[《水肿，水代谢》],肾病水肿治法用药浅谈

云南省第三女子监狱医院  650106
　　目的：水肿是肾脏疾病最常见的体征。现代医学治疗肾病水肿最直接的手段是使用利尿剂及提高血浆胶体渗透压，事实证明，用利尿剂效果往往不佳，而一些合并有胸、腹水和心包积液者又必须采取有效的消肿方法来缓解症状。本科从2013年1月～2013年12月采取联合使用低分子右旋糖酐(低右)、丹参、速尿、酚妥拉明、多巴胺等药物治疗22例严重肾病性水肿，取得一定疗效，积累了丰富的治疗经验。中医学认为，肾病水肿的产成多由于风、寒、湿、热、创痍之邪内侵或劳倦内伤、脏腑虚损。汉唐以前，中医治疗水肿，主要是发汗、泻下、利小便。至南宋时期，治水之法得到了进一步发展，如严用和《济生方》所载之济生肾气丸、实脾饮，即是针对脾肾虚损而设，提出了健脾补肾以治水。至清代李用粹则较全面的总结出汗、下、渗、清、燥、温等治水法则。这些法则虽不完全是针对肾病水肿而言，但对肾病水肿的治疗亦是十分适用的。随着医学的发展，许多有识之士结合现代医学手段，对中医治疗肾病水肿之药理进行了深入研究。
　　关键词： 投药和剂量 水肿药物疗法 健脾利水法  清热利湿法
　　1 淡渗利水法：这是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法，《素问》“洁净府”，《金匮要略》“腰以下肿当利小便”即指此法而言。本法适于肾病水肿之水湿浸渍型，临床表现为周身浮肿，按之没指，身重困倦，小便短少，胸闷泛恶，舌苔白腻。常用淡渗利水之品如茯苓、猪苓、泽泻、半边莲、木通、玉米须、薏苡仁等。临床上，本法常与其他治水之法配伍应用，或健脾，或宣肺，运用过程中，当防利水伤阴，因此，阴虚津亏者用之宜慎。
　　2 宣肺利水法：肺为水之上源，一旦外邪阻遏，肺气宣肃失职，不能通调水道，水泛肌肤则发为水肿，治宜宣肺利水。《素问》“开鬼门”，《金匮要略》“腰以上肿，当发汗乃愈”即指此而言。常用于水肿初期，外邪束表，肺气失宣，水泛肌肤者。如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作水肿兼有表证者。常用方有越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄甘草汤。常用药物有麻黄、防风、杏仁、浮萍、桑白皮、桔梗等。
　　3 清热利湿法：湿热为患，阻遏气机，是肾病水肿形成的重要病机。如急性肾炎、慢性肾炎、IgA 肾病等，往往存在着湿热为患的表现。对此，唐代王冰在注释《内经》时指出：“溲变者，水火相交，火淫与下也，而水脏水腑皆为病也。”说明湿热为患与肾脏疾病有密切关系。

特别是慢性肾小球肾炎，清热利湿法更是
　　越来越受到人们的重视。常用清热利湿之品有车前子、白茅根、黄柏、蒲公英、赤小豆、栀子。代表方有疏凿饮子、己椒苈黄丸、三仁汤等。
　　4 健脾利水法：脾虚健运失司是肾病水肿形成的重要环节。《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”是后世医家从脾治水的重要理论依据。《金匮钩玄》进一步明确指出：“水肿，因脾虚不能制水而妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自能健运，自能升降，运动其枢机，则水自行，非五苓散之行水也，宜补中行湿利小水，切不可用利大便药。”本法适用于肾病水肿证属脾虚水湿不运者。l临床上，脾虚又分脾气虚、脾阳虚。脾气虚当健脾利水，可选用防己黄芪汤、防己茯苓汤、五苓散等：脾阳虚当温脾利水，代表方有实脾饮、苓桂术甘汤。
　　5 温肾利水法：肾病水肿之形成，与“肾主水”之功能障碍有着密切关系。适用于肾病水肿之久肾气(阳)亏虚者。这类患者除全身浮肿、按之凹陷不起外，往往有形寒肢冷，腰膝酸软，小便不利，脉沉迟等见症。温肾利水之代表方有济生肾气丸、真武汤东华原医疗等。需要指出的是，肾病水肿往往病程较长。治宜缓图，因而桂、附等品，忌用大量。温肾阳常可选用淫羊藿、仙茅、胡芦巴、巴戟天等平和温补之品。
　　6 养阴利水法：本法主要用于肾病水肿真阴不足，精血亏虚者。肾病阴虚水肿临床并不鲜见，如旧病湿热伤阴；长期大量蛋白尿，随着精微物质的丢失，常表现出气阴两虚之证；还有长期大量应用激素或过用温燥之品造成医源性阴虚证等。采用滋阴与利水相结合的方法，常能起到相辅相成，滋阴而不碍湿，利水而不伤阴的作用。代表方有猪苓汤等。
　　7 峻下逐水法：该法是用峻下逐水之品，荡涤胃肠，泻下水液，从而使水肿得以迅速减轻。常用于肾病水肿之急症，如急进性肾小球肾炎，患者出现高度水肿，小便短小，喘促、胸满等症。应中病即止，不可过于攻伐，损伤正气。常用方为舟车丸、十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等。
　　8 行气利水法：水液在体内的代谢，离不开阳气的鼓动，若气机不行，则易致水停而生水肿。水为阴邪，易碍气机，故水肿一旦形成，又常导致气滞不行，因此，治疗肾病水肿应疏其气机，气机调畅则水液自行，正如《血证论》所云：“气生于水，即能化水，??气化于下，则水道通而为溺，是气行水亦行也。”常用于
　　肾病水肿湿阻中满之证。临床表现为脘腹痞满，胸闷呆，形神困倦，身重乏力，舌苔白腻，脉缓无力。常用行气利水之品有大腹皮、陈皮、槟榔、木瓜等。本法常与其他治水之法配合应用。
　　9 活血利水法：本法常用于肾病水肿而有血瘀者。《血证论》指出：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”因此，活血化瘀也是治疗肾病水肿的重要方法之一。常用的活血之品有丹参、川芎、益母草、泽兰、红花等。以上是治疗肾病水肿的常用方法。鉴于肾病水肿致病因素和其形成机制的复杂性，临床治疗过程中，在主症病机的同时，应多法并举，有机配合，这样方可尽快达到利水消肿的目的。扩容药物低右具有提高血浆胶体渗透压，使组织间液回渗，经肾脏滤过后还有掺透利尿作用，并能降低血粘度，改善肾脏微循环。丹参具有抗凝、扩张毛细血管的作用，可使肾脏微循环进一步改善。而酚妥拉明、多巴胺的联合应用，能扩张肾血管，增加肾血流量，从而改善肾缺血，增加尿量。并能增加心肌收缩力，使心输出量增加，进一步增加肾血流量。速尿为强力袢利尿荆，在滤过率增高的基础上，起强力利尿作用。通过以上数药的联合应用，起到增加血容量，扩张肾血管，改善肾脏微循环，增加肾血流，提高滤过率，阻止重吸收等作用，从而达到相互补充、相互加强的强力利尿消肿目的。
　　参考文献：
　　[1]陈文彬．诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：19
　　[2]吕桂兰，赵闽，沈广玲．肾脏病护理现状及发展[J]．解放军护理杂志，2003，20(6)：45—46．
　　[3] 叶任高，沈清璃主编肾脏病诊断与治疗学北京：人民卫生出版杜，1996．239
　　[4]张道友．叶任高，李劫姬．等静注人体白蛋白对肾病综合征的不利影响中华肾脏寅杂志，1996，12(3)：144