真寒假热的产生机理是阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于上或格越于外，亦称“戴阳证”、“阴盛格阳证”。其临床表现既有四肢厥冷，下利清谷、小便清长，舌淡苔白等一派真寒之象，又有面赤、身热、口渴，脉大的热象，但面虽赤，仅颧红如妆，时隐时现，口虽渴（真寒象，津液未伤）但不欲饮或不多饮或喜热饮，与热证之渴喜冷饮不同，脉虽浮大但按之必无力，与热证之脉洪大有力不同，由此可以判定其面赤、身热、口渴、脉大均为假热。
因此，在生活中，我们不要被表象所迷惑，中医辨证的准确与否，对疾病的治疗是十分的关键。而辨证寒热则是首当其冲，尤其是一些慢性杂病，往往容易出现真寒假热或假热真寒从而影响到一些中医师的辨证。本文将几位老师对真寒假热医案整理出来，以供广大中医朋友学习。
医案1.来自丁树栋 山东省诸城市精神卫生中心 管恩兰 山东省诸城市和平药店总店
患者，男，48岁，2008年5月26日初诊。自述平素常有畏寒肢冷、便溏等症状。从4月12日始，每日16时至22时出现发热，体温最高时达到39.5℃,一般都在38℃至39℃之间，曾在当地某医院治疗月余，诊断为“不明原因发热”,先后用青霉素、丁胺卡那霉素、林可霉素、阿奇霉素、灭滴灵、异烟肼等多种药物治疗，未见明显效果，故自动要求出院。
出院后改投当地某中医治疗，予服黄连、黄芩、金银花、连翘等清热解毒药治疗，体温不降反升，最高时达40.2℃,畏寒症状更甚，出现恶心呕吐，腹痛腹泻，遂停剩余中药来诊。
诊见：身体消瘦，精神不振，形寒肢冷，面色萎黄，伴全身乏力，头晕心悸，自汗不止，食欲不振，便溏。自述腰背部冷甚，似有冷水浇灌。舌质淡胖，舌边有齿痕，舌苔白腻而润滑，脉沉细。辨证为脾肾阳虚，气血两亏。治宜温肾暖脾，益气养血。
自拟方：炮附子10克，桂枝10克，干姜10克，炙甘草10克，当归15克，苍术15克，白术15克，白芍10克，半夏10克，补骨脂10克，鸡内金10克，大枣15克，木香10克，黄芪20克，党参15克，酸枣仁20克，茯苓15克，菟丝子15克。每日1剂，水煎，早晚分服。连服7剂，体温渐至正常，精神明显好转，食欲改善，腹泻亦止。后改服附子理中丸、归脾丸调理2周，诸症全消。
按：本病属中医学中真寒假热范畴，是内有真寒而外现假热证候。其发生的机理，是由于阴寒内盛，格阳于外，阴阳格拒而成，又称“阴盛格阳”。其体温升高为标，而畏寒肢冷、便溏等寒性症状为本，故用黄连、黄芩、金银花、连翘等寒凉药物治疗无效，反使病情加重。究其病因，本病乃由脾肾阳虚，气血两亏所致，故用温肾暖脾，益气养血之法指导遣药组方，亦系循中医学中“治病求本”、“热因热用”、“甘温除热”、“虚则补之”等治疗法则，而不是一味地用寒凉攻伐之品。“有是证用是药”，药证相符，故能收到满意的治疗效果。
医案2.关于真寒假热证产生的机理，火神派鼻祖郑钦安在其传世著作《医理真传·卷二》中有云：“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑、经络虚处便发。”
阳虚阴盛，是其“真寒”，阴盛逼阳，元阳外发，遂现“假热”。郭师在深思此理的基础上，结合临床实践观察，总结出真寒假热证的病机存在格阳上浮、格阳外越、格阳下陷和阴阳离绝四种发展趋势。辨治上同中有异，上浮、外越、下陷者主温肾纳气，收敛虚火，而离绝者则予破阴回阳救逆。兹结合临床验案3则，以彰其验。
1、痤疮阳虚阴盛，格阳上浮
陈某，女，40 岁。 2013 年 3 月 4 日初诊。
主诉：颜面痤疮 3 月。病史：患者 3 个月前无明显诱因出现颜面痤疮，进食辛辣煎炸后加重，自以为“上火”，服牛黄解毒片，痤疮此消彼起。平素性急，易上火，稍进热气食物则咽痛、牙龈肿痛，年轻时经常熬夜工作，月经尚调。症见：颜面痤疮，以两颧多见，色暗红，面赤有烫热感，午后明显，咽干，咽中痰黏，刷牙时牙龈出血，口干喜热饮，双膝以下发凉，夜寐多梦，纳食二便可，舌边尖红、苔白腻，脉寸关洪大左尺浮。诊断：痤疮。辨证属阳虚阴盛，格阳上浮。
处方:制附片 60g（先煮 2h），干姜 30g，炮姜 30g，砂仁15g，生黄柏 15g，肉桂 15g，知母 20g，淫羊藿 20g，木蝴蝶 20g，朱茯神 15g，紫菀 15g，炙甘草 5g。
用法：7剂。水煎服，日 1 剂，分 2 次温服，下午 3 时和临睡前半小时服用。
3 月 11 日二诊：痤疮明显减少，面赤烫热、咽干龈衄亦减，双膝以下仍凉，得温敷后舒，咽中痰黏，夜寐多梦，近来时发心慌胸闷，舌淡红、苔白腻，脉寸关稍大左尺浮。守上方加石菖蒲 20g。14 剂。
3 月 25 日三诊：颜面痤疮已消，胸闷心慌无，上火症状少作，夜寐安。守初诊方去炮姜，改干姜 50g，继进 14 剂，以巩固治疗。
按 语:此患者颜面痤疮、面赤烫热、龈衄、稍进热气食物则咽痛牙龈肿痛、舌边尖红、寸关脉洪大，颇似一派胃中实热征象，但细察其口干却喜热饮，左尺脉浮，且双膝以下发凉，故辨为真寒假热之证，属上热下寒。
患者年轻时候经常熬夜，暗伤肾阳，复加性急，易动龙雷之火，阳伤后阴寒内起，龙雷之火即易被逼上浮。下有真寒，故口干但喜热饮，双膝以下发凉；龙雷之火上浮，发于颜面，则生痤疮、面赤烫热；迫血妄行，则龈衄；灼于咽，炼液为痰，则咽干咽中痰黏；扰动心神，则夜寐多梦，心慌胸闷；辛辣热气食物易助龙雷之火为患，故食之则咽痛牙龈肿痛；舌边尖红，寸关脉洪大左尺浮，均为龙雷之火不潜而上浮为逆之象。
郭师治以温肾潜阳，纳气归肾，导龙入海，予四逆汤合封髓丹加减，取潜阳封髓丹之意。方中用四逆汤温补肾中之真阳，封髓丹纳气归肾，导龙入海，更加肉桂引火归元，淫羊藿引阳入阴，辅以炮姜止血、知母润燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。诸药合用，标本兼顾，诸症渐平。本案判定要点在于口干但喜热饮，若果系胃中实热，必喜冷饮，且服牛黄解毒片必有良效。郭师认为，饮水的冷热喜好是最能表达疾病寒热真实属性的可靠依据，其意义高于其他一切寒热症状，真热者必不会喜热饮，假热者必不会喜冷饮。
2、不寐阳虚阴盛，格阳外越
赵某，男，62 岁。 2013 年 5 月 14 日初诊。
主诉：难寐 5 月。病史：患者于 5 月前因家事烦劳，出现入睡困难，寐后稍惊即醒，逐渐加重。症见：入睡困难，心烦急躁，需辗转反侧 2 个多小时后方能入睡，睡后易于惊醒，后上背以及两侧腹股沟处皮肤瘙痒，搔之起红色斑疹，夜间加剧，畏寒怕冷，手足凉，口干但不欲饮，纳可，大便尚调，但进食凉冷食物则易腹泻，夜尿频，3~5 行，舌尖红体胖大、苔薄白腻，脉寸关浮大左尺虚浮。诊断：不寐。辨证属阳虚阴盛，格阳外越。
处方：制附片 60g（先煎 2h），干姜 30g，砂仁 15g，生黄柏 15g，肉桂 15g，淫羊藿 20g，炒枣仁 15g，柏子仁20g，朱茯神 15g，蛇床子 15g，炙甘草 5g。
用 法：14 剂。 水煎服，日 1 剂，分 2 次温服，下午 3 时和临睡前半小时服。
5 月 28 日复诊：服药后夜寐明显改善，入睡已不难，心烦急躁及皮肤瘙痒明显缓解，手足转温。守上方改制附片 75g（先煮 2h）、干姜 50g。继进 14 剂，以资巩固。
按 语:此案难寐、心烦急躁、皮肤瘙痒起红色斑疹、舌尖红、寸关脉浮大等一派似属心火亢盛表现，然其兼见畏寒怕冷、手足凉、口干不欲饮、进食凉冷食物则易腹泻、夜尿频急、舌胖大苔白腻等里虚寒症候，故辨为真寒假热之证，属外热里寒。
患者已近八八之年，肾阳日亏，阴寒渐生，复加烦劳伤阳，使虚阳更易被阴寒逼迫而外越，出现阳难入阴，故入睡困难，睡后易醒；虚火扰神，故心烦急躁；虚火外越，与风湿相杂，蕴于肌肤，不得宣泄，故皮肤瘙痒起红色斑疹；舌尖红、寸关脉浮大均为虚火外越表现。郭师治以潜阳封髓丹加减温肾潜阳，收敛虚火，佐以酸枣仁、柏子仁、朱茯神养心安神利眠，蛇床子温阳燥湿、祛风止痒。
药后命火复，阴寒消，浮阳潜，阳得入阴，故夜寐转安。本案辨证眼目除了里虚寒症候外，关键在于左尺脉虚浮，正常情况下左尺脉当沉，乃肾阳潜藏之象，虚浮则为肾阳失于潜藏矣！
3、劳淋阳虚阴盛，格阳下陷
马某，女，52 岁。 2013 年 9 月 12 日初诊。
主诉：尿频尿急尿灼热反复发作 6 年。病史：患者 6 年前开始出现尿频尿急尿灼热不适，西医诊断为尿路感染，予抗菌消炎及中药清热利湿通淋治疗后症状缓解，后多次复发，发则自服消炎药和八正颗粒，虽可缓解，但未能根治。平素畏寒怕冷，冬天手足冰凉，饮水极少，饮一则溲二，稍进食生冷则腹痛泄泻。症见：尿频尿急，色黄浊，尿道口灼热不适，小腹坠痛，口干口苦，本不欲饮水，但因病情需要而刻意多饮，饮水喜温，咽干痒，腰酸乏力，精神倦怠，夜寐差，多梦易醒，纳食大便尚可，舌淡暗、苔薄白腻水润，脉沉细尺弱。
诊断：劳淋。辨证属阳虚阴盛，格阳下陷。
处方：制附片 60g（先煎 2h），生姜 50g，生黄柏 15g，砂仁 15g，知母 15g，肉桂 15g，淫羊藿 20g，木蝴蝶 20g，朱茯神 15g，紫菀 15g，炙甘草 5g。
用 法：7剂。 水煎服，日 1剂，分 2 次温服，下午 3 时和临睡前半小时服。
9 月 19 日复诊：药后小便灼热感消失，尿频尿急有减但仍显，夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀，加杜仲 20g、益智仁 20g，改制附片 75g（先煮 2h）、生姜60g。 14 剂。
10 月 10 日三诊： 药后尿频尿急有减，4 天前因劳累后症又复发，尿频尿急，尿道口烧灼疼痛难忍，自行服用消炎药，疼痛不减，舌暗淡、苔白腻润，脉沉细。守初诊方去木蝴蝶、紫菀，加萆薢 15g、瞿麦 15g，改制附片 75g（先煎 2h）、生姜 60g、生黄柏 20g。7剂。
服药后小便烧灼感消失，小便次数减少。此后即按上述治疗思路，小便灼热发时则加入萆薢、瞿麦等利湿泄浊之品，未发时则加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等温肾固涩之品，治疗近 3 个月，症状完全消失。半年后患者因胃痛来诊，谓尿感症状未再复发。
按 语患者主症为尿频尿急尿灼热，伴口干口苦、小腹坠痛、尿黄浊，于常规认识而言，当从膀胱湿热论治，然其舌淡暗、苔薄白腻水润、脉沉细尺弱，平素畏寒怕冷，手足不温，口不欲饮水，饮一则溲二，稍进食生冷则腹痛泄泻，实乃脾肾阳虚之体质，故亦为真寒假热之证，属下热中寒。
患者久病阳气虚损，服用消炎药和八正颗粒寒凉太过，克伐脾肾阳气，形成阳虚阴盛、格阳下陷之势，致膀胱气化不行，因而出现尿频尿急尿灼热、小腹坠痛、尿黄浊等症状表现，膀胱气化不利，津不上承，故口干口苦但不欲饮、咽喉干痒。
“阳气者，精则养神”，虚则养神不精，故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多梦易醒。郭师治以潜阳封髓丹加减，温肾纳气，收敛下陷之虚火；用生姜而不用干姜者，乃因患者湿浊较重，用生姜之灵动，能加强散寒祛湿之力；另加知母，除引肾水上承而润燥之外，还与肉桂、黄柏相合为滋肾通关丸，能滋肾化气，助膀胱气化之功。
发作时兼顾治标，故入萆薢、瞿麦利湿泄浊以祛其邪缓解期加强治本，予杜仲、益智仁、桑螵蛸温补肾阳稳固正气。如是则虚火敛，肾阳复，寒湿去，膀胱气化如常，6 年之顽疾竟此而愈。本案的辨证要点关键在于抓住患者素体脾肾阳虚的体质特点。
郭师认为，对于慢性疑难杂病的治疗，务必要弄清患者的体质，结合体质辨证用药，方有痊愈之机。阳虚体质者，出现热证多属真寒假热，用寒凉清热药治疗不能彻愈，日久反而加重热证的频繁发作。
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