛。据张山雷《本草正义》云:“今人多用其花,实则花性轻扬,力量甚薄,不如枝蔓之气味具厚,古人只称忍冬,不言为花,则并不用花入药。”
鸡血藤:功能通络舒筋活血补血。专通络中之血,故用于妇女及血虚者最适宜。
伸筋藤:功能舒筋活络,清热利湿。主治风湿筋骨疼痛,腰肌劳损。筋急肉疼者可选用。
天仙藤:祛风湿,通经络,化水湿,消肿止痛。凡风湿痹痛兼有水湿而肿者最宜。
丝瓜络:通络祛湿,专祛络中之湿。
桑 枝:能通络清热舒筋,利关节,能引诸药之力达于四末,为疗四肢疾患之主要引导药。 
中医关节炎治疗验方十则 
 
痹。本义:痹症。中医指风﹑寒﹑湿侵袭肌体导关节疼痛﹑麻木﹑屈伸不利的病症。
1.生石膏、金银花各60克,防已、萆藓各 20克,秦艽15克,薏苡仁30克,桂枝20克,黄柏、苍术、木通各15克等加减多味。
功效:清热解毒,疏风祛湿。主治:风湿热痹。症见肢体关节疼痛,痛处灼热红肿;肌肤红斑或伴发热,出汗,口渴,心烦,尿黄赤等,舌质红,苔白或黄,脉滑或数。
加减:有恶寒、发热、头痛等表证,加麻黄10克;小便短赤,加滑石、泽泻、竹叶各15克;有红斑结节,加牡丹皮、赤芍各15 克,生地20克;关节积液较多,加茯苓25克,猪苓15克。
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2.当归25克,苍术、黄柏、黄芩、知母、防风、羌活;泽泻、茵陈、苦参、猪芩各15克,甘草 10克等加减多味。
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功效:清热利湿,疏经通络。主治:肌肉关节湿热蕴积,肢节红肿,风湿结节硬痛红肿,或红斑痒甚,伴周身沉重,口渴不欲饮,尿黄,胸闷心烦,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
加减:病程较久,红斑紫暗,舌质暗者,加桃仁。红花各15 克,鸡血藤30克;红斑结节明显者,加丹皮、赤芍各20克,生地黄25 克。
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3.白芍20克,黄芪60克,甘草10克,生姜3片,大枣5枚,牛膝、桃仁、红花、桂枝各 15克等加减多味。

功效:益气和营,活血通络。主治:气虚而致痹。症见肢体酸软疼痛、无力、手足麻木、有蚁走感,气短汗出,舌质淡,脉缓、弱。

4.独活、秦艽、防风、川芎各18克,当归、熟地、白芍各20克,桂枝15克,党参20克,黄芪30克,牛膝9克等加减多味。华夏中医论坛2 Q/ T3 C* n8 \# i7 R   O4 c: h

功效:益气养血,祛风除湿。主治:肝肾两亏、气血不足,风寒湿邪侵扰而成痹证。肢体关节酸麻疼痛,时轻时重,伸展不利,喜温恶寒,腰膝酸软无力,面色少华,气短心悸,乏力自汗,舌质淡,脉沉弱或沉细。(原岐黄中医论坛)——传中医薪火,济天下苍生!( d. i' R* ]$ ~0 y% ~7 ^
加减:疼痛明显加细辛 5克;大便溏,食少,腹胀,加茯苓15克,白术 15克;畏寒甚,加附子 15克。华夏中医论坛2 S) x2 `; _1 I+ f, N, A
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5.秦艽15克,生石膏40克,羌活、独活各 12克,防风10克,生地 20克,当归、川芎、赤芍、白芷各15克,细辛 5克,苍术30克。
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功效:清热养血,祛风除湿。主治:夹有里热的风寒湿痹。各关节疼痛较剧烈,甚至筋脉拘挛,运动时加重;五心烦热,便秘尿赤,舌质红少苔,脉细数。QQ咨询 670109995加减:腰膝酸软,头晕耳鸣,加熟地20克,白芍30克;便秘,加大黄8-10克;关节肿胀甚,加薏苡仁20 克,萆藓15克;筋脉牵引拘急而疼痛加白芍至 50-70克,甘草10-15 克。
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6.牛膝、地龙、羌活、秦艽、桃仁、香附、当归、苍术、黄柏、红花各 15克,川芎10克,黄芪 20克。原岐黄中医论坛,包含养生保健、中医学术、中医中药、医案、医书下载等内容,是中国第一中医中药论坛。+ `+ T! ]5 C3 p1 U' d) z4 @

功效:养血通络,祛风除湿。主治:关节和肌肉疼痛长久不愈,疼痛如针扎,关节变形,或皮下结节红斑,颜色紫暗,脉沉涩。
加减:疼痛甚者加乳香、没药各12克。- H+ R( O# A( P
7.地龙50克,雷公藤40克,薏苡仁60克,穿山甲30克,苍术30 克,黄柏15克,知母15 克,白芍40克,午膝18 克,萆藓20克,茯苓20 克,甘草10克等加减多味。
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功效:利湿清热,舒筋活络。主治:湿热伤筋之痹证。以肢体酸痛或筋脉掣痛为主,步履艰难,口渴不欲饮,手足心热,尿黄浊,脉缓有力或滑数,舌苔黄腻或白腻。华夏中医论坛8 M, g& {! d- m
加减:筋脉抽掣痛甚,重用白芍50-80 克;伴腰酸背痛膝软无力者,加枸杞20克,菟丝子20克,熟地20克。bbs.hx317.com4 g+ {+ T! d+ f* I8 R1 @$ p+ v& v9 v
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8.苍术、黄柏、桂枝各15克,威灵仙12克,防已、天南星、桃仁、红花各15克,龙胆草、羌活、川芎各12克等加减多味。华夏中医论坛1 Q7 ]# n3 X8 a- C. D* @: t
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功效:清热化瘀,祛湿化痰,活血通络。主治:湿热痰瘀阻致痹,症见关节肌肉肿胀疼痛,缠绵不愈,关节变形,皮下结节红斑色紫暗,或肢体疼痛如锥刺,夜间发热,口干不欲饮,尿黄赤,舌胖有齿痕或舌质紫暗,苔白或白腻,脉弦数。bbs.hx317.com; ~9 O5 o6 @8 o" ?1 v% V: ]9 @

9.炙川乌15克,麻黄15克,赤芍20克,桂枝20克,黄芪25克,干姜10克,白术、茯苓各 20克,甘草10克等加减多味。
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功效:祛寒除湿,温经通络。主治:寒湿痹症。肢体关节肌肉疼痛,以腰和下肢明显,遇冷则痛剧,得热痛缓,痛处寒冷,沉重感明显。脉弦紧,舌苔白,以及妇女白带清稀,月经延期;男子少腹凉,阴囊潮湿。
加减:病程持久,皮肤不润,舌质紫暗,加鸡血藤 30克,薏苡仁20克;白带多量大加桑螵蛸20 克,小茴香15克,龙骨 20克;若伴心悸、气短,头晕者,麻黄用量减至 5克等加减多味。中医网,中医论坛,养生论坛,保健论坛. \$ b. c, P. Z. S' z+ z! l   _
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10.蕲蛇、当归各15 克,蜈蚣2条,全蝎、苏木各10克,土鳖虫5 克,穿山甲8克,淫羊藿 15克,熟地黄25克,秦艽15克等加减多味。原岐黄中医论坛,包含养生保健、中医学术、中医中药、医案、医书下载等内容,是中国第一中医中药论坛。. p: M' R# b% ^5 @- H

功效:搜风活血通络,补肾壮骨。主治:关节变形严重,手足趾呈梭形,疼痛如锥刺,严重者运动功能丧失;。或肌肉萎缩,皮肤枯燥,舌质暗,有瘀斑,或瘀点,脉沉细或沉涩。  

 类风湿性关节炎临证绝招

类风湿关节炎是一种以全身小关节或大关节病变为主的慢性自身免疫性疾病,凡构成关节的各种组织和滑膜、软骨、韧带、肌腱和相连的骨骼都可发生病变。病变还可出现于心、肺、血管等器官和组织,故有人又称之为类风湿病。80%患者发病在25~45岁,以青壮年为多,女性患者多于男性。

病因和临床表现

本病病因和发病机理至今尚未完全明确。多数专家认为其发病和自身免疫有关,多部位病变是这种不正常的免疫反应对机体所产生的损害。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,尤其是潮湿和寒冷,常成为本病的重要诱因。有人曾对本病诱发因素作过调查,在统计分析的335例中,受潮湿、寒冷者有186人,过劳和产后者91例。

类风湿关节炎发病缓慢,经几周到几个月的前驱症状之后出现四肢小关节走游性疼痛,活动不灵活,以后发展为对称性多发性关节炎。近侧指间关节最先发病,呈梭形肿大,以后逐渐影响及其它较大关节。有时还影响到心、沛、眼等。其症状物征是晨起关节僵硬,肌肉酸痛,必待适当活动后方可减轻。关节僵硬程度和持续时间,以及在关节隆突部位出现的皮下小结节,可以作为结病变活动性估价的指征。本病常反复发作,约20%病例,经过短期活动之后,可不留任何后遗症而缓解;另有25%只留少许后遗症;约45%的病例病变持续活动,最后发展出现不同程度的关节畸形;只有不到10%的病例为重症,最后可使关节固定在异常位置而形成畸形,丧失劳动力。

临证绝招

西医药对本病尚无特效疗法。一般多主张应内服药、理疗和外科手术等多种方法综合治疗。我国著名药理学家徐叔云教授最近提出,本病单纯抗炎治疗弊多利少,应采取抗炎药、免疫调节药(这类药物广泛存在于中草药中)、中草药、体疗、理疗等综合治疗方法。一味使用抗炎药、激素,只会贻误病情。

一般认为类风湿关节炎属于中医的“痹症”范畴,与“历节风”、“鹤膝风”、“顽痹”等相类似。认为本病外因是风、寒、湿等邪之侵入,内因是机体气血虚弱,肌表腠理不固,劳倦内伤。多数学者认为肝肾亏损,气血亏虚是本病发生的重要内因。故临床上多以补益肝肾为主,佐以祛寒化湿散风、养肝荣筋、壮骨补节、活血通络为治疗原则。一般而言,本病早期和中期以寒湿型居多,晚期则以阳虚型多见。有人对178例患者舌象观察发现,本病中晚期舌象反映有伤阴、化热、成瘀、痰积等现象,故不可一概取温经散寒、燥湿通络的方法,而应注意阴阳偏衰,气血亏损对本病的影响。

本病的临床分型尚不统一,有根据六淫病因分型的,如分寒型、热型;偏热型用除蒸理顽汤:青蒿、桑寄生各30克,地骨皮20克,生黄芪、防已、乌梢蛇、钩藤、地风皮各15克,防风、羌活、独活、白术、地龙、当归各12克,红花8克,雷公藤10~15克。随证加减。偏寒型用驱寒理顽汤:制川草乌各12~15克,桂枝、雷公藤各10~15克,麻黄、全蝎、白花蛇各6克,黄芪、防已、杜仲、补骨脂各15克,防风、羌独活、当归各12克,细辛4克。寒热错杂型用错杂理痹汤:羌活、独活、防风各12克,丹参、狗脊、桑枝、生石膏各20克,细辛5克,桂枝、当归各10克,白芥子3克,穿山甲6克,露蜂房15克。部分病人兼服雷公藤片40~80毫克,日3次,饮后服。治疗100例,临床控制41例,显效35例,好转20例,无效4例,总有效率96%。有根据阴阳气血虚实分型者,如脏腑气血辨证:① 肝肾亏损:淫羊藿、牛膝、川断、黄精、鹿角霜、秦艽、白花蛇各15克,鸡血藤、苡仁各30克,熟附片、雷公藤各10克,细辛6克;② 气血亏虚:黄芪45克,黄精、鹿角胶、牛膝、杜仲、白花蛇各15克,丹参、鸡血藤、苡仁各30克,细辛、川芎各6克;③ 脾胃虚弱:党参、茯苓、白术、淫羊藿、黄芪、元胡、淮山各15克,苡仁、丹参各30克,枸杞子12克,甘草6克;④ 湿热阻络:黄柏、苍术、桑枝、牛膝、七叶一枝花、白花蛇、防已、滑石各15克,苡仁、海风藤各30克,雷公藤20克。治疗类风湿性关节炎118例,结果临床缓解16例,显效58例,好转39例,无效5例。总有效率95.6%。

类风湿性关节炎是慢性痼疾,经久不愈,故应用相对固定的经验方和一些验之有效的单味药,随证加减进行较长时间的治疗,是当前使用得最多的方法。

重用细辛治疗,用细辛30~160克,制附子10~30克,希莶草30~100克。指间关节肿胀变形疼痛者加川芎3~6克;趾踝关节肿胀变形加怀牛膝3~9 克;指趾关节疼痛游走不定者加防风、羌活、独活各3~9克;关节肿 明显加苡仁9~15克;腰痛明显加狗脊3~9克,川断3~6克;颈胸椎增生变形疼痛显著者加白芍、木瓜各3~9克。共治疗100例,痊愈76例,显效14 例,有效10例。治疗愈平均时间30~60天。

较多地使用具有温经散寒止痛作用的川乌、草乌;用生川乌、生草乌、生白附、独活各10克,钻地风、川牛膝、生地各15克,防已、黄芪、当归各30克。其中二乌切成蚕豆大颗粒,先煎半小时。每日1剂,早晚分服。如疼痛剧烈可加全蝎、蜈蚣。本方治顽痹有较好疗效,如服用10剂不效,则改用它法治疗(心、肝、胃病及孕妇忌服)。用生黄芪15~30克,白术、桂枝、制川乌、制草乌、防已各15克,桑枝30克,莪术、当归、白芍各12克,炙甘草10克,热盛加生石膏、土茯苓各30克;寒盛加细辛3~6克,桂枝用到20克;气血亏虚者加党参20~30克,首乌15克。日1剂,连服3个月后改隔日1剂,再服3个月。继以上方制丸剂,连服6个月,以巩固疗效。共治疗45例,缓解11例,显效15例,好转16例,无效3例。

以制马钱子为主治疗:《本草纲目》盛赞马钱子能治120种病。在类风湿关节炎治疗中也有重要作用。如用制马钱子200克,寻骨风、鹿角、黄芪、鹿衔草、乳没、丹参、制川乌各300克,白术、防风、甘草、知母、白芍、桂枝各200克,麻黄、怀牛膝各150克。共研细末,成人每晚睡前服1次,5~12克,用熟蜜调,酒送服。从小剂量逐渐加大,以手脚稍有抽动感为准,无抽动感第2日仍加量,但每天加量不超过0.6~0.8克。治疗34例,结果临床痊愈9例,显效 16例,好转7例,无效2例。总有效率为94%。

重用虫类药:类风湿关节炎经久不愈,以虫类药搜风通络,常可收到较好疗效,已被临床广泛使用。蠲痹六虫汤:炙全蝎、炙蜈蚣各研细吞服1~1.5克,炙蜣螂虫、炙蕲蛇、甘草各4.5克,炙蛮虫6克,鹿衔草、寻骨风、钻地风、露蜂房各9克,当归15克。随证加减。治疗157例,痊愈141例,显效12例,有效 3例,无效1例。蚂蚁为近几年发现的对本病有明显疗效的药物。蚂蚁丸:蚂蚁50克,人参1克,当归4克,黄芪、鸡血藤、丹参各7.5克,淫羊藿、巴戟、苡仁、威灵仙各5克,蜈蚣25克,制川乌、牛膝各2.5克。研细,蜜丸,每重12克,每日1丸,与核桃仁1个,大枣1枚共研极细,盛入盆中,加鸡蛋1个搅匀,蒸成蛋糕状,用白开水空腹送服。急性发作配合口服西药或中药汤剂,3个月1疗程。治疗112例,经1~3个疗程后,完全治愈34例,基本治愈46例,好转24例,无效8例,总有效率93%。也有用广西产大黑蚂蚁干燥粉末,加蜂蜜为丸,每次服5克,日3次,白开水送服,30天为1疗程。连服3个疗程,治疗51例,显效率75%,总有效率100%。又如以蚂蚁为君药,占50~70%的中药散剂--玄驹类风湿灵1号散等治疗类风湿关节炎10000例,经6个月治疗,临床治愈1100例,显效5000例,有效3900例。

雷公藤祛风除湿,消肿止痛,通经活络,是当前公认的治疗类风湿关节炎有效药物。药理实验表明其全根煎剂具有抗炎、抗癌、杀虫等作用。用雷公藤提取物制片剂 (每片含总萜20毫克)口服,每服2片,日3次,治疗3个月,155例中近期控制37例,显效46例,好转60例,无效12例。其镇痛、消除关节肿胀效果好,且能使半数患者血沉恢复正常,类风湿因子转阴。用雷公藤合剂:雷公藤2500克,制川、草乌各320克,红花、炒杜仲、当归、生黄芪各180克,水煎 3次,得汁1000毫升,待冷加入50~60度白酒1000毫升,混匀,装瓶存放1年。服药时500毫升溶入白糖100克。15岁以上患者每次服 20~50毫升,儿童减半,日服3次,饭后服,3~6个月为1疗程。共治疗92例,关节疼痛、肿胀或积液等症状改善者达85.9~97.8%。有人总结综合了国内1478例报告,其显效率从9.1~77.4%不等,总有效率86.7~98.4%,和其它疗法相比,效果近似。但因是单味药物,且采用了新剂型及提取物,临床使用有一定优越之处。目前有些患者服用本品疗效不理想,主要原因是用药时间太短或坚持连续服用。本药取效缓慢,越效时间2~7天,最佳疗效在2~3月之间,用药需半年~2年,才能使病情基本稳定。其副作用在停药后可自行消失。

青风藤能去风湿,通经络止痛。药理试验证明有显著的镇痛、镇静和抗炎抗过敏作用。用青风藤生药94克或加麻黄6克(后下),水煎或浓缩成片,早晚分服。治疗类风湿关节炎330例,总有效率93.6%。用青风藤汤:青风藤30~50克,秦艽、寻骨风各15克,何首乌30克。随证加减。治疗类风湿关节炎180 例,结果基本控制24例,显效72例,有效66例,无效18例。因青风藤量大,可有皮疹、眩晕、呕吐等副反应,与甘草同煎或用量由小渐大可减轻。用雷公藤和青风藤组成的抗风湿酒,寒型用1号酒:雷公藤250克,青风藤150克,川乌、桂枝、川牛膝、海风藤、秦艽各60克,黄芪80克,当归、防已各40克,红花30克,甘草20克;热型用2号酒:雷公藤250克,青风藤150克,生地100克,黄精、秦艽、丹参各80克,海风藤、忍冬藤、怀牛膝各60克,白木耳、石斛各40克。随证加减。用水5000克,煎至1000克去渣,加冰糖250克溶后待冷,加白酒1000克装瓶密封。20~30毫升/日3次,钣后服。治疗类风湿关节炎155例,其中见效较慢之40例外贴祖师麻膏(花生油2500克,熬50~60分钟,冷后逐渐加樟丹900克,再熬到滴水成珠,冷后加祖师粉750克,摊成膏药)。结果显效94例,有效52例,无效9例。以上病例中有116例曾用激素治疗无效,服用药酒后短时间内可撤除激素而获疗效。

近年来,在临床实践的基础上,对某些治疗类风湿关节炎有较好疗效的中药进行了实验研究,其结果可为临床用药提供依据。① 具抗炎作用的中药:木瓜、青风藤、秦艽、川乌、草乌、汉防已、刺五加、蛇类、苡仁、怀牛膝、杜仲、雷公藤、昆明山海棠等;② 抗变态反应的中药:秦艽、汉防已、细辛、桂枝、青风藤;③ 镇静、镇痛作用的:杜仲、桑寄生、乌头、苡仁等。在用15种中药对实验性关节炎的研究中发现,水煎剂中地黄、路路通、人参叶总甙、天麻能明显促进关节肿胀的消退;酒浸剂中,地黄作用最强,白花蛇次之。

类风湿关节炎是一难治之症,必须坚持治疗,坚持综合治疗。西药和中药,内治和外治,休息和运动,心理治疗和体育疗法,物理疗法等相互配合,不可偏废。当前治疗上存在的问题是:① 病人休息过久,过多或只注意药物治疗而忽视其它方面的综合治疗;② 重视关节症状而对关节外症状注意不够;③ 服药疗程过短。一般情况下服药应半年到1年。特别是中药因服用时间过短,不能发挥疗效。服药至显效后,处方应相对固定。在治疗过程中,还要注意调摄,慎寒保暖,勿过劳逸,避免感冒,及时治疗感染病灶,适当参加医疗体育锻炼,对促进关节功能恢复十分有益。

用方绝招

1、辨证治疗:① 湿热阻络型:灵仙、忍冬藤、桑枝、络石藤、萆解、黄芪、地龙、连翘、鸡血藤、秦艽各20克,苍术、黄柏、川牛膝各10克;② 寒热错杂型:桂枝、白芍、知母、熟附片、红花、皂刺、狗脊、防风各10克,生地、地龙、骨碎补各20克,生黄芪、桑寄生各15克;③ 肝肾两虚:生地、熟地、熟附片、川断、骨碎补、桑寄生、威灵仙、狗脊、白芍、鸡血藤、红花、皂刺、生黄芪各10克。气滞血瘀痰阻加乳香、没药、姜黄、制香附、制川乌各10克,细辛3克,地龙、伸筋草、土鳖虫各15克,蜈蚣1条,青风藤30克,生地20克,贫血或汗出恶风者加黄芪桂枝五物汤加减。治疗480 例,结果治愈182例,显效33例,好转234例,无效31例。

2、万节通痹方:汤剂:蜈蚣2克,炙乌梢蛇9克,全蝎3克,僵蚕9克,地龙10克,蜣螂虫6克,炙豹骨6克(可用狗骨代),露蜂房9克,老鹳草10克,制川乌 2克、细辛3克,牛膝10克,制乳没各6克,当归10克,甘草6克。日1剂,文火久煎,分3次饭后温服。胶囊:上方加麝香0.3克,羊肝15克,海狗肾3 克,生黄芪15克,共研细,装胶囊。每次由1克逐日递增为6克,日服4次,第4次宜在晚上睡前服。膏剂:蜈蚣5克,炙乌梢蛇10克,全蝎5克,僵蚕10 克,地龙10克,蜣螂虫10克,炙豹骨10克,露蜂房(炒黄)10克,麝香0.5克,蟾酥2克,冰片3克,细辛10克,牛膝10克,乳没各10克,马钱子 10克,白芨20克,陈醋适量调糊,外敷患病关节,1日1次。稳定期,药粉加生姜30克,鲜葱白带须30克共捣为泥,加适量黄酒外敷。3日换药1次。疾病的早期,活动期使用汤剂、膏剂;稳定期三种剂型合用。治疗类风湿关节炎130例,基本痊愈42例,显效54例,进步28例,无效6例,总有效率95%。

3、蠲痹通络汤:生芪30~60克,制乳没、桂枝、天南星各12克,当归、白芍、地龙各15克,制川乌12~15克,生甘草10克(与川乌先煎40分钟),土茯苓30~60克。水煎日服1剂,随证加味。风寒湿痹、痰凝血瘀痹两型配合使用十味散(生川乌、生草乌、生附子、生麻黄、肉桂、干姜各30克,生南星、生乳没、细辛各20克。研细末)适量,用白酒调湿,纱布包敷患病关节,每晚睡前敷,次晨取下。治疗103例,近期缓解42例,显效35例,好转21例,无效 5例,总有效率95.15%。

4、清热解毒法:① 阴虚内热型:双花、蒲公英各24克,丹皮、石斛、青蒿、威灵仙、独活各15克,生地30克,白薇、秦艽各12克;② 湿热型:双花、苡仁各24克,蒲公英20克,黄柏12克,土茯苓30克,车前草、泽泻、苍术各15克,川牛膝18克;③ 瘀血发热型:双花、土茯苓各30克,猫眼草12克,生地、威灵仙、远志、牛膝、赤芍各15克。1月1疗程,治疗活动性类风湿133例,临床治愈32例,显效46例,好转48例,无效7例,总有效率94.7%。

5、身痛逐瘀汤:桃仁、牛膝各15克,红花、川芎、羌活、五灵脂、香附、秦艽各10克,地龙12克,没药、甘草各6克。1日1剂,水煎服。结合中药外洗或离子透析:乳香、没药、刘寄奴、细辛、桃仁、红花各15克,王不留行20克,丹参25克,黄柏10克,海风藤、络石藤、伸筋草各30克。治疗类风湿关节炎15 例,治愈2例,显效5例,好转8例。

名老中医绝招

焦树德:

① 补肾祛湿治尫汤:适用于肾虚寒实证。药用川断12~15克,补骨脂6~12克,制附片6~12克,熟地12~15克,骨碎补9~12克,淫羊藿9~12 克,桂枝9~15克,独活10克,赤白芍各9~12克,威灵仙12克,麻黄3~6克,防风6~10克,伸筋草20~30克,松节15克,知母9~12克,炙山甲6~9克,苍术6~10克,炙虎骨9~12克(可用自然铜9~12克,透骨草30克,寻骨风20克代),牛膝9~12克。水煎服。每日1剂。上肢关节重去牛膝,加病毒9克,羌活9克;瘀血明显加血竭0.7~0.9克(冲服),皂刺5~6克,乳没各6克(或苏木15~20克);骨质变形严重者可去伸筋草加透骨草30克,寻骨风10~20克,自然铜(醋淬先煎)10克;筋挛肢体蜷缩者,去苍术、防风、松节、加入生苡仁30克,木瓜9~12克,白僵蚕 6~9克,并加重白芍、桂枝用量;脊柱僵直、关节不利者去牛膝、苍术,加金毛狗脊12~15克,鹿角胶9克,羌活6克。患者应坚持服药50~100剂,见效后用上方4~5剂研末,每次3克,2~3次/日,长期服用,才能取得较好疗效。

② 加减补肾治尫汤:适用于肾虚标热轻证。药用生地15克,桑寄生20~30克,地骨皮10克,酒炒黄柏12,知母12克,骨碎补15克,川断15克,威灵仙 12克,炙山甲9克,羌独活各9克,白芍15克,忍冬藤30克,络石藤20克,桂枝10克,桑枝30克,红花9克,制乳没各6克,炙虎骨12克(另煎兑入)。热多者可加秦艽20~30克;痛重者加蚕砂10~15克,海桐皮15克。

③ 补肾清热治尫汤:适用于肾虚标热重症。生地15克,桑寄生20~30克,地骨皮10克,炒黄柏12克,知母12克,骨碎补15克,川断15克,威灵仙12 克,炙山甲9克,羌独活各9克,赤芍15克,忍冬藤30克,络石藤20克,桂枝10克,桑枝30克,红花9克,制乳没各6克,炙虎骨(或豹骨、熊骨)12 克(另煎兑入)。治疗76例,痊愈4例,显效23例,好转42例,无效7例。

朱良春:

肾蠲痹汤:熟地15克,炙蜂房、炙乌梢蛇、炙土鳖、炙僵蚕、当归、骨碎补、鹿衔草、仙灵脾各12克,炙蜣螂虫8克,甘草3克,炙全蝎、炙蜈蚣各2克(研细,分2次冲服)。连服5~10剂。待症状改善后,用本方10倍量研细;另以老鹳草、苍耳子、??莶草、徐长卿、虎杖各120克,煎浓汁泛丸如绿豆大,早晚各服6克(经期、孕期停服)。如肢节拘挛僵硬加炮山甲或皂刺;骨质增生加制海藻、昆布、生牡蛎;颈椎骨质增生加葛根。本方对寒湿型、痰瘀型疗效较好。

娄多峰:

① 痹苦乃停:制川乌、制草乌、苡仁各100克,制乳没各150克,制马钱子50克,怀生地200克。制水丸。功能:祛风散寒除湿,温通化阳,活血化瘀止痛。主治类风湿关节炎寒型。成人每服5克,1日4次。连服3个月为1疗程。初服宜从小量开始。孕妇、心功能不全、心律不齐忌用。

② 痹隆清安:萆解200克,怀生地200克,制马钱子50克,制乳没各150克,苡仁100克。功能:祛风除湿,清利湿热、舒筋活络,活血消肿止痛。主治类风湿关节炎热型。孕妇、高热、体质阴虚、癃闭患者用。本方为河南中医学院娄多峰教授在其家传秘方基础上研制而成。曾荣获1986年度全国重大科技成果奖。用上方治疗类风湿关节炎600例,有效率分别为94.01%和95.41%。对盗汗、神疲、乏力、烦躁的缓解率为94.1%。

施今墨:川附片15克,乌梢蛇30克,全蝎5克,桂枝9克,地龙9克,细辛3克,石楠藤12克,杭芍9克,川芎5克,当归12克,生熟地各9克,西红花3克,元胡6克,炙草节9克。用于正虚邪盛型类风湿关节炎。

王为兰:白芥子性味辛温,散寒化湿,通经达络,消肿止痛,为治类风湿关节关节肿胀的消肿必用要药。寒胜者配麻黄,热胜者配地龙、生大黄。

董长富:汗法治疗类风湿关节炎:麻黄100克,生石膏400克,生白术60克,川乌15克,桂枝30克,威灵仙、生甘草各10克,红花、防风各12克,鲜生姜50克。水煎,晚上徐徐温服,服后就寝,盖被入睡,0.5~1小时汗出。若不出汗,可热饮少量糖水。药后避风寒冷水数日。分型加减用药:① 寒湿型:先行发汗,继用黄芪桂枝五物汤,桂枝芍药知母汤加减;② 风寒湿型:先发汗,继用独活寄生汤,麻黄加术汤加减;③ 湿热型:先用宣痹汤、二妙散及小柴胡汤加减清热除湿,尔后再发汗;④ 风湿热型:先用白虎加桂枝汤加减,或木防已汤加减,待热除痛减,再行发汗;⑤ 肝肾亏虚型:用归芍地黄汤、芍药甘草汤合藤类药加减。个别患者仅需微微发汗。

嵇书尧:生地黄60克,熟地黄30克,炒白术60克,淡干姜12克,制川乌6克,北细辛4.5克,蜈蚣3条(打),生甘草5克。每日1剂,水煎2次,分作3次服。病情好转后,生地减量,加黄芪30克,疗效明显。

王世福:蜈蚣5条,全蝎15克,僵蚕30克,祁蛇30克,乳香30克,没药30克,穿山甲20克。另以葛30克煎汤,以汤泛上药粉为小丸,每服10克,日服2次 。


风寒湿痹论治

按:这是我80年代读过的一篇文章,至今记忆犹新,并且一直在临床上指导我治疗中医的痿证,很实用,故再录出以飨读者。
   我早年曾诊治洛江何某,初患腰背疼痛难以屈伸,诸医皆以风寒湿痹论治,投独活寄生汤,羌活胜湿汤、小续命汤之类,愈服愈剧,且日趋佝偻,身踡难伸,整日疼痛不休。初诊时,亦认此证初起应属寒痹,其所服诸方无效者,因寒痹不解,内著于骨,骨痹不解,复感于邪,已内舍于肾矣。《素问痹论》谓肾痹尻以代踵,脊以代头,颇似何某之证。乃取《类证治裁》安肾丸方意,以温肾壮阳为主,加减调治。
   时过月余,毫无效验,症状有增无减,我乃问询于太老师董樨菴先生,董老精于医学,寡于言词,善于启发后学进行独立思考。告我曰:“治痿者独取阳明。”我始悟及《素问?痿论》中明言“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”一段。其佝偻身踡,非腰脊不举而何!此证是痿而非痹,是热而非寒,热以寒治,滥用温燥,消烁精髓,使骨更枯而髓更减,安得不日益加重。
   经董老指点,认证虽确,但对于肾热骨枯之骨痿,何不取少阴而独取阳明?仍惑然不解,乃再询于董师,董老厉色以告日:“《内经》中早巳言明,阳明者五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”我退而再思,悟及阳明乃五脏六腑之大源,阳明得养,五脏六腑均得受益,筋骨关节自能荣润之理。然处以何方?犹豫不定。再请教于董师,董老声色俱厉曰:“良工只能示人以规矩,不能令人巧,学问之道,不思则枉矣!”我唯唯而退,清夜思之再三,恍然大悟。夫阳明者胃也,润者滋养之义,肾气热骨枯髓减,与热甚伤津同义。津亏液涸,不得用苦燥清热,当以甘润生津,主以益胃之剂,则宗筋得润,筋骨关节自得通利矣。于是以大剂益胃汤为主方,加入葛根。山药。不数剂而腰积脊疼痛大减,乃守服原方月余,患者疼痛虽除,但腰脊仍佝偻,难伸。我又反复捉摸,认为此等筋骨痿废之证,益胃固属滋其本源,但总感源远而效迟。肝主筋,肾主骨,如仿益胃汤意加入养育肝肾柔润筋骨之品,标本兼治,当冀其取效稍速。乃于原方中加入女贞子、旱莲草、玄参、白芍以养肝肾之阴而加强荣润筋骨之力,并以黄柏坚阴撤热,桑枝柔润通利。不数剂即感腰脊部位有活动之势,愈服愈感灵便,终致腰脊直伸,俯抑自如,欣然返回原籍。通过此一案例我认为“洽痿独取阳明”之“独”字应作主要解,即主以益胃,兼养肝肾,疗效则更为显著。
   其后,我凡遇痿证,多以益胃而兼养肝肾之法常获显效。如诊治一女病人,25岁,先发白淫过多,手足麻木,渐至腰脊不举,下肢瘫痪,并伴有口苦,小便黄少等症,曾西医诊断为“多发性周围神经炎”。诊其尺脉虚数,我认为,此必得之相火亢旺,入房太甚,故宗筋弛纵,发为筋痿和白淫。肝肾同源,肾火旺则肝气热,肝气热则胆泄口苦,肝热伤筋,筋膜干则筋急而挛,故足痿不能任地也;且肾气热则骨枯髓减,腰脊不举,故有骨痿之证。肝肾郁热故小便黄少。此种筋骨并痿,亦应本治痿独取阳明之义,用益胃兼养肝肾之法。乃以生地、麦冬、天冬、石斛、淮药、百合、菟丝子、枸杞、玉竹、白芍、牛膝、黄柏、甘草等调治,续服数十剂,终于恢复正常。
   我不独治痿取阳明而兼养肝肾,即素禀阴亏,筋脉失养,或热甚伤筋,或因阴亏而过服香燥药,以致筋脉强急者,亦常用此法取效。如广汉黄某,女,30岁,患肩背疼痛,医以风湿论治,渐至颈项强硬,不能反掉。患者自诉,口苦易怒,口中乏津,再查其舌,光红而绛。我认为,此必素禀肝阴亏损,热从内生,加之过服风燥药物,以致筋失濡养 。乃检视原服诸方,果为羌、独、防风之类,,遂处以益胃二至加刺藜、丹皮、葛根、蚕砂、知母、白芍,2剂后诸证若失。
   我子克淦在临床中亦常遇此类证候,均本此治法增损获效。如本市沈某,女,50岁。先感腰膝酸痛,求医均以风寒论治,用麻、桂、细辛等药,渐致腰膝弯屈,强硬难伸,扶杖行走均感困难。乃细审之,知其肝肾阴亏证状俱在,且有不思饮食,小便黄少,舌苔黄腻等湿热象征。遂用益胃兼养肝肾之法调治,处方以益冑、二至、六味地黄丸,加入知母、芦根、冬瓜仁,4剂后诸症消失。
   阴虚筋脉失常,所致之肌肉关节强硬,与风寒湿痹证颇相类似,每易混淆,故当注意辨别,方不致误。


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