1.心悸也可见厥阴
——乌梅丸验案一则浅析
摘自2016-10-28中国中医药报
□杨彦伟 河南省郑州市中医院
韩某，女，69岁，2016年7月21日初诊。
主诉：心慌时作1年余，再发1周。
病史：1年前无明显诱因出现阵发性心慌、汗出，入某院心血管科住院，查24小时动态心电图、运动平板试验阴性，建议冠脉造影，因惧怕手术作罢，长期口服拜阿司匹林、阿托伐他汀钙片、比索洛尔、稳心颗粒等药。半年前发作尚频繁，生气、爬楼梯后易诱发，多可自行缓解，近半年来病情稳定。1周前心慌再发，多在上午餐后较重，今特来诊。刻下：心慌已发作过去，仍有阵发性自汗，右侧乳腺不适（不胀不痛、莫可名状），口干苦，心烦寐差，项背僵硬，纳可，大便溏，舌红，苔黄稍腻，脉弦细、尺无力。既往高血压病、支气管哮喘、颈椎病史。急查心电图、乳腺彩超，结果均未见异常。
辨证治则方药：上热下寒，属厥阴病，治拟清上温下，乌梅丸加减：乌梅15克，黄连10克，黄柏10克，制附子6克，干姜6克，细辛3克，桂枝10克，当归10克，葛根15克，炙甘草6克。3剂，水煎服。
随访：2016年8月12日其家人因病来诊，得知药后以来心慌未作。
按：本患者未能明确冠心病，不排除心脏神经官能症。中医辨证为上热下寒，属六经厥阴病。笔者在上海中医药大学附属曙光医院实习时，曾听肾病科王琛老师讲其运用乌梅丸治疗心绞痛验案探讨，虽感巧妙，却不明其理。厥阴病篇被认为是《伤寒论》千古疑篇之一，乌梅丸传统视为主治“蛔厥”，如统编教材《方剂学》中，仍被列为驱虫剂。如此，则大大限制了乌梅丸的临床运用。目前对厥阴病的认识，多以寒热错杂、上热下寒等立论，笔者以为太过笼统。究竟寒在哪里，热在何处？笔者老师张怀亮教授，运用“以药测证”的方法，反复分析厥阴病提纲条文，结合长期临床实践，近年总结乌梅丸方证病机为：脾肾阳亏、肝经虚寒、心胆火旺，细化了乌梅丸主治的脏腑定位，临床应用此方疗效较好。本患者有阵发性心慌，伴汗出，心烦寐差，口干口苦，乳房不适，属心胆火热上扰；便溏因于脾肾两虚，治疗宜温清并用，乌梅丸为首选。据其有颈椎病史，项背僵硬，加葛根以舒筋通络解痉。(杨彦伟)
2.益气养阴 软坚散结治肝癌验案
摘自2016-10-28中国中医药报
□王逊 中国中医科学院广安门医院
王某某，男，63岁，2004年7月28日初诊。肝细胞肝癌，大小3×3.4厘米，边界清晰，有乙肝、肝硬化病史，脾大，于04年2月3日手术，术后又行介入治疗1次。B超示腹水，右侧胸腔积液。刻诊：面色暗黄，巩膜皮肤黄染，精神欠佳，纳差，腹胀，下肢酸软，舌质红，苔薄黄，脉沉细小弦。
辨治要点：湿热内蕴，气阴已伤。湿热内蕴则面部、周身皮肤黄染，纳差、腹胀，气阴两虚则精神欠佳，下肢酸软，舌脉均为湿热内蕴、气阴两虚之象。治宜益气养阴、清热利湿，软坚散结，茵陈蒿汤合生脉饮化裁。
处方：茵陈30克，炒山栀10克，沙参15克，麦冬10克，五味子10克，生黄芪30克，炒白术15克，茯苓15克，凌霄花15克，炮山甲10克，水红花子10克，桃仁5克，地龙5克，鳖甲15克，姜黄5克，炒枳壳10克，川朴10克，汉防己10克，金荞麦15克，生麦芽30克，鸡内金30克，焦楂榔各10克，炙甘草10克。14剂，每天1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，分2次服，每日2次。
方义：方中茵陈蒿、炒山栀清利肝胆湿热，乃湿热黄疸之专方。沙参、麦冬、五味子益气养阴，乃气阴两虚之要方；生黄芪、炒白术、茯苓益气健脾，扶助中气；凌霄花、炮山甲、水红花子、桃仁、地龙、鳖甲、姜黄，活血化瘀而软坚散结；炒枳壳、川朴理气、汉防己利水；金荞麦清热解毒，鸡内金、生麦芽，开胃消积；焦楂榔，疏通三焦气血；炙甘草，调和诸药。
2004年9月29日复诊：食欲好转，精神可，有时短气，下肢酸沉，小便可，眠可，大便调，舌质红，苔薄黄，脉沉细小弦。调整处方如下：丹皮10克，炒山栀10克，炒柴胡10克，炮山甲10克，杭白芍15克，炒白术10克，茯苓10克，炒枳壳10克，川朴10克，凌霄花15克，藤梨根15克，何首乌15克，鳖甲15克，桑寄生15克，牛膝10克，川芎10克，沙参15克，麦冬10克，五味子10克，炒莱菔子10克，白花蛇舌草30克，半枝莲15克，焦槟榔10克，炙甘草10克。14剂，每天1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，分2次服，每日2次。
2006年4月20日复诊：肝少量腹水，下肢轻度浮肿，腹胀，舌质红，苔薄黄，脉沉细小弦。处方：太子参15克，炒白术15克，土茯苓30克，炒枳壳10克，川朴10克，凌霄花15克，藤梨根15克，猪苓30克，大腹皮10克，炮山甲10克，龟板15克，水红花子10克，桃仁5克，僵蚕10克，白花蛇舌草30克，金荞麦15克，草河车15克，鸡内金30克，代赭石15克，生麦芽30克，炙甘草10克。14剂，每天1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，分2次服，每日2次。
2008年3月26日复诊：纳可，有时腹胀，肠鸣，大便1日2次，第二次不成形，醒后入睡难，舌红，少苔，脉沉细。处方：沙参15克，麦冬10克，五味子10克，生地10克，山萸肉10克，土茯苓30克，山药20克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房5克，急性子5克，皂角刺6克，凌霄花15克，炮山甲10克，金荞麦15克，地龙5克，水红花子10克，龟板15克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，藤梨根15克，草河车15克，香橼15克，白茅根15克。14剂，每天1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，分2次服，每日2次。
2009年12月23日复诊：肝癌术后6年，咳嗽，痰中带血，夜间口干，舌红，苔黄，脉细弦。处方：太子参15克，麦冬10克，五味子10克，瓜蒌皮15克，清半夏10克，薤白10克，三七5克，菖蒲10克，茵陈30克，猪苓30克，茯苓15克，冬瓜仁10克，葶苈子15克，大枣15克，鳖甲15克，龟板15克，地龙5克，玉竹15克，石斛15克，百合30克，白及15克，蒲黄炭10克，金荞麦15克，八月札10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，生黄芪30克。14剂，每天1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，分2次服，每日2次。
按：该患者初诊时病情较重，从中医角度看，一方面正气亏虚，气阴两虚，另一方面，湿热疫毒之邪依然猖獗，治疗上颇为棘手。孙桂芝遵循扶正祛邪的原则，一方面取生脉饮、四君子汤等扶助正气，另一方面，选用茵陈蒿汤、葶苈大枣泻肺汤等清除湿热、水湿邪气。在选药方面，既精细入微，又灵活多变。如软肝之鳖甲、龟板、炮山甲、桃仁、地龙、水红花子贯穿始终；而清利湿热之品或茵陈蒿、炒山栀，或金荞麦、藤梨根，或白花蛇舌草、草河车、冬瓜仁，或葶苈子、猪苓、茯苓则依病情之轻重缓急随证选用。经孙桂枝精心调治，患者生存6年余，病情依然稳定，各种指标均有不同程度的改善，颇堪效法。(王逊)
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