外感时邪高热不退的中医证治

患者,男,52岁。于2010年9月17日求诊。 时值中秋,气候多变,气温下降,患者因夜间工作受冷,即感畏寒怕冷,继则高热(体温39℃),去医院西内科就诊,给予一般检查:血常规无殊。诊断为病毒性感冒。静脉输液,对症治疗,并嘱其休息,多饮开水和流质饮食。3天后仍不退热,故来我处求诊。症见:身热头痛,咽喉疼痛,纳食不佳,已3天不吃干饭,每天吃粥、面条,精神不振,四肢酸重,舌微红,苔白微腻,脉滑数而弦。证属外感时邪未净,风寒化热入里之高热证。疏表清里,三阳同治。予自拟三阳汤加味:金银花15g,连翘10g,石膏60g,知母10g,柴胡10g,黄芩10g,青黛10g(包煎),焦山栀10g,水牛角片15g(先煎),青蒿10g,藿香10g,杏仁10g,炙甘草5g。5剂,并嘱其停服一切西药和静滴,3剂后一般热退,5剂热退净,若有咳嗽需再就诊1次。
　　7天后复诊,自诉:自第1次求诊服药后热渐退,5剂后热净身轻,但咳嗽不止,以为能自愈,故未马上来复诊,想起您所言“若有咳嗽需再就诊1次”故才来复诊。症见:咳嗽频繁,夜间为甚,咳痰不多,咽干而痛,舌微红,苔白薄,脉缓迟。予清凉润肺,止咳化痰之剂:杏仁10g,川贝5g,象贝10g,北沙参10g,天冬10g,麦冬10g,玉竹15g,紫菀10g,黄精15g,款冬10g,当归10g,诃子10g,苏子8g,莱菔子8g,白芥子8g,南天竹子10g,野荞麦根15g,炙甘草5g。7剂。
　　7剂后咳嗽基本停止,嘱其多食萝卜和梨。
　　
　　学生 患者高热不退,多由西医处理,很少选择中医药来治疗,尤其医疗事业发达的上海更不请中医治疗,老师是怎么考虑的?
　　老师 这是当今医疗发展中的一种不平衡现象,也是不可忽视的事实,确实存在着这种情况,尤其高热不退的急性热病,当今人们往往先进行西医治疗,西医多采用输液的方法。当今一般人都认为“急病找西医,慢性病找中医”,“中医疗效慢,西医疗效快”,“中医只能调理,治疗慢性病;西医治得快,治疗急性病”;又认为“中医治本,西医治标”,“中医养生保健,西医治疗疾病”等。所以,在医疗事业发达的地方,一般高热病人都是西医来处理了,只有农村或边陲地区、缺医少药地方,才有中医治疗急性病的市场,用中医药治病在人们医疗领域中还有一席之地。同时,我国农业人口占绝大多数,他们至今很重视和信任中医药,因为他们的祖祖辈辈靠中医药生存下来。毛泽东同志生前也非常重视中医药的保护和发展,他曾指示“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高”。并提倡中西医结合。在1950年第一届全国卫生会议上题词:“团结新老中西各部分医药卫生工作人员,组成巩固的统一战线,为开展伟大的人民卫生工作而奋斗。”同时,一直来毛主席关心农村的医疗卫生工作,他指示:“把医疗卫生工作的重点放到农村去。”所以,我们从事这个工作的中医药工作者,有责任发扬中医药的传统优势,努力提高,用中医药来解决疑难重症,当然包括急性热病,而且我们也有这方面的丰富经验,所以会胸有成竹地接受,给予积极治疗,并没有任何恐惧或私念。
　　学生 听了老师的一番讲述,尤其是已故伟大领袖毛泽东主席的指示,使我们一辈人了解到中医药的博大精深及祖国医药学的历史贡献,对我们要多讲,使我们懂得中医药在当今仍有非常重要的医疗保健作用,我们要认真学习、大胆实践、发扬光大。这些话比看好一个病更重要。然而今天老师介绍了具体病例,并有如此好的治疗效果,我想知道老师有何经验,比如您说的三阳汤是什么内容?有什么意义及临床如何应用?请您讲述。
　　老师 三阳是指太阳、少阳、阳明经,加上三阴即太阴、少阴、厥阴经,即合称六经,张仲景的《伤寒论》运用了六经的病理变化,进行辨证论治,即后世所谓的六经辨证。其辨证方法简言之,太阳主表,少阳主半表半里,阳明主里,为阳热病证的辨证方法。这是取其三阳的基本意义立方的,即案中所说的三阳同治,对阳热实证,病由表及里,外感时邪侵犯,表邪未净,并开始由表入里,处于半表半里的状态,这时需三阳同治,既要解太阳之表,又要和解少阳,并结合清泄阳明里热。这样既保存了传统的六经辨证论治的方法,又采用了已故著名中医学家姜春华教授治疗热病的“截断扭转”疗法的原则。
　　三阳同治的用药非常清晰,银花、连翘即辛凉解表,取吴鞠通《温病条辨》中的银翘散之意,为太阳经用药;柴胡、黄芩即和解表里,取张仲景《伤寒论》中小柴胡汤之意,为少阳经用药;石膏、知母即清泄阳明,取张仲景《伤寒论》中白虎汤之意,为阳明经用药。故命名为三阳汤。临床30多年来,用于外感时邪、高热不退,有很好的退热效果。
　　此方我长期临床运用,并推介给同道,其退热效果是明显的,并没有反复的现象,疗效确凿,本案也证明了它的退热作用。它为现代医学所谓的病毒性感冒、西医认为的感冒病症而用退热药反复者、中医四季的时行外感证提供了专方,并可随症加减使用。但若用此方必须根据四时变化、体质强弱、伴发的兼症进行辨证论治。如春季风邪盛,祛风解表的药需加用,若风寒胜者,加荆芥、防风;风热胜者,加桑叶、甘菊。夏季暑湿胜者,加藿香、佩兰、青蒿、香薷;湿浊内阻,气血瘀阻者,加刘寄奴、豆蔻、茯苓、米仁。秋季燥邪甚者,加北沙参、枫斗、芦根、淡竹叶;暑湿未净者,加青蒿、藿香、佩兰、石菖蒲。冬季寒邪胜者,加炙麻黄、炙桂枝。
　　学生 老师介绍了三阳汤的组方原理和临床上四季的辨证论治,使我明白了三阳汤的基本药法,但案中除三阳汤外还有青黛、焦山栀、水牛角片,及杏仁、藿香、青蒿、甘草这些药,这其中有何意义?请您进一步解释。
　　老师 你所提出的一些随症加用的药物,主要是考虑到姜春华教授提出的“截断扭转”疗法的思路,即所谓“先安未受邪之地”,用一些具有解毒凉血的药物,以防进一步热入营血。因为叶天士的“卫气营血”温病的辨证方法,在清气分之热的同时,需顾及热邪入营入血。在长期的临床实践中,而这些清热解毒和清营凉血之品,对防止高热退后的复发有很好的作用,也是姜氏“截断扭转”疗法的意义所在。
　　在临床用于清热解毒的,轻者用七叶一支花、天葵子、青黛、焦山栀,重者用白花蛇舌草、人中白、人中黄;清营凉血的,轻者用赤芍、丹皮、大小?,重者用水牛角片或牛黄。这些药物可以试用,自己也可去选择,尤其是民间草药中有很好的解毒凉血的草药,如三叶青、穿心莲、筋骨草、天名精等。你不妨多加留意,我很喜欢用一些民间草药,来充实自己。
　　至于杏仁,为随症加药,因病起已有3～4天必然影响到肺系,而当时也见少量咳嗽,咽喉不适;藿香、青蒿为暑邪未净所用,因是夏季之后的病变,“秋老虎”余威未除,用此以清暑化湿。甘草的应用不讲了,你一定懂得的。
　　学生 在案末的医嘱值得寻思,在初诊时,师曰:“停服西药和输液,一般3剂热退,5剂退净,若有咳嗽需再复诊。”还有在复诊时的医嘱,师曰:“多吃萝卜和梨。”请问老师为什么要这样嘱咐病人,这样做有何临床意义,今后我们去给人看病是否也要这样?
　　老师 你说的问题看似无所谓,其实重要,只有这样我们为病人看病时诊疗全过程才显得完美,一定会得到病人的赞同和满意。做一位高水平的中医师,必须要知道病情发展的全过程,它包括发病前的征兆、发病后的主证和兼症及坏症、发病后的转归,这三方面作为诊疗医生必须心中有数,做到胸有成竹,并告诉病人。这也是一个高水平医生应该做到的,已故浙江中医药大学教授吴颂康老师,曾告诫我们:“你们以后做医生一定要做到这三方面(上述三方面内容)工作,才称得上是一个合格的医生,才能算是一个高水平的医生。”吴师的教导今天我才有体会,才能基本做到。本案的初诊医嘱,因为西医治疗无效果,当然应该停止,而且西医已诊断为病毒性感冒,目前西医还没有特殊的治疗药物和方法,而中医药有丰富的经验和各种方法;病人也认为西医西药不能退热,欲求助于中医药治疗,而我们已有成功的经验,所以提出如此医嘱。在复诊时提出的是辅助治疗,我在《琐琐药话》中对萝卜与梨的健脾化痰,润肺止咳的作用有专篇介绍。一般萝卜在霜降之后具有健脾化痰的作用,俗语说:“十月萝卜小人参”、“饭焐萝卜地人参”。梨头生吃养阴生津,熟吃润肺止咳。所以,在复诊咳嗽时,嘱其多吃萝卜和梨。
　　学生 看似小病感冒的治疗,老师说了这么多前所未闻的知识,对我有很大的启发,尤其是外感时邪高热不退时,有了好的、有效的方法和方药,但你为什么还知道病人热退后还会咳嗽不止呢?而前在初诊时还说“3剂热退,5剂热退净”,而后病人告之:“果如所言。”这其中奥秘能否告知?
　　老师 已故著名中医学家秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中曾有专篇《感冒论治》的记载,他说:“今天谈一个小题目――感冒。一般以为感冒是常见的轻浅的外感疾病,没有讨论的必要,即使讨论也没有了不起的问题。然而问题恰恰产生在这里。作为一个医生不能做好感冒的辨证施治,甚至只用几种成药应付,或者是不能掌握感冒的一般治疗规律,而偏偏能治温病、伤寒等复杂的病证,都是很难想象的。”秦师的精辟讲解,告诉我们:感冒并非小病,真正会治感冒的人不多。今天我们讨论的“外感时邪高热不退”就是一个明证。一般疾病都有一个发病过程,外感时邪(感冒),从发病到痊愈一般7天左右,发热开始是邪正交争的开始,如果正确治疗一般3天左右,正能胜邪,祛邪外出,热势渐退,5天左右,正胜邪却,故热退净了。因为是外邪从口鼻而入,肺先受之,所以热退之后,必见肺系症状,即咳嗽多痰,咽喉痛痒,甚则气喘……所以嘱其复诊治咳嗽,并无任何奥秘,如果说“奥秘”,这就是长期积累的经验。
　　学生 老师能否再讲述复诊时的辨证论治心得和经验,其中有关外感后的咳嗽证治,临床上我感到十分棘手,没有有效的方药,俗语说“名医不治喘”,又有“伤风咳嗽,郎中对头”之谚,说明治疗咳嗽是临床上的难题。请老师费神讲解。
　　老师 你说得很实际,也确实是一种难治之病证,但今天我们讲的是“外感时邪高热不退的中医证治”不能离题太远,所以留下以后再详谈,但可以告诉你:本案的辨证用药,对外感后的咳嗽证,有较好的治疗效果。我开设咳喘病专家门诊近40年,治疗不计其数,用此处方疗效可靠。其中有些用药今天提一下:川贝的使用,有许多医生和患者都喜欢用,但当今有一个用量问题,有的所谓“专家、教授”,被私利驱动,用量过大,我曾见到有方剂中用川贝30g的,仅川贝需60多元,病人、国家承受不了,而且浪费大,疗效并不好,一般成人1剂用量川象贝(各)6g,疗效好,价格适宜;还有,早晨咳嗽多痰的,要加莱菔子、石菖蒲,夜间咳嗽多痰的要加当归、牡蛎,或芡实,你今后可以试用。