《伤寒论》最大的特点之一就是它的实践性，《伤寒论》之所以经历近两千年，至今仍有强大的生命力，最主要的原因就是它的临床指导价值．所以研读《伤寒论》最为重要的是要与临床相结合。正因为如此，先生非常郑重的指出：
撇开临床，单从文字上抠字眼，断章取义，牵强附会，或画蛇添足，强使古书符合自己的意见，就必然走入迷途。历代《伤寒论》注家，有时争论不休，分歧百出，往往就是这些原因造成的。下面先生举了七个例证分析讨论之。
例一：
《少阴篇》309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”
又，296条：“少阴病，吐利、烦躁、四逆者死。”
两条都有吐利，，都有四逆，都有烦躁，却一是可治的吴茱萸汤证，一是严重的濒死之征。为什么呢?周禹载认为；关键在于“四逆”重于“厥冷”，吴茱萸汤证是“厥冷”，厥冷只是手足发凉，凉不过膝。而296条是“四逆”，是已凉过膝，所以前者可治，而后者则是死证。程郊倩认为：应从躁、逆的先后上找问题。他认为：从文字上看，309条厥冷写在烦躁之前，是有吐利、四逆转为烦躁，这是由阴转阳，所以可治，用吴茱萸汤。而296条的四逆，写在吐利躁烦之后，是有躁烦转入四逆，是脾阳已绝，所以是死证。就连名家柯韵伯、张璐玉，也都未离开上述认识。
以上这些解释，就是撇开临床，死抠字眼。这两条，如果结合临床来看，病理不同，其临床表现也不相同。吴茱萸汤证，是寒浊阻塞在胸膈，阴阳被阻，不能相交，所以烦躁难忍、呼叫欲死是主症，用吴茱萸汤温胃降浊，寒涎一开，烦躁即解，阴阳相交，厥冷、吐利等症都可好转。而296条是阳光欲熄，四肢逆冷是关键，并且重病面容，濒死状态。其烦躁也是阴阳离决，决不呼叫，也无力呼叫，欲前之“欲死”者大不相同。这样的“可治”与垂死的差别，稍有临床经验的人都可一见了然，又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来做这些似是而非的文章呢?
我们常说的读书死于句下，和死读书、读死书、读书死，注家对本条的注释就是一个最好的证明。
【思考题】
①同是吴莱萸汤证，阳明病篇仅仅是“食谷欲呕”，本条竟“逆冷”和“欲死”，为什么？
②都“烦躁欲死”了，为什么说不是死证?辨证的关键在哪里?
③309条与296条，你在临床上如何区别?
④统编教材将309条吴莱萸汤证与四逆汤证同列为少阴寒化证，你如何看?
例二：
67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸，头眩、身瞤动、振振欲僻地者，真武汤主之。”
钱天来注后一条云：“方氏引(毛诗)注云，擗，拊心也：喻氏谓无可置身，欲擗地而避处其内，并非也。愚谓振振欲擗地者，即所谓‘发汗则动经，身为振振摇’之意。”钱氏这段解释，驳斥了方、喻二家对于“振振欲擗地”的解释，这是对的。但却把前条的“身为振振摇”和下条的“振振欲擗地”等同起来，则是错误的，论中明明说“发汗则动经”，才导致了“身为振振摇”，可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失于濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲擗地，则是由于头眩，使身体失于平衡，欲找寻外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲擗地的样子．二者在病理上和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”，并不关系头晕，不管头晕与否，静养几天，经气恢复，至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲擗地”，主要是头眩所致，治不好头眩，“欲擗地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致，所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状，才都会消失，象这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以作出正确诊断和和适当治疗的，而旧注却偏偏离开临床实践，咬文嚼宇，甚至搬出《毛诗》，这是何等荒唐啊!
【思考题】
①“身为振振摇”、“身瞤动’、“振振欲擗地”，临床如何鉴别?
②“心下逆满”与“心下悸”，病位是否相同?
例三：
318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
本条如果撇开临床，只根据现代行文的常例来领会，就会认为：“四逆”上无“或”字，是主症。其余如咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等症之上，都有“或”字，都是可有可无的或然症。这样的认识就是错误的(这是仅从临床和运用四逆散的角度说的，否则先生的这个结论与《伤寒论》的其他有或然症的条文难以符合)。因为如果这些或然症都是可有可无的，那么当四逆出现这几个症状全然不在的情况下，还根据什么来用四逆散呢?四逆散的作用，是疏肝导滞，发越郁阳。当肝气不舒，木郁乘土，阳郁气滞时，是会出现腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重虽然必见，但不一定全见，有时只出现其中之一，所以这两个主症上也都加有“或”宇。至于小便不利，是阳不宣而水不化，虽然不一定必见，但却是常见．只有咳、悸、四逆，才是真正的或然症。因为咳和悸是水不化之后上凌于心肺才出现的、不上凌心肺，就不出现咳和悸．四逆也只有在阳郁太重时才出现，一般情况下并不出现四逆。那么为什么“四逆”之上不加“和”字呢?这是因为本篇讲的是少阴病，少阴病常见的症状就是四逆，本条既然要编入少阴篇和少阴病相对照，当然就要突出“四逆”了。
柯韵伯认为，“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然症中，这对于四逆散的作用，确有临床体会．但是证之临床，四逆也不是必然之症，只有把腹中绵绵坠痛或泄利下重，并列为主症，才更合逻辑。
【思考题】
①四逆散与真武汤中的芍药是酸敛还是苦泄?
②先生把“腹痛”与“泄利下重”列为主症，你以为如何?
③一“散，一“汤”均治四逆，其对比的意义是什么?
④四逆散能否治疗真正的少阴病?
例四：
38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。……。
39条；“伤寒脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之。
以上两条，都是用大青龙汤主治，因为38条有“不汗出而烦躁”一症，所以大多数注家认为第39条也应当有“烦躁”一症，这就是画蛇添足(注家的这种认识也是对的，因为《伤寒论》有前详后略的写作方法。只不过此条则当别论)。大青龙汤是辛凉重剂，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，却不一定都兼烦躁。《金匮要略?6?1痰饮咳嗽篇》云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”证之临床，溢饮一般是不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成，接近于越婢汤，而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在泾注下一条是这样说的：“伤寒脉浮缓者，脉紧去而成缓，为寒欲变热之征，经曰，‘脉缓者多热’是也。伤寒邪在表则身痛，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不痛而但重。而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。”这一解释，除了说身重是“邪入里”，脉缓是“寒已变热”，不够理想(可能是词不达意)之外，其可取之点是排除了烦躁这一症状，并且指出了缓脉是从紧脉变来，身重是从身痛变来，这些都和别的注家不同，而且也是很有道理的。现将“身重”、“脉缓”的解释，稍作更正，并把这段文字更通俗、更详细地语释如下：
太阳伤寒，一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗，旷持多日，表邪不退，就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓，身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓，是荣卫更加滞涩所致，所以迂缓有力，和太阳表虚证的浮缓不同。脉不紧了，身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重，和阳明病热在肌肉的身体沉重不同，也和少阴病阳虚倦懒的身重不同，它是不轻巧、不灵活，周身有拘束感。这种表症表脉的变化，虽然也给诊断上带来困难，但是这一身重的特点是“乍有轻时”。根据这—特点，同时其脉犹浮，仍能说明是属于太阳表证。为什么能乍有轻时呢?因为人身的阳气，一日二十四小时之内，是随着天阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”，人体得天阳之助，外抗力强，正胜邪衰，就能乍有轻时。其余时间，正气处于守势，就身重如故。这和论中所说“太阳病欲解时，从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说的“邪气在或进或退之时”的实际意义。
从尤在泾这一解释来看，不但没有把烦躁一症强加在本条之上，而且从他说的“脉紧去变缓”，“身痛变重”中，可以体会出荣卫已极滞涩，表邪已有顽固难拔之势，这就不是麻黄汤所能解决的问题，因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”，“发之”一词，不用在上条，而用在本条，就是表示表邪已很顽固的意思。
再从方药上加以说明：38条的特点是烦躁，要清热除烦，必须加入石膏。为了防止发越不透，恐石膏有寒中致泻之弊，所以又倍加麻黄。而39条的特点是身重，必需加大力发泄，所以倍用麻黄，又嫌麻黄过于辛热，也必须加入石膏(先生的这个说法也值得考虑，因为，一是麻黄不会“过于辛热”，二是过于辛热就必须加石膏吗?其实，既然阳郁更重，虽不烦躁，亦必有其他热象，石膏自当必用)。这样，就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来，在临床上用得更活。
前已说过，张仲景划分“伤寒”和“中风”这两个名词的依据，大都是对比之下以阴邪和阴邪来划分的。同是无汗的太阳病，38条有烦躁，为阳邪，叫“太阳中风”，39条无烦躁，对比之下为阴邪，叫“伤寒”，这和其它各经的中风、伤寒，也包括《金匮要略?6?1五脏风寒积聚篇》的风、寒在内，其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症，就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子，而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家，指这两条为一是风中兼寒，一是寒中兼风，就是由于弄不清风和寒的涵义而作出的牵强解释。
【思考题】
①38条大青龙汤证为什么叫“太阳中风”?
②仲景写大青龙汤证38条之常，又写39条之变，其意义是什么?
③太阳中风脉浮缓，39条“伤寒脉浮缓”，两个“缓”是否相同?其意义是什么?
④桂枝汤证一定“自汗”，大青龙汤证一定“烦躁”，这是什么辨证思维?
⑤有注家说39条病机是水湿内郁，你如何看?
例五：
16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。” -
“脉浮紧、发热、汗不出”，明明是麻黄汤证，如果误用了桂枝汤，由于桂枝汤开毛窍的力量太弱，对于脉浮紧的表实重证，往往发不出汗来，却鼓舞血行，容易导致斑黄吐衄等变症，所以谆谆告诫：“不可与之也。”但是本条的“脉浮紧”、“发热”、“汗不出”，是紧密相连的，不能断章取义割裂开来。后世注家，往往摘取“汗不出”这一个症状来作为论中一切用桂枝汤的禁忌症，甚至连“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”一证，也认为应当是“汗自出”，这是非常错误的。
论中42条云：“太阳病，外症未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”这条对于桂枝汤的标准，只提出“脉浮弱”，而没有提出必须“汗自出”，这就证明：汗不出而禁用桂枝汤，是在“脉浮紧”的情况下才适用，是有条件的。
临床证明：表证未解而脉浮弱者，不一定都汗自出。例如老年体弱、荣卫不足的外感患者：太阳表实证，’过经未解，表邪渐衰者；已经汗、下，但表邪仍未尽者，都能脉转浮弱。但除非过汗过下促成亡阳者外，很少有自汗的。在这种情况下，如果不用桂枝汤，难道还能用麻黄汤吗?
在脉不浮紧的情况下，不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件，就连“脉浮”、“发热”也不是必要的症状。如第91条云：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里：后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”又，《霍乱篇》云：“吐利止而身痛不休者，……宜桂枝汤小和之。”大下之后清谷不止，和霍乱剧吐剧利之后，不但自汗—症不可能有，就连“脉浮”也没有了，“发热”也没有了，只剩了说明是表不和的“身疼痛”一症，就仍用桂枝汤。读《伤寒论》就应该这样来认识：原则不是教条。如果把构成原则的前提，断章取义地割裂开来，变成了教条，就无异划地为牢、作茧自缚了。
【思考题】
①“解肌”的真实涵义是什么?与解表有什么区别?
②先生反复指出桂枝汤证不必非要具备“汗自出”，其意义是什么?
例六：
141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水嘿之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦。肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”
柯韵伯云：“本论以文蛤一味为散，以沸汤和方寸匕，服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云，渴欲饮水不止者，文蛤汤主之。审症用方，则此汤而彼散，……”柯氏这段话的意思是：本条病重方轻，一味文蛤，不能治“益烦”，不能解“皮粟”，因此主张把《金匮要略》中有麻黄、石膏的文蛤汤与本方互相对调，
“渴欲饮水不止者”一条，见于《金匮要略?6?1消渴篇》，下文是“文蛤散主之”，不是“文蛤汤主之”。文蛤汤一条见于《金匮要略?6?1呕吐哕下利篇》，原文是“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。”柯氏所引，误散为汤，显系粗疏。我们撇开柯氏文字上的错误不谈，仅就《金匮要略》中汤、散两条原文作以对比，看看文蛤散和文蛤汤二方主治的主要不同点究竟在哪里，然后才能确定《金匮要略》中的文蛤汤应否与本条的文蛤散互相对调。
在《金匮要略》中，文蛤汤、散二方，虽然都主治渴欲饮水，但是二者的提法是不同的。文蛤散是主治“渴欲饮水不止者”，而文蛤汤是主治“渴欲饮水而贪饮者。”“不止”和“贪饮”不同。“不止”是无时或止，是时间上的持续，并不表示渴的程度严重。而“贪饮”才是渴饮无度，饮不解渴。为什么这样说呢?这可以从药物中推断出来。文蛤散只文蛤一味，主要作用是化痰湿，其清热的作用是极其有限的。因此，其所治的“饮水不止”，主要是痰湿留滞阻碍津液的输布致成的。不是热盛，就不用麻黄、石膏。一味文蛤，少与频服，是治上以缓，以渐达到湿化津生的目的。而文蛤汤证的“痰饮”，是已经化热，其热远较文蛤散为重，所以其方也是越婢汤加文蛤而成，是取麻黄挟石膏以清透里热。
明白了汤、散二方的作用不同，主治各异，再看看141条究竟是湿重热轻呢?还是湿热并重?那么宜汤、宜散，就已不辨自明了。
原文提到病因是“热被劫不得去”，主症是“弥更益烦”。但这个烦的特点却是“意欲饮水、反不渴”。这就说明不是热重，而是湿重。湿邪阻遏，不但能使津液不潮而“意欲饮水”，还能使胸阳不宣而“弥更益烦”。尤其在嘿灌水劫，肉上起粟，三焦气化不能外通肌腠之后，烦就更会加重。因此用文蛤散化湿为主，希望湿去阳通，就可烦解渴止，皮粟亦解。但也考虑到“此等轻剂，恐难散湿热之重邪”，所以又预先提出一个补救办法，就是：“若不差者，与五苓散”。为什么用五苓散呢?因为五苓散内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿。所以服文蛤散之后，湿不化而烦不差者，或湿去烦解而皮粟不消者，都可用之。
解皮粟用五苓散的温化，而不是用文蛤汤的清透，这又一次说明本症是湿重热轻。也正因为是湿重热轻，所以嘿灌之后，还作了另一种设想：就是在湿更重、热更轻，或者有湿无热的情况下，那么湿结之后，’不但不是“益烦”，竟连饮水也不“意欲”的时候，就成了“无热症”的“寒实结胸”，那时不但不能用石膏，?6?1就连文蛤也不用，而是改用辛热逐水的巴豆了。
总而言之，从“意欲饮水反不渴”，到“若不差者与五苓散”，再到“寒实结胸无热症”，全文的来龙去脉，都说明是湿重热轻，决不宜用文蛤汤哪样的辛寒重剂。柯氏硬要把文蛤汤搬来，实属牵强附会。
【思考题】
①文蛤散证“意欲饮水反不渴’的临床特征是什么?与五苓散证“消渴”“水入则吐”的鉴别点是什么?
②三证的舌苔各有什么特征?
例七：
279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
注家对于本条的解释，虽然在某些提法上也有不同之处，但总的来说，大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴；“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食、或称“结滞”。二方中的桂枝汤是解表，或者说是“升下陷之阳”；加芍药是和太阴，加大黄是下腐秽或宿食。总之，二方都是表里两解。只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义，未提表里两解；许宏认为大实痛是脾实，未言胃实，但仍未说明脾实和胃实究竟有何不同。
这里需要讨论的是：一、大实痛究竟是脾实，还是胃实?脾实和胃实有什么不同?(先生提出的第二个问题是“桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里两解?”这个问题争论的意义不大，故略而不谈)
胃为阳明之腑，脾为太阴之脏。胃，如前所说，系指整个消化管道而言。脾，如《素问?6?1太阴阳明论》所说，“脾与胃以膜相连耳”，系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此，胃家实是胃肠中．有宿食、粪便留滞，脾家实是胃肠外膜的脉络气血壅滞，二者显然有别。本条的腹满、腹痛，究竟是肠内的事?还是肠外的事?要解决这个问题，首先要看腹满腹痛是在什么样的情况下促成的。论中明明说，“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛”。“因而”是什么意思呢?是因“医反下之”．可知未下之前，并没有腹满腹痛。那么，之所以腹满腹痛，显然是出于下后外邪内陷所促成的。
外邪内陷，只能使气血壅滞，决不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条腹满腹痛，病灶在肠胃之外，不在肠胃之内，是脾实而不是胃实，是毫无疑问的。正如原文指出的哪样：“属太阴也”。邪陷胃肠之外的脉络之间，使气血壅滞所致成的腹满腹痛，也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。按之则血气散，故按之痛止。”重的“寒气客于经脉(不是小络)之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上；则脉充大而气血乱(即充血肿胀)，故痛甚不可按也。”(见《素问?6?1举痛论》)。痛不可按，就是大实痛，可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食，邪气客于肠外的经脉，与炅气相薄，同样可以出现。
最后从大黄谈起。
桂枝加芍药汤已经不能解表，那么桂枝加大黄汤就更不能解表，这已不辨自明了，但是加大黄是否为了荡涤肠胃中的腐秽呢?诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样，人们习惯上；也往往一见加大黄，就想到是下大便。其实，用大黄固然能下大便，但是用大黄并不都是为了下大便。《本草经》称大黄的作用是：“下瘀血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏。”可见大黄是血分药，善破血滞，兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧!治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之；治热结膀胱的桃核承气汤用之；治热在下焦少腹硬满的抵当汤、丸用之；治吐血衄血的泻心汤用之：治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种，都是为了祛瘀血、通脉络，而不是为了通大便。又如我们临床，治两眦赤脉及血贯瞳人用之，治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之，都是为了祛瘀通络，也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞，出现大实痛的情况下用一点大黄，却硬要指为通大便呢?
涤荡肠胃中留饮宿食，的确也是大黄的专长。但是留饮宿食在肠胃，并出现了腹满腹痛的话，用大黄就得兼用气分药，如枳实、厚朴、槟榔等。如果不用气分药，而仅靠大黄，那么气分不开，结滞不去，就会腹满不除，腹痛不止。而桂枝加大黄汤，不但没有气分药，而且大黄与辛甘、酸甘合用，大黄又只用二两，温分三服，每服合现代二钱，这样的剂量，能是为了通大便吗?
其实，用大黄不是为了通大便，本来用不着我们却争辩，(伤寒论)原文就已经提到了。试看本条之下(280条)接着就说：“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”“其人续自便利”，就是说，在“医反下之”之后，其人不是腹泻了一两次即止，而是大便继续溏薄快利，这时如果腹满时痛或大实痛而要桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话，就要把芍药和大黄的用量，再次酌予减少。这是因为“其人胃气弱易动”，怕因此而引起腹泻。加大黄竟怕出现腹泻，这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗?
那么加大黄究竟是为什么呢?很清楚：加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结，就是破太阴之结滞：通脾络，就是通“小络引急”。大黄是在加芍药的基础上又加的，所以除了破阴结、通脾络之外，还要泻经脉的“炅气”。
【思考题】
①太阴大实痛是脾实，还是胃实?病在肠内，还是肠外?根据是什么?
②为什么一用大黄，就一定是通大便?这反映一种什么用药思维?
③太阴腹痛是脾络不通，用芍药究竟是酸敛止痛，还是苦泄止痛?
④279条与280条对比分析，说明什么问题?
⑤脏虚络实的意义是什么?
