文章来源：中华医学会消化病学分会微创介入协作组. 经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉高压专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1349-1364. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221109-00553.
经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepatic portosystemic shunt， TIPS）是通过介入途径在肝静脉与门静脉之间建立肝内分流道（图1），旨在降低门静脉压力。中华医学会消化病学分会微创介入协作组邀请相关专家就2014版TIPS 治疗肝硬化门静脉高压更新了共识意见，旨在介绍国内外的最新进展，规范及推进TIPS 技术在肝硬化门静脉高压治疗中的临床应用和术后管理。
图1.经颈静脉肝内门体分离流术
01
TIPS 适应证
01
急性食管胃静脉曲张出血
（acute esophagogastric variceal bleeding，AVB）
推荐意见1：经药物和内镜不能控制的食管胃静脉曲张活动性出血、再出血者，均应尽早行挽救性TIPS。（B1）
推荐意见2：食管胃静脉曲张（ 食管静脉曲张（esophageal varices，EV）、胃食管静脉曲张1 型（gastroesophageal varices type 1，GOV1）和2 型（gastroesophageal varices type 2，GOV2）急性出血患者，初次内镜治疗止血后，具有以下任一高危因素的患者，均应在72 h 内（最好24 h 内）行早期TIPS：
（1）Child-Pugh C 级（10～13 分）或终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分≥19 分；
（2）Child-Pugh B 级>7 分且内镜下有活动性出血；
（3）肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）≥20 mmHg（图2）。（A1）
图2.TIPS治疗门脉高压出血时机选择
推荐意见3：符合早期TIPS 标准的患者，因出血导致的慢加急性肝功能衰竭、入院时发生的肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）和高胆红素血症不作为TIPS 的禁忌证。（B1）
推荐意见4：对于Child-Pugh 评分≥14 分的肝硬化患者，或者MELD 评分>30 分且乳酸>12 mmol/L 的急性静脉曲张出血患者，行TIPS 治疗无临床获益；但如短期内有肝移植计划者也可根据个体情况考虑TIPS 治疗。（C1）
02
预防食管胃静脉曲张再出血
推荐意见5：TIPS 是预防食管胃静脉曲张再出血的二线方案，非选择性β受体阻滞剂（non-selective beta-blockers，NSBB）联合内镜治疗失败后应推荐TIPS 治疗（图2）。（A1）
推荐意见6：TIPS 可在下列情况时作为预防再出血的优先方案：
（1）伴有复发性腹水（A1）；（2）不能采用NSBB联合内镜治疗进行出血二级预防的患者，可使用NSBB 或内镜中的一种方法治疗，若仍有再出血应推荐TIPS（A1）；
（3）HVPG≥20 mmHg（B1）；
（4）门静脉主干血栓超过管腔面积50% 且影响了门静脉血流动力学所致门静脉高压出血（B1）；
（5）合并粗大胃肾分流的GOV2 和IGV1 型静脉曲张，具有较低的出血门静脉压力梯度（portal pressure gradient， PPG）阈值，推荐TIPS 联合栓塞或球囊导管辅助下逆行性静脉闭塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration， BRTO）用于该类GV 治疗（图2）。（B1）
03
门静脉高压性胃病
(portal hypertensive gastropathy， PHG)
推荐意见7：TIPS 可用于经NSBB、内镜和/或补铁治疗后仍需输血的门静脉高压性胃病出血的治疗。（C1）
04
预防异位静脉曲张再出血
推荐意见8：对内镜治疗无效或部位不可及的异位静脉曲张出血推荐TIPS 治疗，并联合曲张静脉栓塞。（C1）
05
肝硬化腹水
推荐意见9：TIPS 治疗腹水的“最佳窗口期”是肝硬化复发性腹水，即1 年内至少需要3 次大量抽放腹腔积液（large volume paracentesis，LVP），无论是否合并静脉曲张或静脉曲张出血史，肝硬化复发性腹水患者均应推荐TIPS 治疗（图3）。（A1）
推荐意见10：TIPS 可作为治疗肝硬化顽固性腹水时LVP 联合白蛋白输注的替代治疗。高频次的LVP 会明显影响患者的生活质量，因此，应及早行TIPS 治疗，以改善临床预后（图3）。（A2）
推荐意见11：肝硬化顽固性腹水患者若Child-Pugh 评分＜11 分、总胆红素＜50 μmol/L 和肌酐＜168 μmol/L，应优先推荐TIPS 治疗。（A1）
推荐意见12：目前，对于腹水患者，早期TIPS 治疗的临床获益尚不明确。因此，其“早期TIPS”的概念也还有待进一步验证和界定（图3）。（C1）
图3.TIPS治疗门脉高压时机选择
06
肝硬化胸水
推荐意见13：药物治疗无效、需反复胸腔引流缓解症状的顽固性肝性胸水，可推荐TIPS 治疗。（B1）
07
肝肾综合征
（hepatorenal syndrome，HRS）
推荐意见14：当白蛋白联合血管活性药物治疗HRS 无效时，可考虑TIPS 作为替代治疗；由于临床证据不足，不推荐TIPS 作为治疗1 型或2 型HRS 的常规选择。（B2）
08
布-加综合征
(Budd-Chiari syndrome，BCS)
推荐意见15：对于BCS 合并门静脉高压的患者，因肝静脉病变范围广泛或继发肝静脉广泛血栓形成而肝静脉无法再通时，TIPS 是有效的治疗方法。（A1）
推荐意见16：经多次介入治疗后仍反复再狭窄或治疗无效的BCS 合并门静脉高压等并发症者，TIPS 可以有效降低门静脉压力，并改善门体静脉压力梯度和临床症状。（A1）
推荐意见17：肝静脉完全闭塞或导管难于选择性插入者，可行经肝后段下腔静脉行直接肝内门体静脉分流术（direct intrahepatic portocaval shunt， DIPS）。（B1）
推荐意见18：BCS 患者如果表现为急性肝功能衰竭，可行急症TIPS，并同时评估肝移植的必要性和可行性。（C1）
09
特殊类型门静脉高压
推荐意见19：对于吡咯里西啶生物碱相关的肝窦阻塞综合征（pyrrolizidine alkaloid-Hepatic sinusoidal obstruction syndrome， PA-HSOS）患者，当抗凝药物治疗无效时，可推荐TIPS 治疗。（B1）
推荐意见20：对于门静脉肝窦血管病（porto-sinusoidal vascular disease，PSVD）患者，建议多学科讨论，参照肝硬化门静脉高压推荐意见集体决策，标准治疗无效的门静脉高压并发症可推荐TIPS 治疗。（B1）
10
门静脉血栓
（portal vein thrombosis， PVT）
推荐意见21：TIPS 治疗成功后，由于门静脉血流动力学的改善，其中部分新近血栓可自发溶解，并可与机械取栓或药物溶栓联合使用，从而尽可能维持门静脉通畅。（A1）
推荐意见22：TIPS 一般用于抗凝治疗6 个月无反应的PVT 患者，如果存在门静脉高压的严重并发症（如难治性腹水、静脉曲张出血）、移植候选者的陈旧性血栓或抗凝禁忌证，则可考虑TIPS 作为一线治疗（图4）。（B1）
推荐意见23：在门静脉完全闭塞性血栓形成（包括门静脉海绵样变）的患者中，可通过经皮经肝穿刺或经脾穿刺插管辅助途径，提高TIPS 操作成功率（图4）。（B2）
图4.TIPS治疗门脉血栓时机选择
02
TIPS 禁忌证
推荐意见24：重视TIPS 术后血流动力学变化对患者心肺功能的影响，择期TIPS 建议术前完善心脏多普勒超声检查及HE 评估，严重右心衰竭、充血性心力衰竭（射血分数<40%）、重度瓣膜性心功能不全、重度肺动脉高压（平均肺动脉压>45 mmHg）、III 期以上HE 应列为TIPS 绝对禁忌。（B1）
推荐意见25：重视肝肾功能、凝血状态等因素对TIPS治疗预后的影响，Child-Pugh 评分>14 分、MELD 评分>30 分、器质性肾病且肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）<90 ml·min-1·（1.73m2）-1 的患者术后生存率低，应列为TIPS 的相对禁忌证。（B1）
03
TIPS 操作流程
推荐意见26：若病情允许，所有拟行TIPS 治疗的患者术前均应行腹部影像学检查，最好选择腹部强化计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）门静脉血管重建（图5A），了解门静脉与肝静脉的解剖关系，评估门静脉系统是否通畅、是否合并良恶性肿瘤，观察门体侧支循环等情况，以指导方案选择。（C1）
推荐意见27：TIPS 分流道部位应根据患者血管解剖等因素综合考虑，推荐建立在肝右静脉与距门静脉分叉部2 cm 内的右支、左支、或分叉部（图5B）；肝中静脉与门静脉左支或分叉建立分流道也可选择；但应尽量避免在门静脉主干穿刺。（B1）
推荐意见28：对于肝静脉变异、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者，可行经肝后段DIPS。（B1）
推荐意见29：所有TIPS 均应使用PTFE 覆膜支架，优先推荐TIPS 专用覆膜支架；推荐采用直径为8 mm 的覆膜支架实施TIPS 分流。（A1）
推荐意见30：旨在控制和预防出血的TIPS，均推荐联合栓塞食管胃曲张静脉，栓塞材料以钢圈和组织粘合剂为主（图5C）。（A1）
推荐意见31：放置支架时不宜入门静脉过深，以远端覆膜部伸入门静脉穿刺点5 mm 左右为宜；支架近心端应超越肝静脉入口延至下腔静脉1 cm 左右（图5D），避免支架近心端发生肝静脉“盖帽”或顶至下腔静脉对侧壁，影响支架远期通畅或术后肝移植。
推荐意见32：评估TIPS 技术成功的血流动力学指标：术后DSA 造影支架通畅，曲张静脉血流消失；以控制出血为目的的TIPS，要求术后PPG<12 mmHg 或比术前PPG水平下降超过50%；对于肝硬化腹水等其他适应证，最佳PPG 阈值有待进一步明确，但应平衡疗效与HE 风险。（A1）
图5.TIPS 操作流程
（TIPS 操作流程 A：术前腹部增强CT 和门静脉血管成像，了解门静脉属支全貌；
B：门静脉穿刺点或距分叉部1 cm 内的门静脉左支，造影显示门静脉属支；
C：导管超选胃冠状静脉，充分栓塞曲张静脉，可采用钢圈和组织胶或两者联合栓塞；
D：TIPS 专用支架的覆膜部伸入门静脉内约0.5 cm、伸入下腔静脉约1 cm 左右，造影显示支架通畅、曲张静脉血流消失）
04
TIPS 围手术期并发症及其管理
推荐意见33：TIPS 术中并发症主要有腹腔出血、肝动脉和/或胆管损伤等，完善的术前肝脏血管解剖的影像学评估及采用辅助引导穿刺技术将有助于减少该类并发症的发生。（B1）
推荐意见34：TIPS 操作中出现腹腔出血时，应及时DSA 血管造影检查，寻找出血部位，对动脉损伤出血应首选介入栓塞止血，无法介入止血者应及早进行外科手术治疗。（B1）
推荐意见35：TIPS 支架分流显著加重体循环负荷，可导致急性右心衰和肺功能衰竭，术前应重视心肺功能评估，术后重视心肺功能监护。（B1）
推荐意见36：术前重视肝肾功能评估，需警惕术后短期出现肝功能衰竭和急性肾损伤，密切监测术后肝功能、尿量、血肌酐和肾小球滤过率。（C1）
推荐意见37：常规TIPS 治疗不推荐预防性应用抗生素；对于操作时间长、操作复杂（如门静脉血栓、联合经脾或肝脏穿刺途径、多枚支架、术中发生出血等）的患者术后应预防性应用抗生素；如果患者有术后发热等感染症状，应立即给予抗生素治疗。（C1）
05
TIPS 术后并发症及其管理
推荐意见38：尽管TIPS 已进入专用覆膜支架时代，但HE 仍是TIPS 的重要并发症，其中III～IV 级HE 发生率3%～8%，是限制TIPS 临床推广的主要因素。（A1）
推荐意见39：TIPS 术后发生显性HE 的危险因素包括高龄（>65 岁）、合并糖尿病、既往HE 病史、晚期肝功能不全（Child-Pugh 评分≥10 分或MELD 评分>18 分）、低钠血症、肾功能不全和肌少症，术前应充分评估。（A2）
推荐意见40：TIPS 术后，尤其是既往有HE 病史的患者，推荐乳果糖或/和利福昔明预防术后HE，并接受营养状况评估与指导，适量的能量及蛋白质摄入配合支链氨基酸的补充有助于预防术后HE 的发生。（A2）
推荐意见41：TIPS 术后新发HE 或既往HE 复发应控制蛋白摄入，同时给予乳果糖和/或利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸等药物治疗。对术后反复发作的III～IV 级HE 经药物治疗无效时，应考虑支架限流、栓塞或闭塞术。（B2）
推荐意见42：覆膜支架TIPS 术后早期支架堵塞的发生率不足5%，早期支架堵塞通常与血液高凝状态、支架位置不当或血栓脱落堵塞支架有关；术前存在高凝状态（ 如BCS，脾切除病史，门静脉血栓等）的患者，推荐早期预防性抗凝治疗。（B1）
推荐意见43：TPS 术后1 个月内复查彩色多普勒超声评价支架通畅情况。以后每间隔6 个月行超声评估，若超声提示支架失功能、或无诱因再发出血/腹水，则行增强CT评估有无支架堵塞及门静脉高压症候群等，必要时经TIPS分流道行直接门静脉造影及压力测定，明确支架失功能后需行支架修复再通。（B1）
推荐意见44：肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）是TIPS 术后的少见并发症，多呈持续性进展，应重视早期发现和早期干预，当药物治疗和支架封堵效果不佳时，及早进行肝移植是控制HM 进展的有效方法。（C1）
推荐意见45：术后依然应该重视病因治疗，积极进行抗病毒等病因治疗可缓解肝纤维化、肝硬化进展并延长患者生存期。（B1）
06
门静脉高压多学科团队诊断与治疗模式的建立和推广
推荐意见46：建议有条件的医院开展门静脉高压多学科诊疗团队，优化TIPS 最佳适宜人群和干预时机。
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